Nove terapijske opcije u liječenju srčane slabosti – značaj precizne titracije terapije

Mr sci dr Nebojša Bulatović,
Klinički centar Crne Gore

U svijetu, od srčane slabosti boluje najmanje 26 milliona ljudi i taj broj drastično će se povećati usled starenja stanovništva. I pored značajnog napretka po pitanju terapija i prevencije, stope mortaliteta i morbiditeta su i dalje visoke, a kvalitet života loš.¹

Srčana slabost se definiše kao klinički sindrom kojeg karakterišu uobičajeni simptomi (npr. otežano disanje, oticanje članka i umor) koji mogu biti praćeni znacima (npr. povišeni jugularni venski pritisak, pucketanje u plućima i periferni edem) izazvanim strukturnim i/ili funkcionalnim srčanim poremećajima u mirovanju ili tokom opterećenja. Za pacijente koji neko vrijeme boluju od srčane slabosti se često kaže da imaju “hroničnu srčanu slabost”. Liječeni pacijent sa simptomima i znacima koji su ostali generalno nepromijenjeni u trajanju od najmanje mjesec dana se smatra ‘stabilnim’. Pacijent koji nikada nije ispoljavao uobičajene simptome i/ili znake srčane slabosti i koji ima smanjenu snagu ispumpavanja krvi iz lijeve komore srca (LVEF) se opisuje kao pacijent sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom lijeve komore. NYHA (New York Heart Association) funkcionalna klasifikacija za srčanu slabost se koristi za opis ozbiljnosti simptoma i netolerancije na opterećenje, dok druge klasifikacije opisuju stadijume razvoja srčane slabosti na osnovu strukturnih promjena i simptoma. Pacijenti sa smanjenom snagom ispumpavnja krvi (prethodno navedena kao ‘sistolna srčana slabost’) imaju sistolnu srčanu slabost. Pacijenti sa umjereno smanjenom snagom ispumpavanja krvi u opsegu od 40–49% predstavljaju “sivu zonu” i najvjerovatnije imaju primarno blagu sistolnu slabost. Većina pacijenata sa očuvanom snagom ispumpavanja krvi (HFpEF) ima dodatni “dokaz” poremećaja kapaciteta punjenja lijeve komore srca, takođe klasifikovanog kao dijastolna disfunkcija, koji je opšte prihvaćen kao vjerovatni uzrok srčane slabosti kod ovih pacijenata (od toga potiče termin ‘dijastolna srčana slabost’). Pacijenti sa HFpEF generalno nemaju proširenu lijevu komoru, ali umjesto toga često imaju zadebljali zid lijeve komore i/ili uvećanu lijevu pretkomoru kao znak povišenih pritisaka punjenja. Kod pacijenata sa kliničkom srčanom slabošću, studije procjenjuju da je prevalenca HFpEF oko 50% (u opsegu od 40% do 71%). ^2,3

Pojava srčane slabosti u opštoj populaciji (prevalenca) zavisi od definicije koja se primjenjuje. Podaci iz razvijenih država pokazuju sledeće stope prevalence: prevalenca srčane slabosti iznosi oko 1–2% populacije odraslih u razvijenim državama, i raste do 10% kod osoba starijih od 70 godina. Rizik od razvoja srčane slabosti kod osoba starosti od 55 godina iznosi 33% za muškarce i 28% za žene.³

Srčana slabost se može razumjeti kao poremećaj srčane strukture ili funkcije koja dovodi do nemogućnosti da srce isporučuje kiseonik sa stopom srazmjernom potrebama tkiva, i pored normalnih pritisaka punjenja.⁴

Obično sistolnu i/ili dijastolnu komorsku disfunkciju izaziva poremećaj srčanog mišića. Međutim, izmijenjenost zalistaka, perikardijuma, endokardijuma, srčanog ritma ili provodljivosti takođe mogu izazvati srčanu slabost, pri čemu može biti prisutno više od jednog poremećaja.³

Simptomi su često nespecifični i možda neće biti od pomoći za razlikovanje između srčane slabosti i drugih oboljenja. Znaci mogu biti teži za otkrivanje. Simptomi i znaci se mogu brzo kontrolisati terapijom, mogu biti posebno teški za otkrivanje i interpretaciju kod gojaznih osoba, starijih osoba i pacijenata sa hroničnim bolestima pluća.³

Iako su simptomi često nespecifični, uobičajeni simptomi uključuju otežano disanje, ortopneju, paroksizmalnu noćnu dispneju, smanjenu toleranciju na fizički napor, umor, zamaranje, povećano vrijeme za oporavak nakon napora, oticanje članka. Uobičajeni znaci su povišeni jugularni venski pritisak, hepatojugularni refluks, treći srčani ton (galopirajući ritam), lateralno pomjereni apikalni impuls.³

Postoje značajni dokazi da se nastup srčane slabosti može odložiti ili spriječiti intervencijama koje imaju za cilj modifikovanje faktora rizika za pojavu srčane slabosti ili liječenjem asimptomatske sistolne disfunkcije lijeve komore.³

Savjetovanje i liječenje vezano za prestanak pušenja i smanjenje unosa alkohola se preporučuje kod pušača ili osoba koje prekomjerno konzumiraju alkohol, kako bi spriječili ili odložili nastup srčane slabosti.

Prema najnovijim smjernicama Evropskog udruženja kardiologa, liječenje srčane slabosti treba početi beta blokatorima, SGLT2 inhibitorima, antagonistima mineralokortikoidnih receptora i ACE inhibitorima ili ARNI.

