Polineuropatije u okviru dijabetesa i pandemijske infekcije

15. maj: vebinar o polineuropatijama

Uslovljen promjenom načina organizacije u pandemijskim okolnostima, novi Medikalov vebinar realizovan je 15-og maja. Polineuropatije, pogotovu dijabetesne, bile su tema stručnih izlaganja prof. dr Snežane Vujošević, dr Ljiljane Radulović, prof. dr Vesne Bokan Mirković, dr sci. medBrankice Dupanović.  Moderator vebinara bio je dr sci. medSreten Kavarić, a iskustva iz COVID ambulante u vezi sa ovim problemom  prezentovali su dr Danijela Stojanović, dr Valentina Kalinić i dr Đorđije Krnjević. Organizator vebinara bio je Medikal, a realizaciju ovakvog multimedijalnog sadržaja podržala je farmaceutska kompanija Worwag pharma.

Dijabetesna neuropatija kao mikrovaskularna komplikacija

Nakon što je predočio koncept vebinara moderator dr Sreten Kavarić ukazao je na pojedine izazove u vezi sa polineuropatskim poremećajima i njihove vrste. Poseban problem kod  oštećenja perifernih nerava, po njegovom mišljenju, predstavlja kašnjenje dijagnoze. Dr Kavarić je istakao da jedino multidisciplinarni pristup, pravovremena dijagnostika i prihvatanje od strane pacijenata da odrade predloženu terapiju mogu dati benefite za zdravlje pacijenata. Osnovni problem čini  hipoglikemija, a valja imati na umu da je čak i glikemija našte važan prediktivni faktor.

Objasnivši mehanizam ovih poremećaja, dr Kavarić je naglasio da dijabetesne neuropatije imaju poseban opseg dejstva u sferi mikrovaskularnih komplikacija. Neuropatiji kod dijabetesnih pacijenata pripada učestalost od oko 40%, a pojava komplikacija zavisi od dužine trajanja bolesti i njegove regulacije. Prevalenca je nešto veća u dijabetesu tipa 2, a od izuzetne je važnosti striktna regulacija šećera, regulacija tjelesne mase i briga o fizičkoj aktivnosti. Procjena komorbiditeta i potencijala za interakciju ljekova je vrlo važna, a terapija se bazira na primjeni alfalipoinske kiseline benfotiamina i simptomatske terapije.

Ne zavisi samo od visine šećera u krvi

Prof. dr Snežana Vujošević podsjetila je da je od 1951. do prošle godine u Crnoj Gori  registrovano oko 30,000 pacijenata. Ipak, smatra se da postoji duplo veći broj oboljelih. Dijabetesno stopalo je vodeći uzrok amputacije stopala. Poremećaj cirkulacije, nagomilavanje masti u ćelijama i metabolički poremećaji koji remete metabolizam bjelančevina u distalnim djelovima nerva samo su neke od pratećih manifestacija bolesti. Veliki broj studija, po navodu dr Vujošević, govori o učestalosti periferne neuropatije i vaskulopatije kod novootkrivenih pacijenata sa dijabetesom tipa 2:  37,7% ima neuropatiju, 20,6% vaskulopatiju, a velike studije pokazuju i do 50,2% učešća neuropatija. Smatra se da je ovo najčešća komplikacija kod pacijenata sa dijatesom tipa 2, a oštećenje nerava javlja se i kod svih ostalih bolesti.

Najčešći polineuropatski poremećaj predstavlja miješana senzorna, motorna, autonomna polineuropatija: kod 80% pacijenata. Najčešće su manifestacije na donjim ekstremintetima, ali najteža klinička slika nastaje kada bolest zahvati ruke.

Preporuke za dijagnostiku ovog puta su imale akcenat na kornealnoj, konfokalnoj mikroskopiji. S tim u vezi, dr Vujošević je navela da je svaki pacijent sa dijabetesom u riziku od deficita vitamina B-12 zbog jatrogenih faktora, pa ga treba dodati u terapiji. Kao preventivna terapija koriste se statini.

Dijabetesne polineuropatije su, kako je objašnjeno, nedovoljno objašnjene komplikacije koje ne zavise samo od visine šećera u krvi. Za njihov nastanak i razvoj posebno su kritične prve godine pojave bolesti. Uz apel da ih je važno što prije otkriti, dr Vujošević je objasnila i da po postavljanju dijagnoze pacijent treba da ide kod neurologa kako bi se otkrili i subklinički simptomi i primjenom adekvatne terapije taj proces zaustavio.

Na vrijeme regulisati glikemiju

Dr Ljiljana Radulović, direktorica Kliničkog centra Crne Gore, posebno je istakla fenomen neuropatskog bola. Ona je objasnila da je jako važno na vrijeme regulisati glikemiju da se ne bi kasnije suočili sa senzacijama polineuropatije.

