Dr Sanja Lekić

Spec. interne medicine – onkolog

Klinički centar Crne Gore

Melanom je maligni tumor pigmentnih ćelija kože tzv. melanocita i odlikuje ga agresivan rast i visok metastatski potencijal. Čini 1-2% svih malignih tumora kože, međutim, u posljednje vrijeme učestalost javljanja se udvostručila, te je melanom u porastu širom svijeta.

Srednja dob prilikom dijagnoze melanoma otprilike je 10 godina manja nego kod drugih čestih solidnih tumora (na primjer, crijeva, pluća, prostate). Melanom je vodeći uzrok smrti povezan sa rakom kod žena u dobi od 25–35 godina. Uzimajući navedeno u obzir, jasno je zašto je ova bolest od velikog medicinskog i društveno ekonomskog značaja.

Zbog čega nastaje melanom?

U osnovi melanoma jesu genetske izmjene u pigmentnim ćelijama kože koje su naslijeđene ili nastaju pod uticajem agenasa iz spoljne sredine.

Pigmentne ćelije – melanociti, se ne nalaze samo u koži, već i u oku, moždanim ovojnicama, limfnim žlijezdama, u sluznici crijeva i gornjeg disajnog puta, pa se melanom može razviti (mada rijetko) i na ovim mjestima. Najučestaliji je melanom kože, čija je incidinca u porastu za oko 3% godišnje. Iako je značajno manje čest od nemelanomskih karcinoma kože, najviše zabrinjava zbog velike vjerovatnoće širenja. Melanom oka je rijedak i sporo raste, ali prognoza je izrazito loša ukoliko postoje metastaze. Melanom sluznica je često uznapredovao kod dijagnosticiranja, upravo zato što je rijedak; rijetko se na njega misli i nema poznate faktore rizika.

Osnovna uloga melanocita – pigmentnih ćelija jeste zaštita kože od štetnih uticaja UV zračenja (sadrže pigment melanin), ali treba istaći da nema svaka osoba istu količinu melanina u koži.

Glavni faktori rizika za nastanak melanoma su:
• UV zračenje – prirodno UV zračenje kojem smo izloženi prilikom sunčanja zbog oštećenja ozonskog omotača, ili vještačko – solarijumi, opekotine od sunca.
• Uloga melanina: povećani rizik obolijevanja kod osoba sa smanjenim nivoom – osobe svijetle puti, svijetle kose, svijetlih očiju.
• Povećan broj mladeža, atipični mladeži, imunosupresija/transplantirani pacijenti.
• Ranija dijagnoza melanoma.

Prevencija: možemo li bolje?

Kao glavni krivac koji dovodi do oštećenja genetskog materijala u melanocitima i uzrokuje razvoj melanoma prepoznato je UV zračenje.

Primarna prevencija melanoma podrazumjeva mjere za unaprijeđivanje zaštite stanovništva od UV zračenja, kako prirodnog tako i vještačkog – upotreba solarijuma. Osnovna načela strategije primarne prevencije trebalo bi da obuhvataju jedan set preporuka i mjera kao što su:

• obezbijediti hlad na otvorenim prostorima za rekreciju i predškolskim i školskim ustanovama, što povećava mogućnost zaštite od sunca u spoljašnjoj sredini;

• informisati javnost o štetnom uticaju UV zračenja putem sredstava javnog informisanja i kroz posebno osmišljene kampanje prilagođene određenim populacijama;

• posebno istaći štetnost namjerenog izlaganja suncu tokom sunčanja u periodu ljetnjih mjeseci (od 10 do 17 časova);

• nositi zaštitnu odjeću i šešir kao i naočare za sunce sa UV zaštitom;

• koristiti preparate za zaštitu od sunca sa visokim faktrom zaštite;

• smanjiti rizike vezane za upotrebu solarijuma – zakonske regulative koje zabranjuju upotrebu solarijuma za mlađe od 18 godina;

• samopregled kože kao i pregled kože partnera i članova porodice jednom mjesečno;

• osobama sa povećanim rizikom savjetuje se pregled dermatologa jedanput godišnje.

