Dokle se stiglo? Kakvi su ciljevi?
Dr Miro Knežević, epidemiolog
Klinički centar Crne Gore
Bolničke (intrahospitalna, nozokomijalna) infekcije (BI) tj. po novom infekcije, povezane sa zdravstvenom zaštitom su infekcije (unakrsna ili autoinfekcija) nastale u bolnici ili nekoj drugoj zdrastvenoj ustanovi, tj. ustanovama koje pružaju zdravstvenu zaštitu.
Intrahospitalna infekcija se može manifestovati u toku hospitalizacije ili po njenom prestanku. Većina bakterijskih nozokomijalnih infekcija postaje evidentna najranije 48 sati po prijemu (najčešći inkubacioni period). Međutim kako inkubacioni period varira u zavisnosti od uzročnika i u određenoj mjeri od stanja pacijenta, svaka infekcija se mora procjenjivati individualno da bi se utvrdilo da li je nastala u bolnici.
Za potrebe epidemiološkog nadzora koriste se preciznije definicije bolničkih infekcija Evropskog centra za prevenciju i kontolu bolesti, za svaku lokalizaciju ponaosob, (npr. definicije infekcije urinarnog trakta, pneumonije, infekcije hirurške rane itd.). Upotreba istih definicija bolničkih infekcija u svim zemljama Evrope omugaćava primjenu jedinstvenog sistema nadzora.
Jačanje regulative
Potrebno je raditi i na revidiranju zakonskih i podzakonskih akata kako bi se unaprijedio a i olakšao nadzor nad bolničkim infekcijama. Dolazi do novih saznanja i potrebe za tim, kao što je bilo potrebno uvesti i definicije za definiciju novog entiteta COVID19, vremenom se moraju uvoditi nove regulative te upodobiti postojeće.
Kako je ranije nadzor i prijavljivanje BI vršila komisija, a da još uvijek nemaju sve zdravstvene ustanove svoje epidemiologe određene stavke, u zakoskim aktima će se morati mijenjati i u dijelu koji treba da preuzmu epidemiolozi.
Jedan od izazova u prijavljivanju urinarnih infekcija u Crnoj Gori, a upoređujući nas sa drugim zemljama, leži u nedostatku definicije za asimptomatsku bakteriuriju u nacionalnim vodičima. Za razliku od međunarodne prakse, gdje je takva definicija prisutna i omogućava praćenje, u Crnoj Gori se asimptomatske bakteriurije ne prijavljuju. Ovo može da utiče na manji broj prijava iz dijela urinarnih infekcija, ukoliko bi se gledali prosti brojevi prijava urinarnih infekcija, ali ukoliko se uporede kategorije, taj da kažem prividni problem ne bi postojao.
Odakle se krenulo?
Kao svojevrstan, nažalost, nemio povod za uvođenje sistemskog nadzora nad bolničkim infekcijama u Crnoj Gori obično se pominju bolničke infekcije u Risnu (2011.g.). Tadašnje reakcije bile su po mom mišljenju neadekvatne. Glavni razlog bio je nedostatak sistemskog nadzora. Umjesto ostavki od strane menadžmenta pokazalo se da je primjerenije bilo regulisati stalni nadzor u zdravstvenim ustanovama. Na taj način bi se krenulo raditi prvenstveno na prevenciji bolničkih infekcija, pri tome se mora napomenuti i da ne postoji u svijetu zdravstvena ustanova bez BI.
Značajna promjena nastupila je nakon sastanka sa norveškim kolegama 2012. godine, kada je iznesen podatak o samo četiri prijavljene bolničke infekcije u KCCG-u za čitavu godinu. Norveška je u tom trenutku bilježila oko 10%. Ovo je ukazalo na potrebu za intenziviranjem nadzora, što je rezultiralo naglim skokom broja prijava bolničkih infekcija od 2012. godine, prvenstveno zahvaljujući poboljšanom sistemu nadzora. To nikako ne znači da su tada počele da se pojavljuju BI nego da se boljim nadzorom one registruju, što daje mogućnost sprečavanja i suzbijanja, jer ako znamo da nešto postoji na tome se može raditi a ako ne znamo to će prolaziti bez mogućnosti reakcije, što je prijava tih BI u Risnu i trebala da bude inicijator za započinjanje nadzora.
Jedan od inicijatora u uvođenju sistemskih promjena bio je prof. dr Dragan Laušević (IJZCG). Baš iz Instituta za javno zdravlje Crne Gore potekao je zahtjev da svaka bolnica ima svoj tim edukovanih epidemiologa za bolničke infekcije – praksu koja je jedinstvena kod nas.
Nigdje u svijetu nema načina da svaka bolnica ima svoj tim epidemiologa koji su edukovani baš za bolničke infekcije. U regionu ih nema. U Evropi i u svijetu oni su organizovani na drugačiji način, pa nemaju baš epidemiologe, nego imaju ili infektologe ili mikrobiologe ili druge specijalnosti koji su se edukovali da se bave time.
Slučaj bolničke infekcije iz Bijelog Polja je, iako tragičan, takođe doprinio podizanju svijesti i pokrenuo dalja unapređenja u nadzoru.
Kako se sprovodi nadzor u KCCG-u?
2016. god. u Kliničkom centru je formirano Odjeljenje za bolničku epidemiologiju. Početni tim činili su jedan specijalista i troje specijalizanata, uz tri medicinske sestre i četiri sanitarna tehničara. Danas Odjeljenje ima tri specijalista epidemiologije, sedam medicinskih sestara i jednu sanitarnu tehničarku. Posebno treba naglasiti važnost mikrobiologa i specijalista higijene u nadzoru.
