Dr Rifat Međedović, internista reumatolog
Odjeljenje za reumatologiju, Klinički centar Crne Gore
U grupi oboljenja koje se nazivaju zapaljenski reumatizmi, najznačajniji je i najčešći reumatoidni artritis, ali i spondiloartritisi (ankilozirajući spondilitis, psorijazni artritis, enteropatijski artritis, reaktivni artritis). Važno je reći da se ova grupa oboljenja karakteriše zahvatanjem struktura koštano-mišićnog sistema, ali da mogu dovesti i do zahvatanja unutrašnjih organa (tzv. visceralne manifestacije bolesti), a da zbog hronične inflamacije značajno povećavaju kardiovaskularni rizik ovih bolesnika.(1)
U procesu dijagnostike i liječenja ovih bolesnika učestvuju svi segmenti sistema zdravstvene zaštite, od primarnog nivoa, preko specijalističkog i subspecijalističkog nivoa, do farmaceutske zdravstvene zaštite. Najvažnije stavke predstavljaju rana dijagnostika / prepoznavanje oboljenja iz grupe zapaljenskih reumatizama, rani agresivni tretman kroz uvođenje bolest modifikujućih ljekova (metotreksat, sulfasalazin, leflunomid, biološki bolest modifikujući ljekovi, inhibitoru Janus kinaze), a sve u cilju postizanja terapijskog cilja u vidu remisije ili niske aktivnosti bolesti (kada je u pitanju reumatoidni artritis) ili inaktivne bolesti ili minimalne aktivnosti bolesti ili remisije (kada su u pitanju spondiloartritisi).(1) Svakako, u daljem toku praćenje bolesnika koji dobijaju ovako važne imunosupresivne ljekove, i to od strane specijaliste/subspecijaliste reumatologa, izabranog ljekara i farmaceuta, a prije svega se misli na procjenu terapijskog odgovora ali i na bezbjedonosni profil ovih ljekova (da li dolazi do potencijalnih neželjenih efekata lijeka). Osim toga, u kojim situacijama (neželjeni efekti lijeka, alergije, infekcije, hirurške intervencije itd) se savjetuje privremeni ili trajni prekid uzimanja bolest modifikujućih ljekova.
U trijažnom procesu bola kod pacijenata koji se javljaju ljekaru, a u pitanju je bol u zglobnoj regiji i/ili duž kičmenog stuba, važno je navesti koje su to karakteristike inflamatornog bola u reumatologiji (koji se odnosi na inflamatorni proces u samoj zglobnoj regiji i/ili u regiji sakroilijačnih zglobova i kičmenog stuba), a takođe koje su to karakteristike tzv. mehaničkog bola u reumatologiji (koji se odnosi na degenerativni proces u zglobnoj regiji i duž kičmenog stuba). Bol koji se javlja i pojačava prilikom mirovanja, u drugom dijelu noći, pred zoru, a najjači je u jutarnjim časovima, djelimično se smanjuje prilikom vježbe ili fizičke aktivnosti, a praćen je prolongiranom jutarnjom ukočenošću, najčešće se događa kod inflamacije perifernih zglobova, tetiva, enteza, kičmenog stuba. Bol koji se javlja i pojačava nakon fizičke aktivnosti, opterećenja, smiruje se prilikom mirovanja, odmora, najjači je u poslijepodnevnim časovima, a najmanji u jutarnjim časovima, kada jutarnje ukočenosti ili nema ili je kratkotrajna, najčešće je odraz degenerativnih procesa u regiji perifernih zglobova i kičmenog stuba.
