Pacijenti rizika u stomatologiji

[heading]Pacijenti na antikoagulantnoj terapiji kao i oni kojima je ugrađen pejsmejker su rizična grupacija kod kojih stomatološke intervencije, naročito oralnohirurške, mogu, u izvjesnim slučajevima, izazvati komplikacije[/heading] • Pacijenti koji primaju antikoagulantnu terapiju • Pacijenti sa ugrađenim pejsmejkerom

Pacijenti koji primaju antikoagulantnu terapiju

Primjena antikoagulantne terapije ima za cilj sprečavanje intravaskularnog stvaranja koaguluma – tromba (krvnog ugruška). Znatan je broj bolesti koje zahtijevaju ovu vrstu terapije: tromboze, tromboflebiti, embolije, infarkt miokarda, cerebrovaskularni ispadi, arterioskleroze, zatim ugrađeni vještački zalisci, aortnokoronarni by-pass, pacijenti na hemodijalizi i druga oboljenja. Sve su to danas bolesti u porastu, a samim tim veća je i mogućnost da se stomatolog češće susreće sa ovakvim pacijentima.

U antikoagulantnoj terapiji primjenjuju se dvije vrste preparata: heparinski i dikumarinski. Za brzo, gotovo momentalno ali i kratkotrajno djelovanje daju se heparinski medikamenti, intra­venozno, u stacionarnim ustanovama i često su uvodna terapija koja se nastavlja davanjem dikumarinskih preparata, oralno, kojima se postiže dugotrajan i kontinuiran efekat. Za stomatološki tretman, praktično su, od posebne važnosti, jer su neuporedivo češći upravo oni bolesnici koji su na dugotrajnoj antikoagulantnoj terapiji. Ova terapija, kojom se, s jedne strane, smanjuje mogućnost stvaranja krvnog ugruška u krvnim sudovima, isto tako može, s druge strane, povećati mogućnost i rizik od krvarenja (obično spontanih ili nastalih na manju traumu) ako se lijek predozira, ili obrnuto, ako se doza značajno smanji ili prekine terapija, makar i privremeno, može doći do nastanka tromboze, što znači da je pravilno i kontrolisano doziranje antikoagulantnih ljekova izuzetno važno. Da bi se to postiglo, neophodno je redovno kontrolisati aktivnost antikoagulantne terapije. To se postiže na način što se laboratorijski provjerava tzv. protrombinsko vrijeme (faza složenog procesa koagulacije krvi). Protrombinsko vrijeme se mjerno izražava sekundama (normalne vrijednosti su 11 do 13 sekundi). Međutim, prije tridesetak godina (od 1983) uvedena je metoda INR – test (indeks protrombinskog vremena ili interna­cionalni normalizovani koeficijent), koji predstavlja odnos protrombinskog vremena pacijenta i kontrolne grupe (odnosno normalne vrijednosti) i smatra se najobjektivnijim za praćenje protrombinskog vremena kod pacijenata na dugotrajnoj oralnoj antikoagulantnoj terapiji.