KCCG, iako nema svoju mikrobiologiju i specijalistu higijene, usko sarađuje sa Institutom za javno zdravlje. Nijedna druga bolnica u Crnoj Gori još uvijek nema sistematizovana radna mjesta za specijaliste higijene. KCCG je, kroz sistematizaciju, uspio da obezbijedi radna mjesta za sanitarne ekološke inženjere, čiji je doprinos značajan u sveobuhvatnijem nadzoru sa već navedenim ljekarima i tehničarima koji imaju veoma značajnu ulogu u nadzoru, kao i u upravljanju medicinskim otpadom i postizanju značajnih ušteda.
Za bolničke infekcije nisu odgovorni samo zdravstveni radnici već i pacijenti i posjetioci, koji takođe mogu biti prenosioci infekcija putem svoje normalne flore na koži kao i kliconoštva multirezistentnim i panrezistentnim bakterijama. Kako te bakterije na intaktnoj koži predstavlaju kolonizaciju ukoliko bi dospjele na oštećenu mogu da izazovu infekciju. Zbog toga su u Kliničkom centru svojevremeno i distribuirane brošure sa vizuelnim uputstvima (npr. slika “šaka s bakterijama”) i postavljeni na ulazima odjeljenja, radi podizanja svijesti o značaju higijene ruku i prevencije samih infekcija.
Odjeljenje je započelo rad uz primjenu metode pasivnog nadzora, gdje su odjeljenja sama prijavljivala infekcije. Prelazak na aktivno-pasivni pristup uključivao je terenski rad (obilaske odjeljenja, pregled istorija bolesti, analizu mikrobioloških nalaza).
Kliničari su inicijalno doživljavali epidemiologe kao inspekciju, što je otežavalo saradnju. Međutim, kroz dogovore sa njima, uključujući redovnu razmjenu informacija o izolovanim rezistentnim bakterijama u Institutu za javno zdravlje, ostvaren je dobar koncept saradnje koji podrazumijeva brže reagovanje i izolaciju pacijenata.
Posljednjih godina KCCG je uveo aktivni nadzor u svim intenzivnim jedinicama, što podrazumijeva svakodnevno praćenje svakog pacijenta radi detekcije bolničkih infekcija. Nadzor podrazumijeva svakodnevne obilaske svih odjeljenja i stalne konsultacije. Uspostavljena je i pripravnost tima tokom cijele sedmice, uključujući popodnevne sate i vikende. Uvođenjem timova epidemiologa, prijavljivanje i potvrđivanje bolničkih infekcija prešlo je iz nadležnosti komisija u nadležnost ovih timova, što je znatno ubrzalo proces.
Šta je realizovano ?
Tim Odjeljenja za bolničku epidemiologiju je na samom početku bio na jednomjesečnoj edukaciji u Kliničkom centru Srbije koji ima ovo odjeljenje od 1995.g.
Na samom početku je tim uspio da sa kolegama kliničarima poboljša način pružanja zdravstvenih usluga, što je svakako značilo u daljem svakodnevnom radu, i olakšalo svakodnevni nimalo lak posao zdravstvenim radnicima. To je obezbijedilo podršku menadžmenta te smo u narednom periodu imali olakšani put ka unaprijeđenju i samog nadzora a i davanja preporuka koje su unaprijedile pružanje zdravstvenih usluga.
Neke od stvari koje su rađene su i praćenje pet momenata higijene ruku a sprovodilo se na svakih šest mjeseci (izuzev tokom pandemije). Značajni rezultati postignuti su i u primjeni smjernica za preoperativnu antibiotsku profilaksu. Stalnu misiju predstavlja i edukacija zdravstvenih radnika novozaposlenih u Kliničkom centru Crne Gore, kao i edukacija kolega iz svih zdravstvenih ustanova u Crnoj Gori koja je održana 2019.g.
Izazovi i ciljevi
Nažalost, nije kod svih zdravstvenih radnika uspostavljen nivo razumijevanja da tim za nadzor BI predstavlja pomoć, a ne inspekciju. Neki i dalje pogrešno misle da mi pripadamo Institutu za javno zdravlje. Stoga je važno raditi na razvijanju svijesti o značaju kolektivnog rada jer samo radom bez predrasuda možemo postići dobre rezultate.
Rezultati preventivnog rada vide se kasno, što stvara percepciju velikih početnih ulaganja, iako prevencija jedne bolničke infekcije donosi značajne uštede. U perspektivi se ocrtava i potreba za uspostavljanjem stalne ambulante u KCCG-u za imunizaciju zdravstvenih radnika i pacijenata koji pripadaju rizičnim grupama (npr. na hemodijalizi, nakon splenektomije).
Trenutno, da ja znam, u drugim zdravstvenim ustanovama nema sistematizovanih mjesta za specijaliste higijene koji su i te kako bitni u nadzoru, jer zajedničkim radom će se postići bolji rezultati.
Jedan od izazova svakako predstavlja i edukacija samih pacijenata i posjetilaca o značaju prevencije bolničkih infekcija.
Cilj svakako predstavlja smanjenje broja bolničkih infekcija na što manji procenat jer, kako već rekoh, nemoguće je da ih nema.
Da napomenem da su u Crnoj Gori rađene dvije studije prevalencije bolničkih infekcija i da smo u poređenju sa zemljama Svijeta i Evrope, koje su u istom periodu radile pomenutu studiju, među najboljima po procentu javljanja BI.
Ipak, nadamo se da sve ovo pripada regularnom toku borbe i da će navedeni izazovi biti što skorije prevaziđeni.
