Na skupu kardiologa u Ulcinju razmatran rizik od krvarenja u kardiologiji. Prevencija je najbolji vid prevazilaženja.
Ljekari Kliničkog centra Crne Gore, dr Nikola Pavlović, mr sc. dr Nebojša Bulatović i prof. dr Ljilja Musić, bili su edukatori u okviru okruglog stola koji je upriličen u vezi s pitanjem prevencije krvarenja u kardiologiji. Skup je realizovan na sastanku kardiologa upriličenom povodom Svjetskog dana srca u Ulcinju.
Primjenjuju se komforniji antikoagulansi
Dr Nikola Pavlović, direktor Klinike za kardiologiju Kliničkog centra, ukazao je na činjenicu da godišnje u Evropi oko 2 miliona osoba oboli od ishemijskog moždanog udara. Za 20% njih se smatra da imaju veze sa atrijalnom fibrilacijom, tj. da su uzrokovani tromboembolizmom na terenu atrijalne fibrilacije. Ukoliko se ovi pacijenti tretiraju antikoagulantnom terapijom, tj. antagonistima vitamina K, što je, kako objašnjava dr Pavlović, bila standardna terapija do unazad nekoliko godina, relativna redukcija rizika je za 64% u odnosu na placebo. U odnosu na antiagregacionu terapiju, ovaj broj je značajno manji.
Značajan broj slučajeva krvarenja, oko 250.000, može se prevenirati oralnom antikoagulantnom terapijom. Od ovih pacijenata 62% uzima antikoagulantnu terapiju.
Antagonisti vitamina K su dugo vremena bili zlatni standard u liječenju, odn. jedino što je bilo na raspolaganju u sprečavanju krvarenja. — Sve to vrijeme mi smo bili potpuno svjesni i mana ovog pristupa, ali s obzirom da nijesmo imali nikakvu alternativu, ovo je bilo nešto sa čim smo se i mi i naši pacijenti borili. Znamo da ovi ljekovi ostvaruju pravi cilj samo ukoliko je INR u opsegu 2-3, a sve što je ispod 2 i iznad 3 ugrožava zdravlje pacijenta ili sa gledišta moždanog udara ili sa tačke gledišta nekog ozbiljnog krvarenja — objašnjava dr Pavlović.
Genetske varijacije, koje su individualne od osobe do osobe, dodatno su otežavale ovakav tretman zbog toga što je nekim pacijentima bila potrebna jako mala a nekima jako velika doza lijeka. Doza antagonista vitamina K je individualna, brojne su interakcije sa drugim ljekovima ili hranom, potrebno je dugo vremena dok se postigne efekat nakon tablete, produžen je i efekat do prestanka dejstva lijeka. Ovo je, kako objašnjava dr Pavlović, dovodilo do rizika i od moždanog udara i krvarenja, a bile su potrebne i veoma česte kontrole INR-a. Situacija se dodatno komplikovala ukoliko je bilo potrebno „premošćivanje terapije” kada bi npr. pacijent trebalo da obavi neku hiruršku intervenciju. — Potpuno je jasno da iako smo se mi na ovaj lijek oslanjali godinama i decenijama, i iako je to bilo jedino što je bilo na raspolaganju za naše pacijente, da je taj pristup bio apsolutno opterećen i nekim manama i kompleksnošću samog uzimanja lijeka — kaže on.
Otprilike 70% antagonista vitamina K se smatra parametrom TTR-a[1], kada se pacijent smatra zaštićenim od tromba i tromboembolijskog događaja ukoliko je 70% vremena u adekvatnom opsegu INR-a. — Ukoliko se samo malo spustimo ispod te granice, ispada da je možda bolje i da pacijent i ne uzima lijek jer je prisutan rizik od krvarenja, a pravi benefit nema — kaže dr Pavlović.
Dijabetes, hipertenzija, godine, istorija kardiovaskularnih događaja, istorija ranijeg moždanog udara su stanja koja preporučuju pacijenta za primjenu oralne antikoagulantne terapije. U zavisnosti od broja faktora rizika moguće je procijeniti koliki je godišnji rizik od moždanog udara.
