Ugledni stručnjaci iz oblasti dermatologije i reumatologije okupili su se na simpozijumu posvećenom psorijazi, hroničnom inflamatornom oboljenju koje daleko prevazilazi granice kože. Među predavačima na skupu u Podgorici, 12. juna, u organizaciji Medicala i kompanije Novartis govorili su dr Vladan Bošković, dr Danijela Katić, prof. dr Milena Đurović, dr Nataša Miketić, dr Marina Đaletić i dr Ana Popović.
Koliko zapravo razumijemo ovu bolest?
Dr Vladan Bošković započeo je predavanje definicijom psorijaze, ističući njene epidemiološke karakteristike i patofiziološki mehanizam. On je objasnio da riječ “psorijaza” potiče od grčke riječi “psora” (svrab), iako, kako je naveo, danas znamo da preko 80% pacijenata ne osjeća svrab.
Psorijaza se definiše kao hronično inflamatorno-imunski posredovano oboljenje kože, koje karakterišu hronicitet i inflamacija. U osnovi oboljenja je poligenska predispozicija u kombinaciji sa triger faktorima kao što su infekcije, ljekovi, stresne situacije i traume. Dr Bošković je objasnio da je psorijaza sistemski proces koji može biti udružen sa metaboličkim sindromom, kardiovaskularnim bolestima i depresijom, što značajno utiče na kvalitet života pacijenata.
Mjesta na kojima se ova bolest najčešće javlja su kapilicijum, trup, laktovi, šake, stopala i nokatne ploče. Epidemiološki, psorijaza se javlja kod 1-3% opšte populacije, često sa pozitivnom porodičnom anamnezom. Nasljeđuje se autozomno dominantno ili poligenski, a može se javiti u bilo kojem životnom dobu, sa dva karakteristična pika – između 20. i 30. godine, i između 50. i 60. godine života.
Nakon što je detaljno objasnio patogenezu ove bolesti dr Bošković je naglasio da genetski faktori u kombinaciji sa faktorima iz okoline dovode do stresne reakcije keratinocita i formiranja kompleksa koji inicira kaskadu procesa i oslobađanje patogenih T-ćelija (T-1, T-17, T-22), što dovodi do ubrzanog rasta keratinocita.
Klinička slika i faktori rizika
Dr Danijela Katić opisala je kliničke manifestacije psorijaze i objasnila da je najčešći oblik Psoriasis vulgaris (plak psorijaza), ali postoje i drugi oblici poput kapljične, eritrodermične, palmoplantarne, pustulozne psorijaze. Posebno je naglasila psorijazu kapilicijuma, intertriginoznih regija, genitalne regije, dlanova i tabana, te nokatnih ploča, koje mogu biti jedina manifestacija bolesti u vidu tačkastih udubljenja.
Faktori rizika uključuju bakterijske infekcije (posebno streptokokne tonzilofaringitise), te Kebnerov fenomen gdje mehaničke, hemijske, infektivne ili inflamatorne traume dovode do nastanka psorijatičnih lezija. Jako je važno pridržavati se higijensko-dijetetskog režima, izbjegavati gojaznost, konzumaciju alkohola i pušenje, a stresni događaji su naglašeni kao ključni za sprečavanje egzacerbacija.
Put pacijenta i komorbiditeti
Prof. dr Milena Đurović govorila je o putu pacijenta, naglašavajući da je dijagnozu psorijaze u većini slučajeva lako postaviti na osnovu anamneze i kliničke slike. Međutim, u pojedinim situacijama potrebno je uraditi biopsiju promjena kada nismo sigurni u dijagnozu.
Profesorka Đurović je istakla da se svakom pacijentu mora pristupiti individualno pri izboru terapije, uzimajući u obzir uzrast, dužinu trajanja bolesti, prethodnu terapiju, komorbiditete, kao i reproduktivne planove pacijentkinja. Priprema za biološku terapiju podrazumijeva detaljan pregled od strane dermatologa, laboratorijske pretrage, QuantiFERON test, radiografiju pluća, ultrazvuk abdomena, virusološke i imunološke analize, te pregled interniste. Ukoliko je potrebno mogu se tražiti dodatne pretrage i mišljenja drugih specijalista.
Kada je riječ o komorbiditetima, prof. dr Đurović je naglasila da je psorijaza multisistemsko inflamatorno oboljenje imunski posredovano, koje ne zahvata samo kožu, već i unutrašnje organe. Često je udružena sa gojaznošću, dijabetesom, arterijskom hipertenzijom i dislipidemijom, što sve vodi ka metaboličkom sindromu, koji je prediktor kardiovaskularnih bolesti. Teža forma psorijaze povezana je sa većom učestalošću komorbiditeta.
