Melanom: jedan od najagresivnijih oblika karcinoma
Melanom kože, hronična agresivna bolest o kojoj se sve češće govori u Crnoj Gori, bio je centralna tema dva simpozijuma održanih tokom juna. Skupove u Budvi i Bijelom Polju organizovali su Crnogorsko udruženje medikalnih onkologa (CUMO) i časopis Medical CG uz podršku kompanija Novartis i GlosarijCD/MSD.
Stručnjaci su iznijeli ključne poruke o prevenciji, ranoj dijagnostici i savremenim metodama liječenja. Posebno su naglašeni značaj multidisciplinarnog pristupa i potreba za kontinuiranom edukacijom. Ako se melanom otkrije u ranoj fazi, često je dovoljna samo hirurška intervencija. U tim slučajevima, pacijent izbjegava agresivne terapije koje mogu imati brojne nuspojave i narušiti kvalitet života.
Zbog izuzetne agresivnosti i sposobnosti brzog metastaziranja u limfne čvorove i unutrašnje organe poput pluća, jetre i mozga, melanom se smatra jednim od naopasnijih oblika maligniteta. Iz ovog razloga, iako nemelanocitni tumori (bazocelularni i spinocelularni karcinom) čine veći dio karcinoma kože, melanom ipak privlači značajnu pažnju naučne javnosti.
Melanom je, kako je u više navrata navedeno, najagresivniji maligni tumor i nastaje iz melanocitnih ćelija koje se nalaze u bazalnom sloju kože i stvaraju pigment melanin. Njegova velika opasnost leži u sposobnosti brzog širenja na limfne čvorove i udaljene organe, ali i u ranoj sklonosti ka metastaziranju. U tretmanu su mu ključni rano prepoznavanje i multidisciplinarni pristup liječenju, kom je posvećen poseban dio skupa u kom su učestvovali svi predavači.
Značajnu ulogu u uspjehu liječenja ima multidisciplinarni koncept, a podaci GLOBOCAN-ove statistike ukazuju na značajnu incidencu i mortalitet od melanoma u Crnoj Gori. Sve ovo zahtijeva hitnu i koordinisanu akciju, a skupovi ovog tipa imaju za cilj da se edukacijom i pravovremenom reakcijom postigne da melanom postane bolest koja može uspješno da se liječi.
Prema podacima GLOBOCAN-a za 2022. godinu, na globalnom nivou zabilježeno je preko 331.771 novih slučajeva melanoma, dok je gotovo 59.000 osoba izgubilo život. Evropa prednjači po incidenci i mortalitetu, što se djelimično pripisuje većoj detekciji, ali i izloženosti UV zračenju.
U vezu sa boljom detekcijom dovodi se i porast stope incidence u Crnoj Gori, a situacija kod nas postaje bolja zahvaljujući dostupnosti modernih metoda liječenja. Broj novih slučajeva karcinoma u Crnoj Gori na godišnjem nivou je 2.739, a broj smrtnih slučajeva je 1.535. Od toga, 80 je novih slučajeva melanoma i 29 smrtnih slučajeva. Melanom se nalazi na sedmom mjestu po učestalosti u obolijevanju kod nas.
Od prevencije do liječenja melanoma — u Bijelom Polju i Budvi
- juna u Bijelom Polju održan je prvi stručni skup iz projekta Dan melanoma – od prevencije do liječenja. U uvodnom dijelu skupa u svojstvu organizatora obratili su se dr Nikola Milašević, predsjednik CUMO-a i gđa Slavica Pantelić, direktorica Medicala. Teme su bile raznovrsne, a osnovni cilj bio je da se ovakvim pristupom utiče na svijest javnosti i dovede do kontinuirane kampanje.
Seminar u Bijelom Polju okupio je stručnjake raznih specijalnosti: od dermatovenerologije, preko plastične hirurgije, do onkologije, a u svojstvu predavača pojavili su se: dr Vera Babić, dermatovenerolog KBC Berane, dr sc. med. Ana Popović, dermatovenerolog KCCG, doc. dr Zoran Terzić, plastični hirurg KCCG, dr Nikola Milašević, onkolog KCCG, dr Dubravka Radonjić, plastični hirurg KCCG, dr Sanja Lekić, onkolog KCCG.
