Uloga fizičke aktivnosti u cilju sekundarne prevencije deformiteta kičme

Mr sc. Bojan Kraljević

Spec. primijenjene fizioterapije

 

Deformiteti kičmenog stuba su najčešće zastupljene osteomuskularne deformacije ljudskog tijela. Praćeni su brojnim patoanatomskim i patofiziološkim promjenama koje uzrokuju probleme vezane za: promjene u posturi, gubatak koordinacije mišića donjih ekstremiteta što može usloviti poteškoće pri hodu, probleme sa disanjem i radom srca, pojavu bola uslijed degenerativnih promjena na kičmenom stubu, neurološke ispade, zamor pri dužem stajanju ili hodanju. Radi se, najčešće, o deformitetima razvojne dobi, nerijetko nedovoljno poznate etiologije i prognoze.

Skolioza se definiše kao bočno krivljenje kičmenog stuba u frontalnoj ravni, ali u suštini se poremećaj dešava u tri dimenzije (3D): uz lateralno krivljenje u frontalnoj ravni, dolazi do rotacije (okretanje oko uzdužne ose u transverzalnoj ravni) i torzije (uvrtanja dijela tijela pršljena prema drugom i promjena profila u sagitalnoj ravni). Radi se o lateralnom krivljenju kičme sa torzijom kičmenog stuba i grudnog koša, uz promjenu sagitalnog profila, kada lateralna devijacija kičmenog stuba u odnosu na normalnu vertikalnu liniju kičme iznosi 10º i više, mjereno po Cobb-u na radiografiji u postero-anteriornoj (PA) poziciji.

Prevalenca skolioza nepoznatog uzroka, sa krivinom većom od 10º po Cobb- u je 2- 3%. Krivine veće od 20º imaju nešto manju prevalencu, dok su krivine veće od 40º dijagnostikovane kod manje od 0.1% populacije. Skolioze sa poznatom etiologijom su rjeđe u odnosu na adolescentne idiopatske skolioze.

Početna simptomatologija skolioza mogu da se jave u dobi od 1 – 7 godina, kada su najčešće funkcionalne, statičke, a zakrivljenost je reverzibilna.3 Deformacije koje su prisutne nakon koštanog sazrijevanja su definitivne, a njihovao napredovanje je proporcijonalna stepenu krivine.  Zlatni standard za dijagnostikovanje i praćenje skolioza je Rtg snimak koji se i danas smatra najrelevantnijim načinom praćenja strukturalnosti skoliotičnih promjena. Na osnovu Rtg snimka možemo da posmatramo stepen krivine, rotaciju skoliozom zahvaćenih pršljenova, stepen koštane zrelosti pacijenta, prisustvo klinastih promjena zahvaćenih pršljenova, položaj rebara i sl.. Lateralna projekcija ovog snimka nam daje mogućnost tumačenja stanja prirodnih krivina kičmenog stuba posmtranih u odnosu na sagitalnu ravan, koje su izmijenjene kod strukturalnih skolioza. Strukturalne skolioze često su udružene sa izmjenom vrijesnosti torakalne kifoze, koja prelazi od hipokifoze, nadalje u flatback, pa u određenim slučajevima i u patološku hiperkifozu, što se testom pretklona identifikuje kao gubitak određenog dijela fiziološkog luka fleksije. Pri analizi, generalno se prihvata razlika u procjeni stepena iskrivljenja od ±5º između dva različita mjerioca. Na osnovu Risser-ovog znaka određujemo stanje koštane zrelosti, što nam je veoma bitno pri donošenju odluke o vrsti tretmana, ali i o prognoziranju stanja. Tretiranje skolioza može biti konzervativno i operativno. Konzervativno liječenje podrazumijeva primjenu ortopedskog načina liječenja i terapijskih vježbi zasnovane po određenom programu. Hirurško liječenje je indikovano kod izraženijih deformiteta kičmenog stuba, čija vrijednost kao takva dovodi, pored kozmetoloških problema, u pitanje i normalno funkcionisanje organa u grudnoj duplji.