Psorijazni artritis se javlja kod oko 30% pacijenata sa psorijazom. Pacijenti koji imaju promjene na kosmatom dijelu glave, nokatnim pločama, lumbosakralno češće razvijaju psorijazni artritis. Posebno mjesto zauzimaju kardiovaskularne bolesti, zato što pacijenti sa psorijazom imaju značajno povećan rizik od infarkta miokarda i cerebrovaskularnih događaja u poređenju sa opštom populacijom. Povišen nivo C-reaktivnog proteina ukazuje na sistemsku inflamaciju i zabilježen je kod pacijenata sa psorijaznim artritisom. Dokazana je etiološka povezanost plaka na koži i plaka u krvnim sudovima, s obzirom na to da su Th-1 i Th-17 citokini uključeni u patogenezu i psorijaze i ateroskleroze.
Gojaznost je faktor rizika za nastanak i pogoršanje psorijaze, a primijećena je i genetska povezanost između gojaznosti i psorijaze. Gubitak tjelesne težine poboljšava efikasnost terapije, posebno bioloških ljekova. Studije pokazuju da ljekovi koji inhibiraju interleukin-17 smanjuju rizik od kardiovaskularnih događaja.
Pored navedenih, česti komorbiditeti uključuju i promjene na očima (uveitis), te poremećaje raspoloženja poput anksioznosti, depresije i neuroze. Alkoholizam je faktor rizika za pogoršanje psorijaze, ali isto tako usljed pogoršanog kvaliteta života i psihosocijalnih problema psorijaza može dovesti do pojave alkoholizma čime se stvara jedan začaran krug. Može se javiti i masna jetra, a kod pacijenata sa drugim sistemskim bolestima bi trebalo voditi računa o izboru adekvatne terapije.
Psorijazni artritis i psorijaza
Dr Nataša Miketić objasnila je da isti klonovi T-ćelija koji su prisutni u sinovijalnom tkivu i kožnim lezijama sugerišu na zajednički antigen koji pokreće razvoj bolesti. Ključnu ulogu u patogenezi imaju interleukini 23 i 17.
Psorijaza je kompleksna, poligenska autoimunska bolest sa velikim fenotipskim polimorfizmom. Pored muskuloskeletnih manifestacija, koje uključuju periferni artritis, spondilitis, daktilitis i entezitis, prisutne su i ekstraartikularne manifestacije. Među njima se najviše razmatra uveitis, često povezan sa pozitivnošću na HLA-B27 antigen, te brojni kardiovaskularni rizici.
Incidenca psorijaznog artritisa kod pacijenata sa psorijazom iznosi čak 84%, dok se kod 3-15% pacijenata prvo javljaju manifestacije na lokomotornom aparatu, a potom na koži. Istovremena zahvaćenost kože i zglobova uočena je u oko 13% slučajeva.
Dr Miketić je predstavila set pokazatelja koji pomažu ljekarima pri prvom kontaktu sa pacijentima, uključujući prisustvo bola i otoka zglobova, otoka cijelog prsta (daktilitis – “kobasičasti prst”), te bolova u kičmi, posebno u krstnom dijelu, koji traju duže od tri mjeseca i pogoršavaju se u mirovanju. Značajno je i prisustvo upale oka (uveitis) ili problema sa gastrointestinalnim traktom, često udruženih sa inflamatornim bolestima crijeva, posebno kod B27 pozitivnih pacijenata. Porodična anamneza za psorijazu je takođe važan faktor.
Fokus interesovanja u artritisu, kako je navela dr Miketić, obuhvata periferne zglobove, aksijalnu prezentaciju (sakroilijačni zglobovi i kičma), enteze, daktilitise, te zahvaćenost kože i noktiju. Entezitis je rana i veoma važna manifestacija psorijaznog artritisa. Ovom prilikom je objašnjena i povezanost upale enteze sa upalom nokatne ploče, što može dovesti do manifestacija artritisa na distalnim i proksimalnim zglobovima. Psorijazni artritis je karakterističan po tome što se manifestuje na distalnim interfalangealnim zglobovima, za razliku od reumatoidnog artritisa.
Pacijenti sa teškom psorijazom značajno gube radne dane, što ima veliki uticaj na ekonomsku i socijalnu sferu. Komorbiditeti su suštinski bitni jer pacijenti sa psorijazom mogu biti gojazni zbog stigmatizacije i smanjene fizičke aktivnosti. To stvara “circulus vitiosus” koji doprinosi nagomilavanju lipida, dislipidemiji i povećanom riziku od kardiovaskularnih bolesti.
Rano otkrivanje psorijaznog artritisa od presudnog je značaja za poboljšanje kvaliteta života i fizičkog funkcionisanja. Saradnja dermatologa i reumatologa, te primjena biološke terapije, značajno su smanjile broj pacijenata sa aktivnim psorijaznim artritisom.
Psorijaza kod djece
Dr Marina Đaletić je opisala specifičnosti i karakteristike ovog oboljenja u najmlađoj populaciji. Kod jedne trećine pacijenata psorijaza počinje u djetinjstvu, najčešće između sedme i desete godine. Za razliku od odraslih, kod djece je prevalencija veća kod djevojčica, što se objašnjava genetskim karakteristikama ili ranijim pubertetom. Globalna prevalencija psorijaze kod djece i adolescenata iznosi oko 0.5-2%.