Uz sve ove mjere prevencije, prije svega one koje se odnose na izlaganje suncu kao prirodnom izvoru UV zraka, posebno je važno istaći činjenicu da je za naše mediteransko područje, za održavanje fiziološke vrijedosti vitamina D, koji se sintetiše u koži pod uticajem UV zračenja, dovoljno izlaganje suncu koje se obezbijeđuje kroz svakodnevne aktivnosti i redovnu fizičku aktivnost. Sa tog aspekta nema potrebe za dodatnim izlaganjima sunčevim zracima, ali se mogu svakako preporučiti obavezan boravak napolju i sportske aktivnosti na otvorenom u bezbijednom dijelu dana, što osim navedenog ima i opšte povoljne efekte na zdravlje. U rizičnoj populaciji, kojoj se savjetuje rigorozna zaštita od sunca, kao i kod onih koji imaju oboljenja koja su praćena smanjenom resorpcijom vitamnina D, obavezna je nadoknada suplementima vitamina D.

Sekundarna prevencija podrazumijeva mjere usmjerene ka ranom otkrivanju bolesti.

Alarmantni simptomi – kasnimo li sa javljanjem na pregled?

Melanom može da nastane na na terenu već prisutnog mladeža, ali i na prethodno zdravoj koži i to najčešće na djelovima tijela koji su izoloženi sunčevim zracima.

Svaka promjena već postojećeg mladeža je alarm za brigu (promjena u boji, veličini, promjena njegovih ivica, krvarenje mladeža), kao i pojava novog čvora koji se brzo uvećava.

Kada vršimo samopregled ili klinički pregled kože koristimo takozvano ABCDE pravilo, radi lakše i brže procjene, kao i EFG pravilo za rano otkrivanje nodularnog melanoma (bilo koje promjene na koži bez obzira na boju, ukoliko je nova i iznad nivoa kože):

A-Assymetry (Asimetrija): Melanom obično raste kao nepravilna, asimetrična kožna promjena.

B-Border (Granice): Benigne promjene su jasno ograničene od okolne kože, dok kod melanoma postoji nepravilna, nareckana, nejasna ili podrivena ivica.

C-Color (Boja): Melanom uglavnom sadrži više boja (od bijele, preko plave, crvene, do tamno smeđe i crne). Promjena boje već postojećeg mladeža zahtijeva javljanje ljekaru.

D-Diameter (Dimenzije): Melanomi su obično veći od 5 mm u prečniku, ali to nije nužno pravilo (mogu biti i manji). Svako naglo povećanje veličine, dimenzija već postojećeg mladeža treba shvatiti kao alarm.

E-Evolution (Promjene): Odnosi se na sve naglo nastale promjene na mladežu – promjena boje, veličine, krvarenje, uzdignuća, ulegnuća.

EFG pravilo za ranu detekciju nodularnog melanoma:

E-Elevacija: bilo koja promjena na koži bez obzira na boju (često bez pigmenta) koja je iznad novoa kože.

F-Firm to touch: promjena na koži ili mladežu koja je tvrda na palpaciju zaslužuje hirurško uklanjanje uz histopatološku verifikaciju.

G-Growning: mladež ili bila koja nova promjena na koži, bez obzira na boju, koja kontinuirano raste zaslužuje hirurško uklanjanje.

Ukoliko je prisutan neki od alarmantnih simptoma neophodan je pregled dermatologa koji će na osnovu jednostavnog dermatološkog pregleda i primjenom posebnog pregleda – dermatoskopije (mikroskopski pregled kože koji omogućava da se uoče promjene na koži koje se ne mogu vidjeti golim okom) zaključiti da li je promjena suspektna na melanom.

Dijagnoza melanoma: rana dijagnoza je ključ uspjeha!

