Očuvanje plodnosti kod pacijenata sa malignim oboljenjima

0
118

Prof. dr Artur Bjelica

PZU Bolnica Codra, Podgorica

U posljednjih nekoliko decenija stopa preživlјavanja nakon liječenja malignih bolesti je dramatično povećana. Primjena savremenih hirurških, radioterapijskih i hemioterapijskih protokola doprinijela je uspješnijem liječenju maligniteta, ali se kao posljedica evidentira značajno narušavanje plodnosti pacijenata tretiranih ovim protokolima.  Kod muškaraca se bilježi smanjenje, odnosno gubitak oplodne moći nakon hirurškog odstranjivanja testisa, hemioterapije i zračne terapije. U ženskoj populaciji plodnost se narušava odstranjivanjem jajnika ili materice, ali i dejstvom potentnih citostatika i zračne terapije, jer se time uništavaju i jajne ćelije. Ovakva situacija stavlјa u žižu interesovanja očuvanje plodnosti kod pacijenata sa malignitetima. Ovo područje savremene medicine naziva se onkofertilitet.

Omogućavanje roditelјstva osobama liječenim od malignih bolesti jeste jedan od najvećih izazova u savremenoj onkologiji i u svijetu postaje nerazdvojiv dio cjelokupnog pružanja usluga  kvalitetnog liječenja onkoloških pacijentkinja i pacijenata. Uprkos tome, i samo  informisanje oboljelih lica od strane ljekara o mogućnosti gubitka plodnosti tokom i poslije onkološkog liječenja je minimalno zastuplјeno u rutinskoj praksi. Potpuno je razumlјivo fokusiranje onkologa na primarni cilј: postizanje izlječenja sa što manje komplikacija:  hirurškog, raditerapijskog, hemioterapijskog i bioloških modaliteta liječenja i redovno i adekvatno praćenje nakon završene terapije. Očuvanje plodnosti kod oboljelih od malignih tumora do sada nije dovolјno i adekvatno prepoznato. Razmatranje mogućnosti očuvanja plodnosti kod onkoloških pacijentkinja i pacijenata nerazdvojivo je od primarnog cilјa u liječenju: onkološke bezbjednosti u pogledu ishoda maligne bolesti. Koliko god bio značajan, fokus očuvanja plodnosti nikad nije ispred liječenja i preživlјavanja.

Segment reporodukcije i ostvarenja biološkog roditelјstva je na vrhu ljestvice vrijednosti i trajan gubitak ove mogućnosti predstavlјa svakom pojedincu nenadoknadiv gubitak. Angažovanjem stručnjaka, zajedno sa oboljelima od maligne bolesti  i članovima njihove uže porodice, onkolozi mogu da ponude, uz optimalni plan liječenja koji obezbjeđuje maksimalnu korist u pobolјšanju ishoda bolesti, i pobolјšan  kvalitet života ostvarenjem roditelјstva.

Kod muških pacijenata koji se podvrgavaju liječenju maligniteta postoji mogućnost zamrzavanja spermatozoida prije samog započinjanja procesa liječenja. Pored toga, moguća je primjena posebne zaštite testisa tokom zračne terapije maligniteta. Žene koje se podvrgavaju liječenju malignih bolesti imaju nekoliko mogućnosti za očuvanje plodnosti. Prije svega, to su poštedne operacije maligniteta genitalnog trakta sa cilјem maksimalnog očuvanja integriteta genitalnog trakta i, samim tim, plodnosti. Takođe, u obzir dolazi i zaštita zone male karlice tokom terapije zračenjem. Posebna opcija je i izmještanje jajnika iz zone male karlice u više partije unutar trbušne duplјe, prije samog započinjanja zračenja, jer se time smanjuje njegov štetni uticaj. Posebno su interesantne mogućnosti zamrzavanja embriona i jajnih ćelija. U cilјu zamrzavanja embriona sprovodi se stimulacija jajnika radi dobijanja većeg broja jajnih ćelija, izvrši se vantjelesna oplodnja u laboratorijskim uslovima i takvi embrioni se zamrzavaju i čuvaju. Naravno, ovakva opcija je rezervisana za žene koje imaju stalnog partnera ili supruga. Za pacijentkinje koje nemaju stalnog partnera u obzir dolazi zamrzavanje jajnih ćelija. Postupak je isti kao kod zamrzavanja embriona samo se, u ovom slučaju, odmah nakon stimulacije jajnika i aspiracije jajnih ćelija one direktno zamrzavaju, bez postupka oplodnje.

