Uloga patologa u liječenju pacijenata oboljelih od malignih tumora

0
162

Prof. dr Ljiljana Vučković, patolog sa užom specijalizacijom iz medicinske citologije

Klinički centar Crne Gore, Medicinski fakultet, Univerzitet Crne Gore

Maligni tumori su drugi vodeći uzrok smrtnosti u svijetu danas. Tokom 2018. godine zabilježeno je 9.6 miliona smrtnih slučajeva zbog ovog oboljenja. Epidemiološki podaci ukazuju da svaki šesti smrtni ishod je uzrokovan malignim tumorom. Najznačajniji faktori rizika za nastajanje ovog oboljenja su gojaznost, neadekvatna ishrana, odsustvo fizičke aktivnosti, konzumacija cigareta i alkohola. Faktori rizika za pojedine maligne tumore su i infektivni agensi, posebno je poznata povezanost pojedinih tipova virusa sa nastankom maligniteta (npr. poveznost HPV (Humani papillomavirus) infekcije sa nastankom karcinoma grlića materice).

Karcinom pluća je najčešći maligni tumor koji uzrokuje smrt kod pacijenata oba pola širom svijeta. U muškom dijelu populacije drugi najčešći malignitet koji dovodi do smrtnog ishoda je karcinom prostate, zatim na trećem mjestu je karcinom debelog crijeva, a zatim slijede karcinom pankreasa, karcinom jetre i intrahepatičnih žučnih izvodnih kanala, leukemije, karcinom jednjaka, karcinom mokraćne bešike, NeHočkinski limfom i maligni tumori nervnog sistema. U ženskom dijelu populacije najčešći maligni tumor koji dovodi do smrtnog ishoda nakon karcinoma pluća je karcinom dojke, zatim slijede karcinom debelog crijeva, pankreasa, ovarijuma, tijela materice, jetre i intrahepatičnih žučnih vodova, leukemije, NeHočkinski limfom i maligni tumori nervnog sistema. Kada govorimo o malignitetima koji se najčešće dijagnostikuju u muškom dijelu populacije to je karcinom prostate, zatim karcinom pluća i debelog crijeva, karcinom mokraćne bešike i melanom kože, dok se u ženskom dijelu populacije najčešće dijagnostikuje karcinom dojke, a zatim slijede karcinom pluća, debelog crijeva, tijela materice i melanom kože.

Tokom posljednjih par decenija predloženo je pet modela nastanka malignih tumora. Fokus modela 1 je bio na mehaničkim (radijacija), hemijskim i infektivnim (virusi) agensima, koji su posljedično dovodili do genetskih mutacija, a zatim i do nastanka malignih tumora. Model 2 je proučavao nestabilnost genoma ćelija, sa fokusom na forme malignih tumora koje se nasljeđuju. Model 3 je proučavao negenetske promjene u ćelijama, klonalnu proliferaciju ćelija i epigenetske mehanizme. Najveći broj naučnika koji se bave modelima kancerogeneze preporučuje Model 4, koji uključuje sve prethodne modele. Peti model, koji je istrovremeno i najmlađi, postaje sve popularniji i baziran je na principima tkivne organizacije. Možemo zaključiti da se svih pet modela u značajnom dijelu preklapaju, naučno i istorijski, ali se radi boljeg razumijevanja proučavaju odvojeno. Pojedini naučnici predlažu i jednostavniju šemu, odnosno dva modela kancerogeneze: promjene u ćelijama koje dovode do nastanka tumora i promjene u stromi/ekstracelularnom matriksu koje su neophodne uz promjene u ćelijama za nastanak malignog tumora.

Patolog je doktor medicine (ljekar), koji je završio specijalističke studije iz obasti Patološke anatomije i čija je uloga da koristeći mikroskop analizira uzorke tkiva (biopsija), ali i tjelesnih tečnosti, sekreta i briseva sa površine organa dostupnih kliničkom pregledu (citološki uzorci). Cilj analize patologa je detekcija morfoloških promjena u ćelijama, a sve u svrhu definisanja patološkog procesa koji je osnova bolesti.

Patolog ima veoma značajno mjesto u zdravstvenom sistemu, s obzirom da se radi o kliničkoj disciplini čiji je konačni proizvod dijagnoza. Postavljena patohistološka dijagnoza je osnova za odabir adekvatnog načina liječenja. Kada govorimo o pacijentima koji su oboljeli od malignih tumora, možemo reći da koliko god da je jaka klinička sumnja da se radi o malignitetu, nema potvrde ovog oboljenja dok patolog ne završi analizu uzorka tumorskog tkiva i ne postavi dijagnozu.

