Dr Radica Raičević, spec. epidemiologije
Nadzor bolničkih infekcija definiše se kao stalno prikupljanje, obrađivanje, upoređivanje, tumačenje i dostavljanje podataka o njima. Epidemiološki nadzor nad bolničkim infekcijama je obavezan i predviđen je zakonskom regulativom u cilju poboljšanja prevencije i suzbijanja bolničkih infekcija.
Veliki broj zakonskih i podzakonskih akata u našoj zemlji obrađuje temu bolničke infekcije, tj. infekcije povezane sa zdravstvenom zaštitom. Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti čini krovni dokument u tom smislu. Čak dva njegova člana, 56 i 57, posvećeni su baš ovom pitanju. Podzakonski akti su Pravilnikom o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti, bolničkih infekcija, stanja i smrti oboljelih od zaraznih bolesti i Pravilnikom o listi zaraznih bolesti nad kojima se sprovodi epidemiološki nadzor i protiv kojih se primjenjuju mjere sprječavanja i suzbijanja, uključujući definicije slučajeva zaraznih bolesti, a od 2019. godine postoji još i Pravilnik o načinu i postupku sprovođenja mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija. Ovim pravilnikom propisuju se način i postupak sprovođenja mjera za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija, kao i sastav i način rada komisije za prevenciju bolničkih infekcija.
Nadzor u našoj zemlji sprovodi se na svim nivoima zdravstvene zaštite. Uključene su zdravstvene ustanove primarnog nivoa, domovi zdravlja, posebno domovi zdravlja sa stacionarima za liječenje lakših slučajeva koji ne zahtijevaju bolničko liječenje višeg nivoa, a sa sekundarnog nivoa uključene su i sve opšte i specijalne bolnice. Na tercijarnom nivou imamo i dva regionalna kliničko-bolnička centra, u Beranama i Kotoru, a, naravno, pod ovom vrstom nadzora je i naša najveća zdravstvena ustanova u zemlji Klinički centar Crne Gore.
Crna Gora je jedna od rijetkih zemalja u regionu u kojoj je zakonom jasno propisano da svaka bolnica sa 200 postelja mora imati formiran tim za nadzor, prevenciju i suzbijanje bolničkih infekcija. Tim čine ljekar epidemiolog i sanitarni ili medicinski tehničar, koji su specijalno edukovani za nadzor nad bolničkim infekcijama. Takođe, kroz našu zakonsku regulativu sprovedeno je da svaka zdravstvena ustanova mora da ima i komisiju za prevenciju bolničkih infekcija. Pri Ministarstvu zdravlja djeluje Nacionalna komisija za kontrolu bolničkih infekcija. U skladu sa važećim propisima, prevencija ovih infekcija zahtijeva stalan, timski i multidisciplinaran pristup, koji uključuje kontinuiran nadzor nad osobljem, pacijentima, bolničkom sredinom, sterilnošću instrumenata i rastvora za medicinsku upotrebu. Neophodna je i dosljedna primjena svih propisanih mjera za sprečavanje transmisije uzročnika infekcija, kao i obavezna kontinuirana edukacija zdravstvenih radnika radi osiguranja visokog nivoa profesionalne prakse i bezbjednosti pacijenata.
Jedan od važnih indikatora efikasnosti nadzora nad bolničkim infekcijama jeste broj njihovih registrovanih slučajeva. Tokom posljednje decenije bilježi se postepeni porast broja prijava, što ne ukazuje na pogoršanje uslova u zdravstvenim ustanovama, već prvenstveno odražava unapređenje sistema nadzora. Uspostavljeni timovi posvećeni nadzoru i prevenciji bolničkih infekcija, kao i kontinuirana edukacija i senzibilisanje zdravstvenih radnika, doprinijeli su većem stepenu prepoznavanja, prijavljivanja i odgovornog postupanja u vezi sa ovim infekcijama.
Analiza prijavljenih bolničkih infekcija u periodu 2022–2023. godine pokazuje da se najveći broj slučajeva prema lokalizaciji odnosio na infekcije respiratornog sistema. Na drugom mjestu su, očekivano, infekcije uzrokovane virusom COVID-19, a zatim slijede infekcije gastrointestinalnog trakta, laboratorijski potvrđene infekcije krvi, urinarne infekcije, infekcije operativnih rana i pneumonije. Kada je riječ o identifikovanim uzročnicima, najčešće je potvrđen virus COVID-19, a među bakterijskim patogenima dominiraju Clostridium difficile, Acinetobacter, Klebsiella i Proteus.
Najveći broj prijavljenih bolničkih infekcija dolazi iz Kliničkog centra Crne Gore, što čini gotovo oko 80% ukupno registrovanih slučajeva. Ovakav podatak je očekivan i ne ukazuje na lošije epidemiološko stanje, već na činjenicu da je riječ o najvećoj zdravstvenoj ustanovi u zemlji, u kojoj se liječe najteži pacijenti i sprovode najsloženiji medicinski zahvati. Dodatno, Klinički centar ima razvijen sistem unutrašnjeg nadzora, sa tri nadzorna tima u okviru svojih epidemioloških službi, što omogućava efikasnije prepoznavanje, evidentiranje i prijavljivanje infekcija.
Gdje smo u Evropi?