Zamrzavanje i čuvanje spermatozoida, jajnih ćelija i embriona naziva se krioprezervacija. Zamrzavanje se vrši metodom vitrifikacije koja podrazumijeva proces solidifikacije tečnosti u nekristalnu (“staklastu”) fazu, što se postiže brzim snižavanjem temperature, ispod “temperature tranzicije stakla”, istovremeno povećavajući viskoznost. Zamrznuti uzorci se skladište u kontejnere sa tečnim azotom. Stopa preživlјavanja gameta i embriona poslije odmrzavanja je za embrione oko 75%, za spermatozoide oko 80%, dok je za jajne ćelije oko 50%. Zamrzavanje prati i kompletna dokumentacija o svakom pacijentu.

Osnovni preduslov za sprovođenje očuvanja plodnosti je pravovremeno upućivanje oboljelih od malignih bolesti u periodu od postavlјanja dijagnoze do započinjanja onkoloških terapijskih tretmana. U slučaju da je liječenje već započeto, u svakoj od faza moguće je obaviti konsultaciju. Mogućnosti očuvanja plodnosti prvenstveno zavise od onkološke dijagnoze: vrste maligniteta, proširenosti bolesti u momentu postavlјanja dijagnoze (stadijum), onkološke prognoze bolesti, histoloških karakteristika i hormonalnog statusa. Program očuvanja plodnosti može se ponuditi svim muškaracima i ženama reproduktivne dobi – praktično do starosti 40-44 godine.

Poseban problem i izazov u onkofertilitetu predstalјaju maligniteti u dječjoj i adolescentnoj dobi. Više od polovine maligniteta su leukemije i lmfomi sa stopom preživlјavanja većom od 75%. Ukupna stopa preživivlјavanja za sve malignitete u dječjoj/adolescentnoj dobi je 78%. Na stopu obima oštećenja plodonosti utiče, između ostalog, i uzrast odnosno stepen zrelosti – starija djeca su pod većim rizikom da postanu neplodna. U postpubertalnom periodu može se ponuditi krioprezervacija spermatozoida i jajnih ćelija. Za prepubertalni period mogućnost postoji, ali je, za sada, uglavnom u eksperimentalnoj fazi. Za dječake je to čuvanje tkiva testisa a djevojčice tkiva jajnika. Osnov za strategiju čuvanja jajničkog tkiva su dokazane trudnoće nakon reimplantacije sačuvanog tkiva jajnika odraslih žena i kasnije sljedstvene trudnoće. Do sada je registrovano ukupno 26 trudnoća nakon reimplantacije zamrznutog tkiva jajnika. Ipak, nepoznat je uspjeh reimplantacije nezrelog tkiva jajnika. Istraživanja ukazuju da je teorijski uspjeh sličan reimplantaciji jajnika.

Programi očuvanja plodnosti pokreću brojne etičke probleme i dileme.  Svakako, dijagnoza maligniteta predstavlјa životnu krizu za svaku jedinku. Pored toga, u isto vrijeme, pacijenti (i njihovi roditelјi/staratelјi u slučaju maloljetnih osoba) moraju da razmišlјaju i odlučuju o efektima na plodnost i eventualnim postupcima za njeno očuvanje. Ta odluka, naravno, zavisi i od stanja pacijenta, godina, partnerskog statusa… U nekim slučajevima, pacijenti i ne dočekaju da upotrijebe sačuvane spermatozoide i tkivo testia, odnosno jajne ćelije, embrione i tkivo jajnika. Mora se jasno definisati šta će se raditi sa sačuvanim ćelijama i tkivom u takvim slučajevima. Mnoge zemlјe ne dozvolјavaju njihovu upotrebu nakon smrti pacijenata. Ipak, onofertilitet je grana koja se razvija i zaslužuje posebnu pažnju, iako mnogi medicinski radnici ne prepoznaju njen značaj. Moraju postojati jasne pravne regulative, koje se moraju strogo poštovati, u vezi sa mogućim ishodima očuvanja plodnosti u nepovolјnim ishodima onkološkog liječenja i/ili neočekivanim situacijama, npr. u slučaju progresije onkološke bolesti, pojave metastaza, smrti pacijenta ili partnera, promjene odluke partnera, tehničkih propusta i oštećenja bioloških uzoraka.

Većina modaliteta programa onkofertiliteta se može sprovoditi u svakoj savremenoj ustanovi specijalizovanoj za tretiranje steriliteta, opremlјenoj savremenim embriološkim laboratorijama.  Poseban problem u praktičnoj primjeni programa krioprezervacije predstavlјa nepostojanje jasnih zakonskih regulativa, protokola savjetovanja, instrukcija o načinima očuvanja plodnosti, kao i neobaviještenost šire javnosti o značaju ove problematike i mogućnostima koje se pružaju.