Vaskularne bolesti mozga treći su vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u većini razvijenih zemalja svijeta. U ovom kliničkom entitetu ishemijska bolest mozga predstavljena je sa blizu 80%, a preostalih oko 20% zauzimaju intracerebralna i subarahnoidalna hemoragija. Rjeđi oblici vaskularnih oboljenja mozga ne utiču značajno na ovakvu raspodjelu učestalosti ovih najvažnijih kliničkih oblika navedenog sindroma.
Napretkom medicinske nauke, posebno u domenu boljeg poznavanja temeljnih patofizioloških procesa i poremećaja odgovornih za nastanak i razvoj cerebrovaskularnih oboljenja, ali i u dijagnostičkom pogledu, sa mogućnošću vizuelizacije suptilnih biohemijskih dešavanja u moždanom parenhimu, stvoreni su uslovi za osmišljavanje i planiranje različitih terapijskih opcija u preventivnom ali i u kurativnom smislu.
Ovo najbolje ilustruje činjenica značajnog prodora u razumijevanju patogeneze ishemijske bolesti mozga kardioembolijskog mehanizma nastanka, uz istovremeni razvoj dijagnostičkih procedura za potvrdu ovog oblika IBM-a (transezofagealna ehokardiografija i sl.), gdje je svoje mjesto našla antikoagulantna terapija kao središnji dio terapijskog programa kako kod već ispoljenih kliničkih oblika, tako i u primarnoj ali i sekundarnoj prevenciji.
Ovaj duži uvod posljedica je naše namjere da ukažemo na svu složenost patoiziologije, dijagnostike i terapije ovog kliničkog sindroma. S tim u vezi, cilj ovog saopštenja jeste da ukaže, odnosno prezentuje i djelimično osvijetli aspekt mjesta i uloge neurološke ambulante u procjeni novonastalog moždanog udara.
Ovo je potrebno baš sada, u eri enormnog usložnjavanja dijagnostičkih procedura. Sada, kada se spuštamo na genski, molekulski, neurotransmiterski nivo u razumijevanju patofiziologije ovog najsloženijeg kliničkog entiteta u savremenoj medicini. Takođe, nikada nije bilo potrebnije razložno, pragmatično, precizno postupanje u evaluaciji novonastalog moždanog udara. I to ne samo ishemijskog, već i sindroma intrakranijalne hemoragije. Zašto? Zato što se u evoluciji liječenja ishemijskog moždanog udara iz faze potpunog nihilizma neurologije došlo u vrijeme kauzalnog liječenja putem primjene trombolitičke terapije u okviru produženog terapijskog prozora od 4.5 časova.
Iz svih ovih, a posebno iz posljednjeg pobrojanog razloga, pozicija neurološke ambulante u algoritmu zbrinjavanja dobija odlučujući značaj – kako sa aspekta komunikacije sa službom hitne pomoći, tako i u smislu unutrašnje organizacije u samoj ambulanti, do potrebe definisanja postupaka u procesu zbrinjavanja. Nadalje, od ogromnog je značaja funkcionisanje neprekidne komunikacije neurološke ambulante i sistema konsultativne službe drugih specijalnosti i stalnog funkcionisanja neuroradiološke službe, i posebno 24-časovne dostupnosti kompjuterizovane tomograije.
Elementi od uticaja na rad neurološke ambulante
Na ovom mjestu potrebno je istaći da je ovo saopštenje vezano za poziciju i značaj neurološke ambulante u ustanovama tercijarnog i djelimično sekundarnog nivoa zdravstvene zaštite.
Osnovni problem pozicioniranja bilo koje, a posebno neurološke ambulante u sistemu tercijarne zdravstvene zaštite sastoji se u sljedećim činjenicama: tunelskoj viziji u savremenoj medicini (pridavanje odlučujuće važnosti grani medicine koja je polje interesovanja određenog specijaliste); izostanku multidisciplinarnog pristupa u sagledavanju pacijenata; neujednačenosti organizacionih, kadrovskih i tehničkih kapaciteta u različitim ustanovama sekundarnog i tercijarnog nivoa zaštite i nedovoljnom insistiranju na jednakomjernom postupanju u zbrinjavanju cerebrovaskularnih oboljenja (prema preporukama, vodičima, medicini zasnovanoj na dokazima).