Prvi korak ka konačnoj dijagnozi svake promjene na koži koja je kliniči i dermatoskopski sumnjiva jeste kompletna eksciziona biopsija (hirurško uklanjanje) i patohistološka verifikacija da se radi o ovoj bolesti. Nakon potvrde da se radi o melanomu slijedi nastavak hirurškog liječenja u smislu da se radi proširena ekscizija sa odgovarajućim marginama u cilju prevencije recidiva, kao i biopsija limfnog čvora “stražara” (sentinel lymph node byopsi – SLNB) – uklanjanje prvog limfnog čvora u koji će se melanoma najvjerovatnije proširiti; u obzir dolazi i disekcija regionalnog limfnog basena ukoliko prema važećim preporukama ima indikacija za nju.

U zavisnosti od faktora rizika i prognostičkih parametra (debljina melanoma po Breslow, prisutnost ulceracija, broj mitoza, nivo invazije po Klarku kao patohistološki prognostički faktori, klinički palpabilni regionalni limfatici…) pristupa se dodatnoj dijagnostičkoj obradi u pravcu procijene uznapredovalosti bolesti.

Dijagnostika: visoko rizični II i III stadijum:
– nivo LDH, protein S100
– RTG ili CT pluća
– UZ perifernih regija
– UZ ili CT abdomena
– CT ili MR mozga
– PET CT opciono.

Bolest najčešće metastazira u pluća, jetru, mozak, kosti, limfne žlijezde, ali i na druge djelove kože – tkz. satelitske pro- mjene.

Genetsko ispitivanje radi dokazivanja genetskih izmjena koje stoje u osnovi bolesti (BRAF testiranje) radi se kod pacijenata sa dokazanom uznapredovalom bolešću zato što ima važnost u liječenju, odnosno određuje modalitet terapije.

Liječenje melanoma: da li je vrijeme za još jedan korak naprijed?

Liječenje zavisi od stadijuma bolesti. Petogodišnje pre- življavanje je preko 90% ako se bolest otkrije u ranoj fazi, a oko 60% ukoliko se regionalno proširila. Ovaj procenat je znatno niži kod pacijenata kod kojih se bolest otkrila u IV – metastatskom stadijumu bolesti. Kod lokalne bolesti (nema prodora u druge strukture) se operativno liječenje – uklanjanje promjene u potpunosti sa adekvatno čistim rubovima (adekvatna širina rubova do u zdravo tkivo).

Kod metastatske bolesti strategija liječenja zavisi od genetskih ispitivanja samog tumora (prisutnost BRAF mutacije) i proširenosti bolesti, tzv tumorskog optrećenja. U posljednjih nekoliko godina, otkrićem ciljane (selektivni BRAF i MEK inhibitori, odnosno kombinacija ove dvije grupe ljekova) i imuno terepije, drastično se promijenila prognoza i petogodišnje preživljavanje pacijentata u metastaskoj fazi bolesti. Danas svjedočimo revoluciji u liječenju metastatskog melanoma! Pacijenti u metastatskoj bolesti mogu imati dobar i dugotrajan terpijski odgovor uz očuvanje kvaliteta života.

Korak naprijed sa novim ljekovima je napravljen i u pravcu tzv. zaštitnog, adjuvantnog, liječenja. Adjuvantno liječenje podrazumijeva primjenu imuno trepije ili kombinovane target terapije BRAF i MEK inhibitorom nakon hirurške resekcije melanoma sa velikim rizikom za povratak (relaps) bolesti, sa ciljem produženja preživljavanja bez bolesti i ukupnog preživljavanja.

Korak naprijed u liječenju melanoma se nazire i u mogućnosti da se imuno i ciljanom terpijom melanom tretira u neoadjuvantnom pristupu, odnosno kod lokalno uznapredovalog, ali operabilnog melanoma, sa ciljem unaprijeđenja ishoda operacije i kliničkog ishoda bolesti.