Savremena terapija
U odnosu na ranije primjenjivani varfarin, kao lijek koji je razblaživao krv blokadom vitamina K, odnosno lijek iz grupe antagonista vitamina K, danas su dostupne 4 grupe ljekova od kojih su 3 na raspolaganju i kod nas u Crnoj Gori. U pitanju su komfornije opcije koje su jednako efikasne kao i varfarin. — U svojim registracionim studijama dokazano je da su oni u odnosu na varfarin neinferiorni, a u smislu vrijednosti generalno imaju bolje parametre u odnosu na varfarin. Praktično su svi pacijenti danas prevedeni na nove antikoagulantne i slobodno mogu da kažem da je to činjenica kojom možemo da se pohvalimo zato što i zemlje okruženja, pa i mnogo razvijenije zemlje nisu baš u mogućnosti da svim pacijentima s atrijalnom fibrilacijom ponude ovako savremenu terapiju — kaže dr Pavlović.
Savremeni oralni antikoagulansi su, kako svjedoči dr Pavlović, superiorni u odnosu na varfarin, a daju i mnogo manje ozbiljnih krvarenja. Njihov učinak kao veoma dobar opisuju stečena klinička iskustva, tako da je već sad, kako je ocijenjeno, moguće u potpunosti osloniti se na njih. Apiksaban je, kao novi oralni antikoagulans, pokazao superiornost u kategoriji prevencije moždanog udara (21%), smanjenja procenta velikog krvarenja (31%) i smanjenja svih smrtnih ishoda (11 %). Ipak, dr Pavlović je u vezi sa studijskim podacima napomenuo da ne postoje komparativna ispitivanja koja upoređuju NOAK[2]-e, te da podaci nijesu izvedeni iz randomizovanih studija, nego iz kliničkih registara.
U crnogorskom zdravstvenom sistemu na raspolaganju su 3 nova oralna antikoagulansa. — Novi oralni antikoagulansi su ljekovi koji su već desetak godina unazad skoro u potpunosti zamijenili antagoniste vitamina K, kada je u pitanju prevencija ishemijskog moždanog udara i to je jasno uvršteno u smjernicama. Svi su oni u odnosu na antagoniste vitamina K neinferiorni, a u smislu bezbjednosti su čak i superiorni — poručuje dr Pavlović.
Ne lišavati pacijente terapije ukoliko je moguće kontrolisati bolest
Mr sc. dr Nebojša Bulatović, iz Kliničkog centra Crne Gore, istakao je da jako bitno poglavlje po ovom pitanju sekundarna prevencija. Pacijenti starije životne dobi predstavljaju veliki izazov u liječenju zbog toga što ih karakteriše ugroženost sa više aspekata, jer se obično radi o više komorbiditeta. Pored odmakle životne dobi, problem nerijetko predstavlja i hronična bubrežna bolest, često udružena sa rizikom od krvarenja, a samim tim i neupotrebe ili ograničene upotrebe ljekova. Samim tim, lakše dolazi do moždanog udara. To su pacijenti koji dobijaju dosta ljekova, a time je i adherenca upitna. Fragilnost kod indikovanih pacijenata karakteriše gubitak mišićne mase, subklinička višesistemska disfunkcija i postojanje kardiovaskularnih bolesti, sporost, slabost, neaktivnost i iscrpljenost. Oni često imaju veći CHA2DS2-VASc skor, ali i veće rizike od krvarenja.
U okviru prikaza rezultata registracionih i studija kliničke prakse dr Bulatović je objasnio da je uočena prednost NOAK-a, kako u odnosu na moždani udar, tako i u odnosu na rizike od velikih i intrakranijalnih krvarenja, što je zbirno gledano u grupi NOAK-a u odnosu na varfarin. Posmatrano po registracionim studijama, koje su, svakako, bile randomizovane i dovele do preporuka o primjeni u liječenju atrijalne fibrilacije, kad se posmatra samo efikasnost za moždani udar i sistemsku emboliju svi ovi pacijenti imaju svoju prednost, a što se tiče rizika po pacijente starije od 75 godina ipak se izdvajaju dvije vrste ljekova.