S obzirom na učestalost malignih tumora, kada govorimo o obolijevanju i umiranju u humanoj populaciji, već decenijama se radi i na razvoju programa za ranu detekciju (screening) premalignih i malignih lezija, čiji je cilj da obuhvati što veći dio stanovništva, kako bi se ranom detekcijom smanjio broj oboljelih i umrlih od malignih tumora. I u ovim programima patolozi imaju veoma važno mjesto. U našem zdravstvenom sistemu oni su članovi timova za ranu detekciju karcinoma debelog crijeva, grlića materice i dojke, analizirajući citološke (papa testove) i tkivne uzorke.

Patolog svojim rezultatima rada i učešćem doprinosi kvalitetu rada multidisciplinarnog (konzilijarnog) tima koji se bavi liječenjem oboljelih od malignih tumora.Patohistološka dijagnostika je već decenijama bazirana prvenstveno na pažljivoj i detaljnoj morfološkoj analizi uzoraka tkiva, dopunjenoj kada je to potrebno ili neophodno, a sve u u cilju detekcije bioloških markera, modernim dijagnostičkim tehnikama kao što su imunohistohemijska bojenja i/ili molekularne metode.

Patohistološka dijagnoza se postavlja na ekscizionim (resekcija promjena u cjelosti), incizionim biopsijama (manji uzorak iz patološke promjene), kao i na hirurškom resekcionom materijalu (resekcija organa ili dijela organa sa patološkom promjenom). Princip u patologiji je taj, da nema tehničkih ograničenja kada je veličina uzorka u pitanju, s tim što je bolje kada je uzorak veći. Sa razvojem onkologije, kao i drugih kliničkih disciplina, koji je donio poboljšanje terapijskih mogućnosti, pred patologe su postavljeni veliki zahtjevi. Sastavni dio svakodnevnog rada patologa nije samo postavljanje patohistološke dijagnoze, određivanje podtipa tumora i klasičnih morfoloških karakteristika tumorskih ćelija, već i određivanje brojnih bioloških markera u tumorskim ćelijama. Biološki markeri su definisani, prema Nacionalnom institutu za rak (National Cancer Institute (NCI)), kao „biološki molekuli koji se nalaze u krvi, drugim tjelesnim tečnostima ili tkivima, koji predstavljaju znak normalnog fiziološkog ili patološkog procesa, normalnog stanja ili bolesti“. Biološki marker se može koristiti i da se procijeni koliko dobro pacijent reaguje na liječenje nekog oboljenja. Biološki markeri su kategorisani kao dijagnostički, prognostički i/ili prediktivni.

Poznato je da su maligni tumori heterogena grupa oboljenja i da je važno raditi detekciju bioloških markera, što omogućava individualni pristup svakom pacijentu u procesu odabira najboljeg modaliteta liječenja. Heterogenost malignih tumora se ogleda u različitim morfološkim karakteristikama tumorskih ćelija, razlikama u biološkom ponašanju, kao i u razlikama u prognozi bolesti. Kada govorimo o razvoju farmaceutske industrije i većem brojem različitih ljekova koji se koriste u liječenju oboljelih od malignih tumora, najbolji primjeri koji ilustruju važnost određivanja bioloških markera su karcinom dojke, pluća, debelog crijeva, želuca, prostate, melanom, maligni tumori nervnog sistema, neHočkinski limfom, hronična leukocitna leukemija, karcinom glave i vrata i Hočkinski limfom.

Nakon identifikacije bioloških markera, započelo se sa primjenom ciljane terapije u onkologiji. Mete u tumorskim ćelija su najčešće proteinski receptori na ćelijskoj membrani ili proteini unutar ćelije važni za procese signalizacije. Mete ciljane terapije mogu se nalaziti kao što je navedeno unutar tumorske ćelije, ali i izvan nje. Mete izvan ćelije su strukture tumorske strome (kao što je enzim matriks metaloproteinaza ili krvni sudovi). Ljekovi koji omogućavaju ciljanu terapiju vezuju se za proteine – produkte mutiranih gena ili neregulisane proteinske receptore ili protein pojedinih intra – i ekstacelularnih signalnih puteva koji rezultiraju nekontrolisanim rastom tumorskih ćelija. S obzirom na princip djelovanja ciljane terapije očekuje se da ljekovi dovode do oštećenja isključivo tumorskih ćelija, za razliku od konvencionalne citostatske terapije koja neselektivno dovodi do oštećenja i normalnih i tumorskih ćelija.