Rezultati Prve nacionalne studije prevalencije bolničkih infekcija i upotrebe antibiotika
U okviru nadzora prate se i učestalost novih slučajeva (incidencija) i ukupno prisustvo infekcija u određenom trenutku (prevalencija). Crna Gora je 2023, po prvi put, sprovela studiju prevalencije. Time se pridružila ostalim evropskim zemljama u okviru treće evropske studije koju sprovodi ECDC, odnosno Centar za kontrolu i prevenciju zaraznih bolesti iz Stokholma. Studija prevalencije izvodi se sa ciljem sagledavanja učestalosti bolničkih infekcija, njihovih uzročnika i rezistencije na antimikrobne ljekove, kao i upotrebe samih antibiotika. Rezultati ovog istraživanja služe za planiranje daljih aktivnosti u prevenciji bolničkih infekcija i racionalne upotrebe antibiotika.
Rezultati treće evropske studije predstavljeni su 2023. godine u Briselu. Pored Crne Gore, učestvovali su i Srbija i Kosovo, dok je ukupno učestvovalo 27 zemalja Evrope. Studijom je obuhvaćeno 1.552 bolnica i 352.825 pacijenata. U Crnoj Gori nadzor je sproveden u 10 bolnica: jednoj bolnici na tercijarnom nivou i devet bolnica sekundarnog nivoa (7 opštih i 2 specijalne). Učestvovao je 1.021 pacijent.
Prevalencija, koja pokazuje odnos broja pacijenata sa aktivnom bolničkom infekcijom u trenutku studije prema ukupnom broju pacijenata, bila je ključni pokazatelj. Studija je omogućila brzo prikupljanje podataka i fokusirala se na stanje u trenutku sprovođenja, bez obzira na početak ili kraj infekcije.
U Crnoj Gori je registrovano 38 bolničkih infekcija kod 34 pacijenta – 30 pacijenata sa jednom bolničkom infekcijom i 4 pacijenta sa dvije bolničke infekcije. To je rezultiralo prevalencijom od 3,7% bolničkih infekcija, dok je evropska prevalencija iznosila 7,1%. Neke zemlje, poput Grčke, imale su prevalenciju od 12,1%, a Švajcarska 5,9%. Niža prevalencija u Crnoj Gori vjerovatno se može objasniti vremenom sprovođenja studije u julu, mjesecu karakterističnom po visokim temperaturama, državnim praznicima i godišnjim odmorima što dovodi do manjeg broja pacijenata u bolnicama i obustave redovnog hirurškog programa, uz izvođenje samo hitnih intervencija.
Kada je riječ o prevalenciji bolničkih infekcija prema tipu bolnice, najveća je bila na tercijarnom nivou, iznoseći 5,2%. To je bilo i očekivano s obzirom na veći broj težih pacijenata u kliničkim centrima. Prema tipu odjeljenja, najveća prevalencija od 13,9% zabilježena je u jedinicama intenzivnog liječenja. Interesantan podatak je da je prevalencija na odjeljenju psihijatrije iznosila 11,4%, što je bilo neuobičajeno visoko u poređenju sa drugim evropskim zemljama.
Od uzročnika, registrovana su 22 mikroorganizma. Pedeset bolničkih infekcija bilo je laboratorijski potvrđeno, dok za oko 47,4% nije rađena potvrda. Najčešći mikroorganizmi bili su Escherichia coli (22,7%) i Clostridium (skoro 14%), a izjednačeni su bili Staphylococcus aureus, Klebsiella i Serratia.
Studija je obuhvatila i upotrebu antibiotika. Od 1.021 pacijenta obuhvaćenog studijom, svaki drugi pacijent (48,7%) je primao antibiotsku terapiju. Od toga, 43,9% primalo je parenteralnu terapiju, a skoro 10% oralnu. Indikacije za primjenu antibiotika bile su profilaksa, sa medicinskom profilaksom od 26,4% i hirurškom profilaksom od čak 22,9%.
Zanimljiv podatak je da je 60% primanja antibiotika za hiruršku profilaksu trajalo duže od jednog dana, dok je samo 31,6% bilo ograničeno na jednu dozu ili na okvir od 24 sata. Od antimikrobnih ljekova najviše su propisivani cefalosporini prve generacije (51,8%), dok su se za hiruršku profilaksu u skoro 24% slučajeva propisivali cefalosporini treće generacije.
Rezultati navedene studije služe kao osnova za ciljane intervencije u zdravstvenim ustanovama. Preporučuje se povećanje broja uzetih setova hemokultura i testova stolice na Clostridium difficile. Takođe, apeluje se na striktnu primjenu mjera prevencije bolničkih infekcija kod operisanih pacijenata i skraćivanje dužine hospitalizacije kada je to izvodljivo. U kontekstu antibiotika, naglašena je potreba za racionalnom primjenom, sprovođenjem hirurške profilakse po strogim definicijama međunarodnih organizacija (SZO, ECDC), smanjenjem upotrebe cefalosporina treće generacije za hiruršku profilaksu (jer se to u novim vodičima ne preporučuje), i prilagođavanjem empirijski datih antibiotika nakon dobijenih rezultata iz mikrobiološke laboratorije. Trebalo bi raditi i na promjeni situacije u vezi s činjenicom da se u Crnoj Gori rijetko mijenja terapija nakon mikrobiološke potvrde uzročnika.
Efikasan nadzor nad bolničkim infekcijama, koji uključuje kontinuirano praćenje, stručno osposobljene timove i jasno definisan zakonski okvir, ključan je za pravovremeno prepoznavanje i kontrolu ovih infekcija, čime se direktno doprinosi sigurnosti pacijenata i kvalitetu zdravstvene zaštite.