Neuropatski bol je hronični bol nepredvidljivog toka sa smanjenjem intenziteta u suprotnosti sa mirovanjem. Može dovesti i do kognitivnog poremećaja.

Široka je lepeza simptoma i složena procedura njegove dijagnostike. Neuropatije tankih vlakana su vrlo rijetke: do 3%, a mnogo češće se radi o mješovitim polineuropatijama: do 80% slučajeva. Stečene polineuropatije najčešće su dijabetske, infektivne (COVID-19), autoimunske, toksične i nutritivne. U simptomatskoj terapiji često se mijenja terapijski izbor u zavisnosti od promjene kliničke slike. ˗ U pokušajima da kauzalno liječimo polineuropatije postoje brojne supstance, ali  jedini dokaz da postoji jasan povoljan efekat na dijabetesnu neuropatiju ima alfalipoinska kiselina i benfotiamin ˗ kaže dr Radulović.

Studije su pokazale da terapijska doza 600mg dnevno u trajanju od 5 nedjelja dovodi do smanjenja znakva i simptoma neuropatija.

Dva osnovna oblika alfalipoinske kiseline imaju utvrđen mehanizam djelovanja na svim nivoima stvaranja slobodnih radikala i djelovanja na zid neuronske ćelije. Smanjenje osjećaja bola, upalnog procesa, uticaj na metaboličko dejstvo, efekat na mikrocirkulaciju, smanjenje direktnog efekta na periferni neuron, pozitivni efekat na senzitivnost nerva i efekte polineuropatije, te poboljšanje brzine provodljivosti kroz nerv i poboljšanje različitih opštih simptoma predstavljaju benefite terapijskog djelovanja. Efekti mogu biti vidljivi i do 6 mjeseci nakon terapije.

Lepeza B vitamina (najvažniji su B-1, B-6 i B-12) ima kao krajnji rezultat poboljšanje neurotransmisije, ali i poboljšan aksonalni transport kroz periferni nerv. Dominantan je efekat protiv bola. Benfotiamin omogućava bolju resorpciju doze, i, po riječima dr Radulović, čak 5 puta povećanu bioraspoloživost. Čak kod 86% učesnika studije bilježi se poboljšanje simptoma  polineuropatije. Značaj pravovremenog saniranja stanja perifernih nerava ogleda se i u tome što ono ima posljedice i na mišićni i zglobni sistem.

Rani skrining stopala jako važan

O manifestnoj dijabetesnoj polineuropatiji s aspekta patologije na stopalu govorila je prof. dr Vesna Bokan Mirković. Detekcija patologije na stopalu, po njenom mišljenju, predstavlja prvi korak u dijagnostici polineuropatiji. Ona je upozorila na negativan trend da svakih 20 sekundi negdje u svijetu dođe do amputacije na donjem ekstremitetu zbog komplikacija dijabetesa.

Jako je važno poznavati skrining dijabetesne neuropatije i skrining stopala, ali je još važnije poznavati dinamiku praćenja. Prof. dr Bokan Mirković pojasnila je dalje i u čemu se sastoji rizik za razvoj  ulceracija i amputacije i ulogu fizikalne medicine u tome. Patologija podrazumijeva devijacije hoda, mišićnu slabost, statičku i dinamičku nestabilnost, deformitete stopala, padove, ograničen obim pokreta u zglobovima stopala i  negativne pritiske. Slabost mišića utiče na biomehaničke i kinetičke poremećaje s posebnim značajem slabosti unutrašnjih mišića stopala. Deformiteti stopala i deficit mišićne mase i jačine predstavljaju kobne posljedice.

Ograničen obim pokreta u stopalu vezuje se sa stepenom regulisanosti glikemije.  Ovaj nalaz se može kvantifikovati kroz nalaz opterećenja stopala. Karakteristična je neadekvatna raspoređenost težine tijela u odnosu na stopalo, poremećaj balansa i hoda, a produženo opterećenje stopala u ciklusu hoda čini  rizik za razvoj ulceracije na stopalu.

Kod osoba sa dijabetesom godišnja incidenca padova je oko 40%.

U vezi s terapijskim pristupom prof. dr Vesna Bokan Mirković navela je da je važno da se strukturiraju programi vježbi i da se oni obavljaju pod nadzorom. Apostrofira se kategorizacija stopala u riziku jer se za kritične grupe ne preporučuje sprovođenje vježbi.  Ipak, kada se reaguje pravovremeno, one pokazuju efekat poboljšanja kinetičke aktivnosti hoda po neravnim površinama.