Karcinom dojke je maligni tumor u čijem liječenju se najranije krenulo sa individulanim pristupom. Ovaj tip tumora je najčešći maligni tumor u ženskom dijelu populacije, a istovremeno je i drugi najčešći uzrok umiranja. Patolog u svom izvještaju, nakon analize uzoraka tumorskog tkiva, pored postavljanja patohistološke dijagnoze, određivanja brojnih klasičnih morfoloških karakteristika tumorskog tkiva, obavezan je da odredi imunohistohemijskim metodama bojenja četiri biološka markera. Potrebno je odrediti da li ima u jedrima tumorskih ćelija receptora za vezivanje steroidnih hormona estrogena i progesterona. Zatim je potrebno odrediti da li na ćelijskoj membrani tumorskih ćelija postoji visoka ekspresija HER2 receptora (receptor koji vezuje epidermalni faktor rasta tip 2), kao i proliferativni indeks ki67. Na osnovu rezultata detekcije ova četiri biološka markera dijagnostikovani karcinom dojke se svrstava u jedan od četiri molekularna podtipa: Luminal A, Luminal B, HER2 pozitivni i trostruko negativni karcinom dojke. U zavisnosti od prisustva ili odsustva ispitivanih bioloških markera i kategorisanja tumora u jedan od molekularnih podtipova pomaže se multidisciplinarnom timu u odabiru najadekvatnijeg modaliteta liječenja. Takođe je važno, ako je moguće kod pacijentkinja koje obole od karcinoma dojke, ali i karcinoma jajnika, odrediti postojanje mutacije gena BRCA1 i BRCA2, što može pomoći i u prepoznavanju malignih tumora ovih lokalizacija koji se češće javljaju u okviru pojedinih porodica.

Karcinom pluća je najbolji primjer razvoja nauke i otkrića velikog broja bioloških markera koji pomažu u procesu odabira najboljeg modaliteta liječenja. Biološki markeri u ovom tipu tumora su promjene na nivou gena, hromozomske abnormalnosti, kao i proteinski produkti mutiranih gena. Do danas je otkriven veliki broj genetskih alteracija u nekim tipovima karcinoma (nesitnoćelijske forme) pluća. Najčešće mutacije u nesitnoćelijskim formama karcinoma pluća su EGFR, KRAS, HER2, BRAF, ROS1, AKT1, RET, PIK3CA, NRAS. Većina ovih mutacija se određuju tehnikom PCR (Polymerase chain reaction). Kod dijagnoze nesitnoćelijskog karcinoma, rutinski se određuje molekulski profil receptora epidermalnog faktora rasta (EGFR- Epidermal growth factor receptors), odnosno postojanje mutacije gena koji kodira ovaj receptor i koja je prisutna u populaciji bijelaca kod 10-15% oboljelih. Takođe se utvrđuje postojanje mutacija ALK (anaplastic lymphoma kinase) gena, koja je prisutna kod 3-5% oboljelih, kao i mutacija ROS gena prisutna kod 3% oboljelih.
Karcinom debelog crijeva može biti primjer značaja nasledne komponente u nastajanju tumora. Odavno su prepoznate nasledne, kao i sporadične forme. Koliko je ovaj maligni tumor u molekularnom smislu heterogena bolest najbolje ilustruje podatak da se na osnovu promjena u genomu, karcinomi debelog crijeva dijele u četiri molekularna podtipa. Najčešće mutacije gena prisutne u karcinomima debelog crijeva su APC, COX2, KRAS, DCC/SMAD4, P53, beta – Katenin, BAX, TCF-4, IGF-IIR, TGF-betaRII, MLH1, MSH2, MSH6. Nakon dijagnoze karcinoma debelog crijeva važno je odrediti, posebno u uznapredovalim fazama rasta tumora i sledeće biološke markere; status gena RAS i BRAF, kao i mikrosatelitsku (ne)stabilnost (MSI ili MSS).