Na drugom edukativnom sastanku upriličenom u Budvi 17-og juna ordinirane su i teme iz oblasti radiologije, a učesnici su bili: dr sc. med. Mirjana Bakić, dermatovenerolog KCCG, dr Mariniko Paunović, plastični hirurg KCCG, prim. dr Nada Cicmil Sarić, onkolog KCCG, dr Vanja Karađinović, radiolog-onkolog KCCG, i dr Nevenka Janjić Lukovac, onkolog KCCG.
Šta je melanom?
Melanom nastaje malignom transformacijom melanocita, ćelija koje se nalaze u koži, ali i u sluzokoži oka, respiratornog, gastrointestinalnog i genitourinarnog traktao. Kod muškaraca se najčešće javlja na leđima, a kod žena na potkoljenici. Faktori rizika su brojni, a po učestalosti se izdvajaju: prisustvo velikog broja mladeža (preko 100), fizičke karakteristike koje odgovaraju fototipovima 1 i 2 (svijeta ten, plava kosa, plave oči), intermitentno izlaganje UV zračenju i opekotine od sunčanja i genetski faktori. Rizik od melanoma povećava se čak za 5-6 puta ako postoje brojni mladeži, a i prisustvo više od pet sunčanih opekotina značajno povećava rizik.
Kao glavni pojavni oblici melanoma razlikuju se: površinski šireći melanom (70-80%), nodularni melanom (oko 15%), lentigo maligni melanom (oko 5%) i akralni lentiginozni melanom (oko 1,3%), koji se javlja na dlanovima, tabanima i ispod noktiju. U Crnoj Gori incidencija melanoma je 7,4, a mortalitet 2,4 na 100.000 stanovnika.
Zbog izuzetno agresivne prirode ovog tumora rano otkrivanje melanoma je ključno za preživljavanje. Kvalitet života i odgovor na terapiju zavise od stadijuma bolesti. Kod melanoma in situ petogodišnje preživljavanje je 90-100%, dok je kod stadijuma IV (melanom debljine veće od 4 mm) petogodišnje preživljavanje je oko 50%.
Ključne preporuke
Simpozijumi u Bijelom Polju i Budvi naglasili su imperativ ranog otkrivanja melanoma. U tom cilju preporučen je metod pregleda cijele kože. Ovo posebno dobija na značaju kad se uzme u obzir da se melanomi često javljaju na teško dostupnim mjestima (potiljak, leđa, stopala), zbog čega je redovan pregled od strane ljekara, uz digitalno praćenje, izuzetno važan. S tim u vezi, stremi se ka tome da dermatoskopija, kao najprecizniji način pregleda, postane standardna, visoko dostupna dijagnostička procedura u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Jedan od problema na koji se nerijetko nailazi jeste nedovoljna posjećenost preventivnih pregleda, uprkos besplatnim akcijama tokom maja. Zlatni standard u liječenju predstavljaju hirurška ekscizija i patohistološki nalaz. Bez ovih procedura nemoguće je računati na pravilno uklanjanje promjene. Uklanjanje velikog broja mladeža bez ove verifikacije, posebno od strane nehirurga, predstavlja veliki problem u praksi i mora se zaustaviti. Takođe, kao važan izazov u postizanju dobre edukacije prepoznato je prisustvo nekvalifikovanih savjeta o liječenju koji se plasiraju u medijima, često od strane nestručnih lica, što može imati poguban uticaj na pacijente. Posebno je naglašena potreba da medicinska struka radi na podizanju svijesti o važnosti konsultovanja sa ljekarima.
Opasnost značajnog stepena za razvoj maligniteta ove vrste prijeti zbog izlaganja dejstvu solarijuma. Stoga su stručnjaci na simpozijumu snažno naglasili apsolutnu zabranu solarijuma, posebno za mlađe od 18 godina.
ABCDE pravilo i dermoskopija
U dijagnostici se koristi ABCDE pravilo: Asimetrija, Bordel (nepravilne ivice), Color (nejednaka boja), Diameter (prečnik veći od 6 mm) i Evolution (promjena veličine, oblika, boje, krvarenje, svrab, ubrzan rast).