Kifoza predstavlja zakrivljenost kičmenog stuba u sagitalnoj ravni okrenuta prema nazad, koja je nosrmalno prisutna u torakalnom i sakralnom dijelu kičmenog stuba. Svako povećanje fizioloških vrijednosti pomenute krivine predstavlja patološki entitet, poznat pod nazivom hiperkifoza. Vrlo često se pomenuti deformitet javlja u kombinaciji sa deformitetom u sagilanoj ravni sa poremećajima vrijednosti fiziološke lordoze u nekoj od sjusjednih regija ili sa skoliozom. U zavisnosti od predjela gdje se javlja deformacija, možemo govoriti o visokim i niskim torakalnim hiperkifozama, koje su lokalozovane u gornjem, odnosno donjem, torakalnom dijelu kičme. Posmtrano u odnosu na oblik, razlikujemo angularnu i lučnu hiperkifozu. Angularna hiperkifoza obuhvata svega nekoliko pršljenova, dok lučna obuhvata veći broj pršljenova sa tupougaonim, lučnim oblikom. Deformitet kičme koji se odnosi na izmjenu fizioloških vrijednosti torakalne kifoze se obično javlja u periodu prve godine života, periodu prvog uspravljanja tijela, periodu polaska u školu ili periodu puberteta.

U zavisnosti od uzorka hiperkifoza može da se javi kod Scheuermann-ove bolesti uklinjavanjem određenih pršljenskih tijela, zatim kod posturalnih okruglih leđa, ali i kao urođena deformacija. Mogu biti etiloški vezane za Anklozirajući spondilitis, određene metaboličke poremećaje, uzrokovane stanjem niskog rasta, ili kao posljedica trauma, zapaljenja, uzrokovane različitim endokrinim poremećajima, oboljenima vezivnog tkiva, uzrokovane neurofibromatozom, neoplazijama, jatrogenih uzorka koji vode ka insuficijenciji prednjeg ili zadnjeg stuba kičme. U zavisnosti od perioda javljanja, možemo ih podijeliti na one koje se javljaju kod djece (urođene, stečene, Morbus Scheuermann)  ili odraslih kao posljedica degenerativnih oboljenja kičmenog stuba i sl. Kongenitalne hiperkifoze nastaju kao posljedica neadekvatnog formiranja prednjeg i zadnjeg dijela kičmenog stuba. U razmatranje se mogu uzeti i slabosti u epifiznim pločama pršljenskih tijela. U sklopu dijagnostikovanja deformiteta kičme koji se karakteriše poremećajem vrijednosti fiziološke kifoze treba istaći anamnezu, klinički pregled (inspeckcija, palpacija, mjerenje mobilnosti kičmenog stuba, test preklona i neurološka ispitivanja, pregled hoda, mjerenje tjelesne težine i visine, mjerenje obima pokreta ekstremiteta, mjerenje muskularne elastičnosti) i radiološki nalaz. Pored pomenutih dijeganostičkih postupaka,  često se primjenjuje i dopunska diagnostika u vidu laboratorijskih pretraga, spirometrije, nuklearne magnetne rezonanse (NMR), kompjuterizovane tomografije (CT), osteodenzitometrije (DXA) i sl.. Kod pacijenta kod kojih se sumnja na zapaljenje, potrebno je uraditi SE i utvrditi nivo CRP- a, kako bi se izvršila identifikacija potencijalne infekcije. Odluka o načinu tretiranja torakalnih hiperkifoza vezana je sa uzrokom i simptomatologijom. Mogućnosti liječenja se odnose na primjenu operativnih i konzervativnih metoda.

Hiperlordoza je termin za deformitet kičmenog stuba, u sagitalnoj ravni, koji se odnosi na povećanje fizioloških krivina kičemnog stuba sa ispupčenjem prema naprijed. Cervikalna lordoza se smatra normalnom, ako se njena vrijednost kreće u rasponu od 20- 40º po Cobb-u ili udaljenost od linije viska tri do tri do četiri centimetara. Lumbalna lordoza se smatra fiziološkom ukoliko se njena vrijednost kreće u rasponu od 40- 60º po Cobb – ili ukoliko je udaljenost pozicije apeksa krivine od linije viska od četiri do pet centimetara. Etiologija hiperlordoza je najčepšće idiopatska, ili vezana za prisustvo torakalne hiperkifoze, zatim povezani sa slabošću abdominalne muskulature koja vodi karlicu u prednju inklinaciju, sa gojaznošću, kongenitalnim deformacijom kičme, rahitisom, promjenama u kukovima, neuromuskularnim poremećajima, traumama, zapaljenjima, određenim profesijama i sl. Dijagnostikovanje lumbalnih hiperlordoza se vrši na osnovu kliničkog pregleda i Rtg-a. Primjerenom rentgenofrafijom, u dva pravca, u stojećem i sjedećem počenom položaju, sa odekvatnom zaštitom, može se potvrditi dijagnoza, odrediti stepen deformacije po Cobb- u, i utvrditi eventualne druge promjene. U diferencijalnoj dijagnostici, nerijetko se primjenjuju i druge dijagnostičke metode poput kompjuterizove tomografije, magnetne rezonanse, analize krvi i sl.  Liječenje može biti konzervativno i operativno. Cilj tretiranja, bez obzira na metod, jeste da se zaustavi napredovanje krivine i spriječi da dođe do značajnih posljedica deformiteta.