Terapijske vrijednosti INR-indeksa kreću se u granicama od 2 do 4. Ukoliko je INR ispod donje granice, smanjuje se efekat primijenjene terapije i povećava rizik od stvaranja intravaskularnog tromba. Ako je INR iznad gornje terapijske granice, povećava se rizik od nastanka krvarenja. Prenijeto na „teren stomatologije”, značajno je konstatovati da svi oralnohirurški zahvati kod pacije­nata na pomenutoj terapiji nose u sebi rizik od povećanog ili produženog krvarenja u toku same intervencije ili nakon nje. Isto tako, povećan je rizik od tromboembolijske komplikacije ako se prekine terapija nekoliko dana prije oralnohirurškog zahvata, kako se to nekada praktikovalo. Zato je danas stav da se terapijom postigne zadovoljavajuća vrijednost INR indeksa, što omogućava, uz odgovarajuću opreznost, realizovanje planira­nog zahvata. Stomatolog treba da se dobro obavijesti o bolesti zbog koje pacijent prima antikoagulantnu terapiju i vrijednostima INR-a, a pacijent, sa svoje strane, obavezan je da sa sobom nosi karton terapije i odgovarajuću medicinsku dokumentaciju. Važno je da rezultati INR-a ne budu stariji od 24 časa prije stomatološkog zahvata, mada kod pacijenata kod kojih su ove vrijednosti stabilne za duži vremenski period, prihvatljivi su i rezultati u zadnjih ne­koliko dana. Vrijednost INR indeksa predstavlja mjeru rizika i određuje stav stomatologa za odluku, pripremu i način izvođenja oralnohirurškog tretmana. INR ispod 2,5 ne zahtijeva neke pose­bne mjere predostrožnosti niti pripremu za potrebnu intervenciju. Veće vrijednosti, INR-a – između 2,5 i 4 – povećavaju mogućnost nastanka krvarenja, za vrijeme, a posebno poslije intervencije, pa je lokalna hemostaza obavezna.

Smatra se da je najbolja kombinovana hemostaza koja podrazumijeva obradu rane, postavljanje šavova uz dodatna kemi­jska ili biološka hemostatična sredstva. Uputno je konsultovati i ljekara koji liječi osnovnu bolest pacijenta, koji će razmotriti mogućnost modiflkovanja antikoagulantne terapije, kako bi se, privremeno, vrijednosti INR-a smanjile i dovele do nivoa koji omogućava što bezbjedniju oralnohiruršku intervenciju, uz napomenu da bilo kakve promjene u osnovnoj antikoagulantnoj terapiji stoma­tolog ne smije da savjetuje.

Pacijenti sa ugrađenim pejsmejkerom

Pejsmejker (kardiostimulator) je mali aparat za proizvod­nju električnih impulsa koji se prenose do srca i na taj način ubrza­vaju srčani ritam pacijentima kod kojih je frekvenca ovog organa usporena (niska). Postavlja se pod kožu, nedaleko od srca, a elektroda se do njega dovodi venskim putem. Pejsmejker (prvi aparat ugrađen 1958. god. u Švedskoj) ugrađuje se pacijentima različitog životnog doba, češće relativno starijim i starijim osobama. (Kao svojevrstan kuriozitet u literaturi se navodi slučaj kada jeprof. dr Petar Stojanov u Beogradu ugradio pejsmejker bebi „staroj” samo 33 časa – nešto manje od dan i po -, da je apa­rat zamijenjen poslije 7-8 godina i da danas to dijete vodi sasvim normalan život.)

Pošto su i ovo pacijenti rizika u stomatološkoj ordinaciji, obaveza stomatologa je da poznaje i da se pridržava određenih pravila i principa u radu sa ovim bolesnicima. Naime, stomatološka oprema – aparatura sadrži uređaje (aparat za ispitivanje vitaliteta zuba, ultrazvučni aparat, elektrokauter, aparat za dijatermiju, turbinsku mašinu) koji stvaraju elektromagnetno polje koje može da poremeti rad pejsmejkera. Upravo zbog toga svi aparati moraju biti udaljeni od pacijenta na propisnoj distanci. Preporučljivo je zaštititi pacijenta olovnom keceljom kako bi se spriječila mogućnost uticaja (interference) izvora elektromagnetnih talasa (stomatološki uređaji) na funkciju pejsmejkera.

Zadatak pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerom jeste da o tome obavijesti stomatologa i da sa sobom obavezno nosi pisani dokument, odnosno karticu („Evropska identifikaciona kartica pejsmejkera”) gdje se nalaze neophodni podaci vezani za ovo stanje.

Saradnja stomatologa sa ljekarom koji liječi osnovnu bolest pacijenta i u ovim slučajevima je veoma važna.

Piše: Prim mr sci dr Slobodan V. Radonjić