Veliki broj pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom (40-50%) karakteriše, saopštio je dr Bulatović, prisustvo hronične bubrežne insuficijencije. Nažalost, čak i ranija terapija je dovodila do toga da je oko 12% pacijenata dobije, a sama bubrežna insuficijencija ima svoje rizike povećane učestalosti krvarenja, kako intrakranijalnog, tako i gastrointestinalnog. Rizik od moždanog udara kod tih pacijenata značajno je veći. Upravo zbog toga važno je sprovoditi redovne kontrolne preglede pacijenata.
Iako je najveći komfor u doziranju primjetan kod apiksabana, bezbjednost ljekova nije identična u svim grupama NOAK-a. — Pogotovu oni koji imaju klirens preko bubrega nemaju bezbjedonosni profil kao oni koji su manje zavisni od bubrežne eliminacije — upozorava dr Bulatović.
Još jednu veliku grupu pacijenata koji zahtijevaju pojačan oprez su oni koji imaju gastrointestinalna krvarenja. Studijski podaci pokazuju da je najmanji broj krvarenja prisutan u grupama ispitanika koji su tretirani niskodoznim apiksabanom i dabigatranom, a, svakako, manje ih je u svim grupama NOAK-a u odnosu na varfarin.
Budući da gastrointestinalno krvarenje ne mora da znači da je životno ugrožavajuće, ovi pacijenti ne moraju da budu tretirani da bi se preveli u ono stanje u kom se lijek može ponovo uključiti. Kontrola se, u zavisnosti od liječenja, može očekivati nakon mjesec do tri mjeseca. Sve te mjere moguće je sprovoditi u saradnji s gastroenterolozima, a, po preporuci dr Bulatovića, pacijenta ne treba lišavati primjene NOAK-a ako je moguće držati bolest pod kontrolom. — Smanjenjem relativnog rizika za ukupnu smrtnost za 11%, kao i za smanjenjem rizika od velikih krvarenja od 31%, i za 21% od moždanog udara, apiksaban je sebe stavio u lijek koji uvijek treba da razmotrimo za primjenu kod pacijenata koji imaju atrijalnu fibrilaciju, a koji su u grupi rizičnih pacijenata — poručio je dr Bulatović.
80% kardiovaskularnih događaja moglo se spriječiti prevencijom !
Prof. dr Ljilja Musić, profesorka Univerziteta Crne Gore i doktorka Kliničkog centra, istakla je značaj uključenja medija u prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Prema podacima SZO, godišnje od kardiovaskularnih bolesti umire 18 miliona ljudi u Evropi. Za vrijeme pandemije, od posljedica kovid-infekcije umrlo je 5,5 miliona ljudi. — Kardiovaskularne bolesti su i dan-danas u fokusu. Nezamisliv je trend rasta, a cifre pesimistički zvuče za naredni period. Prema statističkim proračunima, 80% kardiovaskularnih događaja se moglo spriječiti prevencijom — upozorava prof. dr Musić.
Povišeni krvni pritisak je drugi najvažniji faktor poremećene srčane cirkulacije i aritmija. — Poremećena srčana cirkulacija, ili koronarna bolest, udružena sa atrijalnom fibrilacijijom su danas značajne zato što značajan broj pacijenata istovremeno ima oba oboljenja. Računa se da atrijalnu fibrililaciju danas ima 8 miliona ljudi, i oni zahtijevaju zaista vrlo efikasnu, ali i vrlo ozbiljnu antikoagulantnu terapiju koja u prvom redu štiti od moždanog udara i velikog stepena invalidnosti ili moguće smrtnosti — naglasila je prof. dr Musić. Kada se poremećaju ritma pridruži koronarna bolest, indikovana je primjena najmanje jednog ili dva antiagregacionih ljekova, a to je, po ocjeni prof. dr Musić, prevelik atak na organizam u smislu postizanja prije svega bezbjednosti, a potom i efikasnosti. Trojna terapija predstavlja faktor značajnog rizika za nastanak krvarenja.