U svakom slučaju, liječenje lumbalnih hiperlordoza treba da bude individualno u zavisnosti od pomenutih etioloških faktora, ali i od strukturalnosti promjene. Hirurški način liječenja indikovan je u stiuacijama kada je u pitanju deformitet sa ozbiljnijim vrijednostima.

Sportke aktivnosti i deformacije kičme

Pravilno odabrane i adekvatno primjenjivane sportske igre mogu u značajnoj mjeri uticati preventivno i kurativno, mogu uticati u otklanjanju lakših deformitetai uticati na vraćanje i oporavak narušenih funkcija, uključujući pozitivni psihološko i socijalno djelovanje.6 Međutim, ukoliko se upražnjava prekomjerno, sa duževremenim, unilateralnim opterećenjima, sport može pokazati i negativni uticaj na stanje muskuloskeletnog sistema. Shodno navedenom, možemo da uoćimo i negativna mišljenja kada su u pitanju djeca sa deformitetom kičme i njihovo baljenje određenim sportskim aktivnostima. Ono što bi se moglo uzeti kao parametar, jeste izbjegavanje primjene sportova sa unilateralnim, angažovanjem, naročito kod djece sa izraženijim stepenima deformiteta kičmenog stuba. Primjena simetričnih sportova, poput plivanja, prihvaćeno je kod navedene populacije.

U istraživaju sprovedenom na 40 ispitanika, 20 košarkaša i 20 fizički neaktivnih ispitanika, kretirijumi za uključivanje su bili ispitanici muškog pola i bavljenje košarkom duže od godinu dana, kao i ispitanici muškog pola iste starosne dobi koji su fizički neaktivni. Istraživanje nije obuhvatilo ispitanike ženskog pola, djecu koja su se bavila košarkom kraće od godinu dana, djecu koja su se bavila nekim drugim vidom sporta, profesionalno ili rekreativno, i ispitanike mlađe ili starije od 17 godina. Rezultati istraivanja su pokazali razliku u tjelesnoj težini (košarkaši u prosjeku teži sedam kilograma, i viši u prosjeku sedam centimetara) i visini. Unutar grupe ispitanika koji su se bavili košarkom duže od jedne godine pronađen je jedan ispitanik sa deformitetom kičmenog stuba, dok se u grupi fizički neaktivnih ispitanika registrovalo čak 12 ispitanika sa nekim od deformiteta kičmenog stuba. Zaključak studije jeste da bavljenje košarkom utiče pozitivno na pravilan rast i razvoj adolescenata.

Smjernice SOSORT-a koje se odnose na korelaciju djece sa skoliozom i bavljenjem sportom, ističu da se sportovi ne preporučuju za liječenje idiopatskih skolioza, već da se opšte sportske aktivnosti primjenjuju za postizanje psihološke, neuromuskularne, kao i sticanje benefita vezanih za opšte zdravlje. Preporuke su i da se u svim fazama tretiranja nastavi sa primjenom nastave fizičkog vaspitanja u školi, sa rezervom u smislu restrikcije određenih tipova aktivnosti kada je to neophodno. Preporučeno je, takođe, da se ne prestaje sa primjenom sportskih aktivnosti ni za vrijeme nošenja ortopedskih midera, zbog fizičkih i psiholoških efekata pomenutih aktivnosti, uz savjet vezan za opreznu primjenu kontaktnih i dinamičkih sportova. Takođe, aktivnosti sa visokim stepenom mobilizacije kičme trebaju izbjegavati pacijenti sa deformitetima kičme koji pokazuju znake visokog stepena napredovanja.

Nameće se stav se da profesor fizičkog vaspitanja ima veliku ulogu u okviru preveniranja lošeg posturalnog držanja, a time i stvaranja preduslova za razvoj nekog od strukturalnih deformiteta kičmenog stuba. Sve pomenuto vodi ka procesu zdravog razvoja i izbjegavanju odstupanja u normalnom rastu pojedinih elemenata lokomotornog aparata. Vjeruje se da bavljenje sportom ima važan profilaktički značaj, da se time u značajnoj mjeri smanjuje broj djece koja se javljaju stručnjacima zbog primijećenog nekog od deformiteta kičmenog stuba. Bavljenje određenim oblicima sportskih aktivnosti u mnogome može pomoći u razbijanju monotonije koju nameće dugotrajna primjena neke od metoda korektivnih vježbi, pa se u tom smislu mogu pokazati kao pomoć u procesu tretiranju deformiteta kičme.