Multidisciplinarni pristup je neophodan

Učešće u virtuelnom sastanku dr Brankica Dupanović ostvarila je iz Kliničkog centra. Ona je govorila o polineuropatijama s aspekta COVID-19 infekcija koja kao nova infektivna bolest izaziva multisistemska oštećenja. Dr Dupanović je potencirala značaj multidisciplinarnog pristupa u terapiji. Podsjetivši na simptomatologiju infekcije COVID-19, ona je navela da su neurološke abnormalnosti prateće pojave infekcije: glavobolja, smanjen osjećaj mirisa i ukusa, pečenja kože do epi napada, CV insulta i polineuropatija. Visok rizik za dalje napredovanje sindroma može se očekivati kod pacijenata sa niskom saturacijom, visokim brojem respiracija, superinfekcijama.

Oko 50% pacijenata sa COVID-19 infekcijom pokazuje neke od neuroloških manifestacija.

Savremena medicina dolazi do saznanja da virus COVID-19 napada i sam mozak, te, po riječima dr Dupanović, i brine mogućnost da se plejada virusa kasnije reaktivira u centralnom nervnom sistemu. Budući da su polineuropatije česte komplikacije u toku COVID-19 infekcije, terapija alfalipoinskom kiselinom predstavlja jak antioksidansni tretman koji podržava regeneraciju nerava i ima jasan efekat na mikrocirkulaciju i antiinflamatorni efekat. Ukazujući na princip djelovanja, dr Dupanović je navela da ovaj pristup može da poboljša funkciju virusom ugroženih organa. Ima jak antiinflamatorni efekat, može da normalizuje oksidativni stres i dovodi do otpornosti prema virusu. Koristi se i preventivno i terapijski.

Iz COVID-19 iskustva

Prikazom slučaja ordiniranog u okviru COVID-19 centra dr Danijela Stojanović dala je doprinos ilustraciji složenosti COVID-19 infekcije i pitanja polineuropatije u okviru te virusne bolesti. Pojasnivši da su infektivne neuropatije prije svega akutne, da se javljaju udružene sa HIV infekcijom, kod hesper zoster infekcije, difterije, bruceloze, nakon primljenog seruma ili vakcine, dr Stojanović je ukazala na širinu opsega ovih oboljenja.

Dr Valentina Kalinić istakla je značaj edukacije pacijenta u vezi s prepoznavanjem COVID-19 infekcije i njenim liječenjem. Aktuelni pandemijski virus je neurotropan i kao takav posebno pogađa pacijente u bolničkim uslovima.

Prosječno vrijeme zadržavanja u bolnici bilo je 15-50 dana. Najčešći prateći problem predstavljao je dijabetes.

– Dugotrajna imobilizacija ovih pacijenata i njihovo preživljavanje nakon 30-50 dana i atrofija muskulature, kao i istrošenost nervnih vlakana, kako zbog terapije, tako i zbog nedostatka kiseonika, stvara pogodno tlo za razvoj polineuropatije. Sami pacijenti su izloženi virusu a izloženi su i žestokom gubitku kilaže. Nakon 50 dana u bolnici gubitak kilaže bio je 15-30 kg — navela je dr Kalinić. Poremećen pristup liječenju i brojni komorbiditeti samo su neke od teškoća sa kojima su suočeni pacijenti. Postkovid tretman podrazumijeva šestomjesečnu  primjenu alfalipoinske kiseline. Ona je indikovana i kod pacijenata koji su izloženi visokim dozama kortikosteroida i kao takvi skloni razvoju herpes zoster infekcija. Zbog pojačane diureze i gubitka vitamina u organizmu dijabetičara primjenjuje se i u ovoj rizičnoj grupi.

Dr Đorđije Krnjević zaključio je, u vezi s iskustvima sa prve linije borbe protiv COVID-19, da je alfalipoinska kiselina prepoznata kao lijek koji može ojačati odbranu od SARS COV-2 virusa i može imati značajnu ulogu u liječenju teških i kritično oboljelih pacijenata zbog oštećenja endotela. Ovaj lijek je usmjeren protiv slobodnih radikala, kao antioksidans. U kombinaciji sa kompleksom vitamina ponaša se kao čistač oksidativnog stresa. Povećava intracelularni glutation, jača odbranu domaćina, pojačava ATP zavisne kalijumske kanale, i povećava unutarćelijski Ph. Jako je važan efekat smanjenja proizvodnje laktata kod ovih pacijenata.

Polineuropatije su uočene i kod pacijenata sa dijabetesom de novo, kao posljedica COVID-a. Oni su, po objašnjenju dr Krnjevića, nastali zbog izloženosti zračenju, ljekovima, jakog imunog odgovora. Studija iz Vuhana, na čije se rezultate on pozvao, pokazuje da 7 dana tretmana alfalipoinskom kiselinom značajno smanjenje stopu smrtnosti ovih pacijenata.

Dr Valentina Kalinić: „Hipokrat: ʼLijek ponekad, a PODRŠKA uvijek!ʼ

Anita Đurović