Rano i agresivno liječenje reumatoidnog artritisa i spondiloartritisa je neophodno, dokazi iz literature a i svakodnevna reumatološka praksa ukazuju da vrlo brzo kod neliječenih nastaju ireverzibilna oštećenja koštano-mišićnih struktura. Terapijski cilj u reumatoidnom artritisu je remisija (odsustvo bilo kojeg znaka aktivnosti bolesti – kliničkog i laboratorijskog) ili niska aktivnost bolesti (prihvatljivi alternativni cilj kod kasne dijagnoze bolesti, komorbiditeta, loše komplijanse, neželjenih reakcija na lijek).(2) Kod spondiloartritisa terapijski cilj je takođe izostanak aktivnosti bolesti kroz inaktivnost ili minimalnu aktivnost bolesti (zavisno da li se radi o ankilozirajućem spondilitisu ili psorijaznom artritisu), važno je pomenuti da se koriste različiti indeksi aktivnosti bolesti kod aksijalne i periferne prezentacije bolesti. Svakako je važno praćenje i liječenje ovih bolesnika kroz redovne reumatološke kontrole, procjenu aktivnosti bolesti, sve u cilju odluke o nastavku terapije ili njenoj promjeni.(3)
Liječenje reumatoidnog artritisa prema preporukama EULAR-a (Evropska aliansa za borbu protiv reumatizma) podrazumijeva primjenu bolest modifikujući ljekova, među kojima su konvencionalni bolest modifikujući ljekovi (metotreksat, sulfasalazin, leflunomid), biološki bolest modifikujući ljekovi (TNF blokatori, inhibitori IL1, inhibitori IL6, rituksimab, abatacept) i target sintetski bolest modifikujući ljekovi (inhibitori Janus kinaze – tofacitinib, baricitinib, upadacitinib). Primjena glukokortikosteroida ima značaj u inicijalnoj terapiji reumatoidnog artritisa, kao i „terapija premoštavanja“ u slučaju pogoršanja, dok antimalarici imaju značaj u komboterapiji sa drugim ljekovima. Svakako je prva terapijska linija primjena konvencionalnih bolest modifikujućih ljekova, dok se biološki i target sintetski ljekovi koriste u slučaju izostanka efekta ili nepodnošenja konvencionalnih bolest modifikujućih ljekova.(2)
Kada su u pitanju spondiloartritisi (ankilozirujući spondilitis i psorijazni artritis prije svega), liječenje se sprovodi prema preporukama EULAR-a, ASAS preporukama (Internacionalno udruženje za mjerenje spondiloartritisa) i GRAPPA preporukama (Grupa za istraživanje i procjenu psorijaze i psorijaznog artritisa). Preporuke i za postavljanje dijagnoze i za liječenje se zasnivaju na podjeli oboljenja na: perifernu prezentaciju bolesti spondiloartritisa (artritis, entezitis, daktilitis) i aksijalnu prezentaciju bolesti spondiloartritisa (sakroileitis, spondilitis). Primjena konvencionalnih bolest modifikujući ljekova (metotreksata prije svega) kod periferne prezentacije bolesti ima dokazanu efikasnost i savjetuje se u prvoj terapijskoj liniji, dok u slučaju izostanka efekta ili nepodnošenja istih savjetuje se primjena bioloških ili target sintetskih ljekova. Kada je u pitanju aksijalna prezentacija bolesti konvencionalni bolest modifikujući ljekovi nemaju dokazanu efikasnost, te se i ne savjetuju, već se u prvoj terapijskoj liniji (mada nakon primjene nesteroidnih antiinflamatornih ljekova) savjetuje primjena bioloških ili target sintetskih ljekova. Primjena glukokortikosteroida kod spondiloartritisa se savjetuje samo u slučaju lokalne aplikacije istih u zglob, tetivnu ovojnicu, tetivu ili entezu, dok se ne savjetuje njihova sistemska primjena (samo u nekim slučajevima poliartikularne forme psorijaznog artritisa).(4,5)
Kada je u pitanju liječenje reumatoidnog artritisa, dostupni biološki ljekovi u Crnoj Gori su: etanercept, adalimumab, infliksimab, golimumab, rituksimab i tocilizumab, a dostupni JAK inhibitori su: tofacitinib i upadacitinib. Kada je u pitanju liječenje spondiloartritisa, dostupni biološki ljekovi u Crnoj Gori su: etanercept, adalimumab, infliksimab, golimumab, sekukinumab, guselkumab, a dostupni JAK inhibitori su: tofacitinib i upadacitinib. I zbog biološkog ili targent sintetskog lijeka zavisi od više faktora, no sljedeći su najvažniji: dob pacijenta, komborbiditetni status, vrsta artritisa, stepen aktivnosti bolesti, faktori loše prognoze, komboterapija sa nekim od konvencionalnih bolest modifikujučih ljekova ili monoterapija, komplijansa, elementi skrininga za uvođenje biološkog ili target sintetskog lijeka itd.