SGLT2 inhibitori se u srčanoj slabosti ne titriraju, daju se u jedinstvenoj dozi, ACE inhibitori I ARNI se titrairaju do maksimalne doze koju pacijent može da toleriše, dok antagonisti mineralokortikoidnih receptora takođe zahtijevaju titraciju uz praćenje nivoa kalijuma.

Beta blokatori se preporučuju kod pacijenata sa asimptomatskom sistolnom disfunkcijom lijeve komore i istorijom infarkta miokarda, u cilju sprječavanja nastupa srčane slabosti ili produženja života.⁵

Visoko selektivni β1-adrenergički blokator (VSBB) ima nizak afinitet za β2-receptore glatkih bronhijalnih mišića i krvnih sudova kao i za β2-receptore metaboličke regulacije, zbog čega ne utiče  na  otpor u vazdušnim  putevima  i β2-posredovane  metaboličke  efekte.

U srčanoj slabosti VSBB se postepeno titrira, počevši od niskih doza 1,25 mg pa do maksimalne doze od 10 mg na dan, što nameće potrebe za proširenjem dostupne doze lijeka i na 1,25mg po tableti. Najveće kliničke studije koje su pokazale efikasnost beta blokatora u hroničnoj srčanoj slabosti uključile su skoro 9000 bolesnika sa umjerenom do teškom formom srčane slabosti. Primjena beta blokatora u ovim studijama dovela je do smanjenja mortaliteta (smanjenje relativnog rizika za 34% u svakoj studiji) i hospitalizacije zbog srčane insufcijencije (smanjenje relativnog rizika od 28-36%) u toku jedne godine od započinjanja liječenja. Jednogodišnji mortalitet kod bolesnika sa umjerenim do teškim oblikom srčane slabosti iznosio je 4,3% – 7,1%.

Liječenje beta blokatorima treba započeti kod stabilnih bolesnika, sa postepenim povećanjem doze do ciljne ili do one koja se maksimalno podnosi. Smatra se da je adekvatna blokada beta receptora postignuta ukoliko je srčana frekvencija 55-60 udara u minuti. Kod bolesnika starijih od 65 godina ciljna srčana frekcenca ima prognostiči značaj, nezavisno od doze lijeka pri kojoj je postignuta.

Sve dosadašnje preporuke za dijagnostikovanje i liječenje srčane slabosti za započinjanje terapije srčane slabosti  preporučuju 1,25mg lijeka VSBB dnevno.

Terapija VSBB-om treba da se takođe vrši postepenim povećavanjem doze do postizanja ciljne individualne doze lijeka ili do one koja se maksimalno podnosi, a prema sljedećem režimu titracije:  1,25 mg jednom dnevno tokom jedne nedjelje, ukoliko se dobro podnosi povećati na  2,5 mg jednom dnevno, još jednu nedjelju, ukoliko se dobro podnosi povećati na 3,75 mg jednom dnevno još jednu nedjelju,  ukoliko se dobro podnosi povećati na 5 mg jednom dnevno sljedeće 4 nedjelje, ukoliko se dobro podnosi povećati na 7,5 mg jednom dnevno naredne 4 nedjelje, ukoliko se dobro podnosi povećati na 10 mg jednom dnevno, doza održavanja. Maksimalna preporučena doza je 10 mg jednom dnevno. Sve dosadašnje preporuke za dijagnostikovanje i liječenje srčane slabosti za započinjanje terapije srčane slabosti preporučuju 1,25mg lijeka VSBB dnevno. ^6,7,8,9,10

Ovaj tekst je podržan od strane kompanije

Merck d.s.d., Podgorica, Crna Gora  ME-NONC-00001 Nov. 2023.

Reference:

1. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev. 2017;3(1):7-11. doi:10.15420/cfr.2016:25:2
2. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;128:e240-e327
3. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. for the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure (HFA) of the ESC. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J(2016) 37, 2129–2200; doi:10.1093/eurheartj/ehw128
4. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. for the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the ESC. Developed in collaboration with the HFA of the ESC. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012;33:1787-1847
5. ESC Guidelines 2021
6. Pasternak B, Mattsson A, Svanström H, Hviid A. Comparative effectiveness of bisoprolol and metoprolol succinate in patients with heart failure. Int J Cardiol. 2015;190:4-6.
7. Apostolovic S, Stanojevic D, Lainscak M, Gelbrich G, Jankovic-Tomasevic R, Pavlovic M, Djordjevic-Radojkovic D, Salinger-Martinovic S, Putnikovic B, Radovanovic S, Waagstein F, Tomasevic M, Tahirovic E, Inkrot S, Musial-Bright L, Düngen HD. Regional differences among female patients with heart failure from the Cardiac Insufficiency BIsoprolol Study in ELDerly (CIBIS-ELD). Cardiol J. 2014;21(3):265-72.
8. Li X, Zhang X, Wang T, Sun C, Jin T, Yan H, Zhang J, Li X, Geng T, Chen C, Ma A, Li S. Regulation by bisoprolol for cardiac microRNA expression in a rat volume-overload heart failure model. J Nanosci Nanotechnol. 2013 Aug;13(8):5267-75.
9. Hori M, Nagai R, Izumi T, Matsuzaki M. Efficacy and safety of bisoprolol fumarate compared with carvedilol in Japanese patients with chronic heart failure: results of the randomized, controlled, double-blind, Multistep Administration of bisoprolol IN Chronic Heart Failure II (MAIN-CHF II) study. Heart Vessels. 2014 Mar;29(2):238-47.
10. Taniguchi T, Ohtani T, Mizote I, Kanzaki M, Ichibori Y, Minamiguchi H, Asano Y, Sakata Y, Komuro I. Switching from carvedilol to bisoprolol ameliorates adverse effects in heart failure patients with dizziness or hypotension. J Cardiol. 2013 Jun;61(6):417-22.