Dermoskopija je ključna dijagnostička procedura i predstavlja značajnu metodu pregleda svih promjena na koži. U pitanju je neinvazivna metoda koja se provodi pomoću mikroskopa koji daje dodatni kvalitet pregledu promjena na koži. Dermoskopija daje podatke na osnovu kojih se može indikovati dodatna dijagnostika u vidu biopsije ili uklanjanja suspektne promjene. U Kliničkom centaru Crne Gore godišnje uradi oko 450 digitalnih dermoskopija.
Prevencija i put pacijenta
U cilju suzbijanja mogućnosti pojave ove agresivne bolesti stručnjaci uporno preporučuju pravilnu zaštitu od sunca, izbjegavanje izlaganja suncu od 11 do 17 časova, i posebno zaštitu djece do dvije godine. U okviru sekundarne prevencije sugeriše se rano otkrivanje melanoma i adekvatno liječenje kada je prognoza bolesti dobra i kada se bolesnik može izliječiti u potpunosti. Tercijarna prevencija podrazumijeva rano i pravovremeno otkrivanje uznapredovalog melanoma čime se nakon dijagnostičkih procedura sprovodi adekvatna etrapija i kao rezultat dobija značajno produženje preživljavanja bolesnika.
Ukoliko ipak dođe do formiranja melanoma, najpoželjniju varijantu liječenja predstavlja hirurško liječenje. Ono se vrši nakon neophodne biopsije sentinel limfnog čvora. Eksciziona biopsija u lokalnoj anesteziji, kako je naglašeno na seminarima, predstavlja zlatni standard za dijagnostiku. Nakon potvrde melanoma, pacijent se upućuje na konzilijum. Ključna procedura u stadiranju i liječenju melanoma, posebno kod stadijuma IIB-IV, je biopsija sentinel limfnog čvora (SLNB), koja otkriva mikrometastaze. Negativan SLNB znači da nije potrebna dalja operacija, a pozitivan da je neophodna terapeutska limfadenektomija.
BRAF i imunoterapija kao okosnice modernog pristupa liječenju
Savremeni pristup liječenju melanoma podrazumijeva primjenu sistemske terapije. One se dijele na metastatski, adjuvantni i neoadjuvantni seting. Odobrenje za primjenu ipilimumaba smatra se prekretnicom u terapeutici melanoma (2011), a kasnije su uvedene BRAF/MEK inhibitorna terapija i imunoterapija. Primjena ovih terapija, samostalno ili u kombinaciji, znatno je poboljšala ishod liječenja kod ovih pacijenata. Imunoterapija, poput pembrolizumaba, osnažuje imuni sistem da uništi ćelije raka, smanjujući rizik od recidiva i metastaza. Ciljana terapija (BRAF i MEK inhibitori) blokira specifičnu BRAF mutaciju.
Na seminarima posvećenim melanomu objašnjeno je da primjena modernih terapija nosi specifične dermatološke neželjene efekte, koje je potrebno pravilno prepoznati i koordinisati. Tu spadaju razvoj sekundarnih maligniteta (planocelularni karcinomi), aktiničnih keratoza, Groverove bolesti, fotosenzitivnosti i akralne reakcije. S navedenim u vezi važno je razlikovati stepene ovih reakcija (gradus 1 do 4) radi adekvatne primjene terapije.
Multidisciplinarni pristup
U liječenju i terapiji melanoma veoma važno mjesto ima multidisciplinarni pristup. On podrazumijeva saradnju onkologa, dermatologa, hirurga, patologa, kardiologa, nefrologa, neurologa i drugih stručnjaka. Jedino na ovaj način moguće je ostvariti prijeko potrebni sinhronicitet u liječenju i poboljšati ishode tretmana.
Samo zajedničkim naporima medicinske struke, javnosti i medija, uz kontinuiranu edukaciju i podizanje svijesti, možemo značajno unaprijediti prevenciju, rano otkrivanje i liječenje melanoma. Time utičemo na spasavanje života u Crnoj Gori.
Anita Đurović