Dr Đaletić je naglasila značajan uticaj psorijaze na kvalitet života djece i njihovih roditelja. Djeca sa blagom psorijazom imaju lošiji kvalitet života u poređenju sa vršnjacima bez psorijaze i odraslim pacijentima. Često se osjećaju stigmatizovano, usamljeno, povlače se iz sportskih aktivnosti i imaju problema sa koncentracijom u školi. Roditelji se, takođe, suočavaju sa izazovima primjene lokalne terapije, umorom i emotivnim teretom hronične bolesti.
Više od polovine djece sa psorijazom ima pozitivnu porodičnu anamnezu. Riziko faktori kod djece uključuju traume kože (Kebnerov fenomen), streptokokne infekcije (posebno kod gutatne psorijaze) i emocionalni stres.
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, mada je kod mlađih pacijenata uzimanje histopatološkog uzorka često neophodno. Kod djece dominira plak psorijaza (oko 70%), često sa zahvaćenošću kapilicijuma, što ima poseban psihološki uticaj. Gutatna psorijaza je češća kod djece nego kod odraslih, obično se razvija nakon streptokoknih infekcija. Poseban oblik je pelenska psorijaza. Diferencijalna dijagnoza kod djece uključuje ekceme i gljivične infekcije. Rijetko se javlja pustulozni oblik bolesti.
Komorbiditeti kod djece sa psorijazom slični su onima kod odraslih i dvostruko je veća u odnosu na djecu bez psorijaze. Uključuju gojaznost, dijabetes melitus, hipertenziju, dislipidemiju i hronične inflamatorne bolesti crijeva, te povišene jetrene enzime. Cilj liječenja je kontrola inflamacije, poboljšanje kvaliteta života djeteta i porodice. Zbog ograničenog broja odobrenih lijekova za primjenu kod djece, neophodna je kooperativnost djeteta i roditelja. I u ovoj kategoriji pacijenata moguće je primijeniti biološku terapiju, ali prema strogo određenim smjernicama.
Terapijski pristup i budućnost liječenja psorijaze
Dr sc. med. Ana Popović je na jasan i sveobuhvatan način predstavila terapijske mogućnosti, naglašavajući da klinički pregled pacijenta mora obuhvatiti cijelu kožu – uključujući vlasište, nokte i anogenitalnu regiju. Posebno je istakla značaj procjene porodične anamneze i eventualne zahvaćenosti zglobova. Težina bolesti se procjenjuje pomoću specifičnih kliničkih indeksa kao što su BSA, PASI i DLQI.
Istakla je da se psorijaza smatra teškom formom bolesti, čak i kada je zahvaćena manja površina kože, ukoliko su promjene prisutne na vlasištu, dlanovima, tabanima, noktima ili u anogenitalnoj regiji.
Kod blagog do umjerenog oblika psorijaze, koji obuhvata oko 70–80% svih slučajeva, lokalna terapija je najčešće dovoljna. Ovi pacijenti imaju zahvaćenost kože manjeg obima, najčešće ispod 10% tjelesne površine. Nasuprot tome, umjerena do teška psorijaza zahtijeva sistemsku terapiju. U tom kontekstu, biološki ljekovi predstavljaju značajan terapijski iskorak, jer su uveliko poboljšali kvalitet života oboljelih. Ipak, njihova primjena ima određena ograničenja, kontraindikovana je kod pacijenata sa akutnom ili latentnom tuberkulozom, hepatitisom B i C, multiplom sklerozom, kao i određenim malignim bolestima.
Prije započinjanja liječenja biološkom terapijom, neophodno je sprovesti sveobuhvatnu dijagnostičku obradu koja obuhvata laboratorijske i biohemijske analize, virusološki status, QuantiFERON-TB Gold test, određivanje antinuklearnih antitijela, radiografiju pluća i srca, analizu urina, kao i test na trudnoću. Budući da antipsorijazni ljekovi mogu imati teratogeni efekat, od posebne je važnosti voditi računa o ovom riziku kod pacijentkinja u reproduktivnom periodu.
Savremeni cilj liječenja psorijaze jeste postizanje vrijednosti PASI indeksa u rasponu od 90 do 100, što ukazuje na gotovo potpuno ili potpuno čistu kožu. Uz to, teži se održivom poboljšanju simptoma psorijaznog artritisa i značajnom unapređenju kvaliteta života pacijenata. Ovakav pristup ne samo da doprinosi boljoj kontroli bolesti, već predstavlja i važan vid prevencije težih kliničkih formi, psiholoških poteškoća i razvoja brojnih komorbiditeta.
Američke smjernice za liječenje psorijaze ističu značaj primjene fototerapije i biološke terapije, kao i važnost podizanja svijesti o blagovremenom prepoznavanju i liječenju komorbiditeta. Efikasna terapija omogućava dugotrajnu kontrolu bolesti, značajno poboljšava psihičko i emocionalno stanje pacijenata i smanjuje rizik od razvoja pridruženih oboljenja.
Anita Đurović