Prilikom uvođenja biološkog ili JAK inhibitorskog lijeka, preporuka je da se sprovede skrining za uvođenje pomenutih, a sve u cilju izbjegavanja mogućih neželjenih efekata potentne imunosupresije u kojem se pacijent nađe (oportunističke infekcije, maligniteti, itd). On podrazumijeva: Kvantiferonski test, testiranje na hepatitis B i C, određivanje nivoa tumorskih markera, rentgenski snimak pluća, ultrazvučni pregled trbuha, kod muškaraca evaluacija statusa urotrakta, dok kod žena dojki i genitalnih organa.
Imajući u vidu poznati bezbjedonosni profil bioloških i target sintetskih ljekova, svakako je važno praćenje njihovih mogućih neželjenih efekata. Prije svega, savjetuje se praćenje u smislu alergijskih reakcija, infekcija, praćenje vrijednosti krvne slike, parametara jetrine i bubrežne funkcije, eventualne pojave ili reaktivacije oportunističkih infekcija i maligniteta. Bezbjednost primjene lijeka se zaista prati u svim segmentima sistema zdravstvene zaštite, sve od ambulante izabranog ljekara, preko reumatologa, pa sve do farmaceuta.
U kojim situacijama je potreban trajni ili privremeni prekid primjene biološkog i JAK inhibitorskog lijeka, svakako važan aspekt liječenja zapaljenskih reumatizama. Alergijska reakcija na primjenu ovih ljekova, izostanak terapijskog efekta kroz procjenu aktivnosti bolesti, nepodnošenje lijeka, neželjeni efekat primjene lijeka koji se ne može kupirati privremenim prekidom njegove primjene, kao i loša komplijansa pacijenta, su razlozi trajnog prekida primjene biološkog lijeka i JAK inhibitora. Privremeni prekid biološkog lijeka i JAK inhibitora se savjetuje u slučaju: infekcija, hirurških intervencija, planiranja trudnoće, trudnoće, dojenja, vakcinacije i aktivnog onkološkog tretmana.(6,7,8)
Imajući u vidu da je efikasnost primjene bolest modifikujućih ljekova u liječenju zapaljenskih reumatizama velika, pogotovo ukoliko se oni daju u ranoj fazi oboljenja, postavljena sumnja i rana dijagnoza artritisa i spondiloartritisa su preduslov uspješnog liječenja. Praćenje i efikasnosti, ali i potencijalnih neželjenih efekata primjene imunosupresivnih bolest modifikujućih ljekova, je potpuna i efikasna samo u slučaju zajedničkog djelovanja i specijaliste, i izabranog ljekara i svih zdravstvenih profesionalaca u sistemu zdravstvene zaštite.
Reference:
- Resman-Targoff BH, et al. Am J Manag Care. 2010;16:S249-S258.
- Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al. Ann Rheum Dis 2023;82:3–18.
- Feld J, et al. Nat Rev Rheumatol 2018;14:363–71
- Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:700–712
- Van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:978–91;
- Furer V, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:39–52. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882
- Götestam Skorpen C, et al. Ann Rheum Dis 2016;75:795–810. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208840
- Albrecht, K., Poddubnyy, D., Leipe, J. et al. Perioperative management of patients with inflammatory rheumatic diseases. Z Rheumatol 82 (Suppl 1), 1–11 (2023)
Svi stavovi i informacije dati u ovom tekstu su stavovi autora, a ne Glosarij CD“
Veeva code: ME-GOL-00011
Dodajte komentar