Melanom, veoma agresivan tumor najčešće lokalizacije u koži, je možda i najbolji primjer koliko su sazanja iz oblasti molekularne biologije, na osnovu kojih su sintetisani ljekovi, doprinijela napretku u liječenju oboljelih i produženju intervala preživljavanja. Prepoznavanje mutacije BRAF gena (i to najčešće forme BRAFV600) u tumorskim ćelijama, koja je prisutna kod oko 50% pacijenata, omogućilo je pronalazak ljekova (BRAF inhibitori) koji su blokirali efekte mutiranog gena. Dalje saznanje da BRAFV600 mutacija značajno povećava katalitičku aktivnost BRAF proteina, što posledično dovodi do aktivacije i fosforilacije MEK i ERK proteina u RAS-RAF- MAPK signalnoj kaskadi, donijelo je dodatan napredak u liječenju pacijenata oboljelih od melanoma kod kojih je prisutna BRAF mutacija, upotrebom i MEK inhibitora. Razvoj imunohistohemijskih tehnika bojenja u pato- logiji, koji je bio preduslov za identifikaciju bioloških markera, doprinio je i preciznijoj dijagnostici pojedinih malignih tumora. Najbolji primjer za ilustraciju navedenog su sljedeće grupe malignih tumora: limfomi (maligni tumori limfnog tkiva), neuroendokrini tumori (tumori porijekla neuroendokrinih ćelija) i sarkomi (maligni tumori mekih tkiva). Klasifikacija limfoma se danas bazira minimalno na primjeni imunohistohemijske analize tumorskog tkiva, koja je osnova za liječenje ovog oboljenja. Nakon početka rutinske primjene imunohistohemijskih bojenja u analizi tumorskog tkiva i određivanju porijekla tumorskih ćelija, svjedoci smo porasta incidence neuroendokrinih tumora u tumorskoj patologiji. Ne samo da je važno imunohistohemijski dokazati da je tumorsko tkivo porijekla neuroendokrinih ćelija, već je i za klasifikaciju potrebno imunohistohemijski odrediti i proliferativni indeks ki67. Baš kao i u karcinomu dojke, ovaj biološki marker je važan za klasifikaciju ovih tumora, ali daje informaciju o prognozi bolesti i pomaže u odabiru modaliteta liječenja. Kao heterogena grupa malignih tumora mekih tkiva, sarkomi obuhvataju više od 50 različitih histoloških podtipova sa mogućnošću nastanka u bilo kojem dijelu tijela. Pojava većine ovih tumora vezana je za određenu životnu dob. Još uvijek je osnovna terapija kod većine ovih tumora hirurška resekcija i hemioterapija, kod nekih i radioterapija. Značajan napredak u liječenju kod pojedinih tipova sarkoma (primjer je GIST (gastrointestinalni stromalni tumor) – najčešći sarkom digestivnog sistema) postignut je detekcijom mutacije gena (KIT) koji kodira u tumorskim ćelijama transmembranski receptor tirozin kinaze koji se normalno aktivira prirodnim ligandom. Kod GIST-a, kako postoji mutacija gena koji kodira ovoj receptor, receptor se aktivira nezavisno o prirodnom ligandu, što dovodi do progresije tumora.

Prethodni primjeri saznanja u oblasti patofiziologije tumora, kao i u oblasti molekularne dijagnostike, svakodnevno doprinose razvoju novih modaliteta liječenja u onkologiji. Poznato je da imuni sistem čovjeka igra značajnu ulogu u biologiji malignih tumora. Poznato je da tumorske ćelije razvijaju mehanizme „izbjegavanja“ imunog sistema pacijenta u cilju dalje proliferacije i razvoja metastaza. Jedan od novijih pravaca u onkološkoj terapiji je i imunoterapija, koja je bazirana na primjeni ljekova, ako se u tumorskim ćelijama prepoznaju određeni biološki mar- keri koji se odnose na reakciju imunološki sistem – tumorske ćelije. CTLA-4 (Cytotoxic Tlymohocyte ntigen 4) i PD-1/PDL-1 (Programmed cell death protein1/programmed death-ligand 1) prepoznati su kao biološki markeri imunološke reakcije pacijenta oboljelih od pojedinih malignih tumora. U upotrebi su ljekovi koji blokiraju ove proteine, važne za interakciju ćelija imunološkog sistema i tumorskog tkiva. Određivanje ekspresije PD-1/PDL-1, koja je osnova za primjenu ljekova koji inhibiraju njihovu funkciju je sastavni dio rada patologa koji učestvuju u dijagnostici nesitnoćelijskog karcinoma pluća, mokraćne bešike, a ubrzo vrlo vjerovatno i u trostruko negativnom karcinomu dojke.

U zaključku možemo reći da je uloga patologa, čiji je posao mikroskopska analiza isječaka tkiva, osnova liječenja pacijenata oboljelih od malignih tumora. Tačna patohistološka dijagnoza omogućava kolegama kliničarima da odaberu pravi modalitet u liječenju naših pacijenata.