Aktuelno stanje vezano za ovaj problem jeste sljedeće. Pored velikog napretka u formiranju jedinica za moždani udar, sa pionirskom ulogom Urgentne neurologije Instituta za neurologiju Kliničkog centra Srbije, na teritoriji Republike Srbije ne postoji mreža ustanova za zbrinjavanje moždanog udara. Nadalje, ovo ima za posljedicu sumornu činjenicu da pacijent sa moždanim udarom na teritoriji Beograda ima višestruko veću šansu za povoljan ishod od pacijenta sa istim oboljenjem u Prijepolju, na primjer. Bez želje da se abolira neurološka služba, mora se istaći i da ni društvena zajednica ne prepoznaje značaj cerebrovaskularnih oboljenja u onoj mjeri kao što to čini kod kardiovaskularnih oboljenja. U tom smislu postoji veliki prostor za poboljšanje, a neurologija i neurolozi treba da budu perjanice ovog novog pristupa. Moždani udar, bilo ishemijski (a on posebno), bilo hemoragijski, predstavlja urgentno stanje koje treba zbrinjavati po prvom redu hitnosti, sa velikim šansama za dobar funkcionalni oporavak.
Gdje je mjesto neurologije i neurološke službe po ovom pitanju ? Nikada kao sada nije bio potreban konsenzus među neurolozima u pogledu svih gore nabrojanih elemenata. Međutim, konsenzus je najpotrebniji u pogledu formiranja dijagnostičkog algoritma od momenta kada se sazna da pacijent možda ima moždani udar (od poziva telefonom samog pacijenta i / ili člana porodice i sl.), pa do definisanja mjera prve pomoći i samopomoći, adekvatnog i brzog transporta do dolaska u neurološku ambulantu.
Neurološka ambulanta mora biti mjesto sa potpunim kadrovskim i tehničkim kapacitetom, koje treba da u okviru terapijskog prozora jasno i nedvosmisleno razluči ishemijski od hemoragijskog moždanog udara. Takođe, u ovom vremenu moraju se utvrditi sva potencijalno prisutna ili prijeteća stanja, oboljenja i poremećaji koji mogu uticati na sprovođenje terapijskog programa. Ovdje se prije svega misli na trombolitičku terapiju. Već ovdje, na ovoj stepenici, treba razmišljati o karotidnoj endarterektomiji, neurovaskularnim procedurama i, zašto ne, trombelektomiji u selekcionisanoj podgrupi pacijenata.
Kako ovo postići ?
Potrebno je uzeti u obzir činjenice koje mogu biti od značaja za rad neurološke ambulante, a prije samog postupanja u dijagnostičkom i terapijskom programu prvenstveno se odnose na etiološku distinkciju moždanog udara. Nadalje, u ovom smislu od velike su pomoći epidemiološki pokazatelji za hitna neurološka stanja. Naime, u dvije trećine slučajeva radi se o cerebrovaskularnim oboljenjima, a među njima polovina ima novonastali moždani udar i / ili recidiv odnosno pogoršanje već postojećeg cerebrovaskularnog oboljenja. Sljedeće, ili bolje reći istovremeno sa etiološkom distinkcijom ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara, treba pristupiti utvrđivanju i procjeni težine bolesti i njenog toka. Ovo je trenutak kada treba napraviti i preliminarnu procjenu ishoda moždanog udara. Ono što ne smije biti zaboravljeno, jeste procjena mogućih ekstracerebralnih, a prije svega kardijalnih komplikacija.
(U narednom broju: o kliničkim aspektima procjene težine bolesti, pitanjima i odgovorima vezanim za rad neurološke ambulante, dijagnostičkom postupku urgentne procedure i odluci o hospitalizaciji)
Piše: prof. dr Ranko Raičević, Klinika za neurologiju, VMA, Beograd
Add comment