Velika krvarenja mogu biti u mozgu, u digestivnom traktu i mogu dovesti do smrtnog ishoda. Manja krvarenja mogu biti po koži, u urinarnom traktu, a i jedna i druga zahtijevaju praćenje i velika su opomena da pacijenti uzimaju ozbiljnu terapiju koja ih može ugroziti. Fatalna krvarenja mogu završiti smrtnim ishodom i najopasnija su ona koja su nezaustavljiva, intrakranijalna krvarenja.
Ocjenjujući da je farmaceutska industrija vrlo ozbiljno pristupila razvoju NOAK terapije, prof. dr Musić je navela i da je veoma ozbiljno pristupljeno tretmanu pacijenata koji pored poremećaja ritma imaju i pridruženu koronarnu bolest. Studije u vezi s njima su moderne, nove i započete su 2016.
Opisujući karakteristike dostupnih terapijskih modela: rivaroksabana, dabigatrana i apiksabana, prof. dr Musić navodi da tri oralna antikoagulantna lijeka koje imamo u svakodnevnoj kliničkoj praksi imaju svoje mjesto svaki za određenu grupu pacijenata. Rivaroksaban je lijek koji je namijenjen populaciji pacijenata sa koronarnim sindromom. Danas se široko koristi kod pacijenata sa plućnom tromboembolijom, jednako kao i apiksaban, a posebno je popularan kod postkovid stanja. Rezultati studija pokazuju da je lijek, kada se kombinuje sa jednim ili dva antiagregaciona lijeka, efikasan u sprečavanju bilo moždanog udara, bilo naknadne periferne embolizacije. U slučajevima implantacije stenta u akutnom koronarnom sindromu sprečavana je i tromboza stenta superiornije nego kada je u kombinaciji sa ljekovima primjenjivan antagonist vitamina K.
Novi lijek pokazao je da je najbezbjedniji kada se daje u manjoj dozi, a u kombinaciji sa jednim antiagregacionim lijekom. Acetil-salicilna kiselina je negdje davala veća, negdje manja krvarenja, ali dvojna terapija bila je bezbjednija od kombinacije trojne terapije ili kombinacije sa antagonistima vitamina K. Studija pokazuje i da je bezbjednost lijeka dokazana, ali su tromboza stenta odn. ishemijski događaji zbog manje doze bili češće prisutni.
Dabigatran je ispitivan u kombinaciji sa jednim ili dva antiagregaciona lijeka i u odnosu na antagonist vitamina K. Bezbjednost je bila apsolutno na strani novog lijeka, bez obzira na dozu, ali su novi tromboembolijski događaji bili učestaliji kod lijeka ako je bila primijenjena manja doza. Apiksaban je ispitivan i dodatno u kombinaciji sa acetil-salicilnom kiselinom i placebom. Podaci studije pokazuju da su krvarenja, bilo mala ili velika, bila manja sa apiksabanom, a sekundarni ciljevi odn. učestalost novog koronarnog događaja, novog ishemijskog događaja, hospitalizacija ili eventualno smrtni ishod, bili su značajno manji pri primjeni novog lijeka.
Aspirin ima značajno antiagregaciono dejstvo, posebno kod pacijenata koji imaju aterosklerozu. U vezi s neprimjerenom upotrebom aspirina neophodno je da postoji prava medicinska indikacija jer je u suprotnom veća mogućnost da pacijent sebi naškodi nego da pomogne. Prof. dr Musić navodi da podaci pokazuju da aspirin zaista nije za „protjerivanje”, te da se može davati kod strogo selektovane grupe pacijenata.
Kombinacija antagonista i kalcijuma sa antiagregacionom terapijom povećava broj krvarenja. Učestalost smrtnog ishoda odn. hospitalizacija opet ide u prilog kombinacije ljekova sa novim oralnim antikoagulansom apiksabanom. Dokazana je i prednost u pogledu smanjenja rizika od moždanog udara. Njegova učestalost bila je dvostruko niža kao komplikacija kod pacijenata koji su primali apiksaban nego kada su bili na antagonistima vitamina K.
Prof. dr Musić je posebno naglasila da kliničari treba da imaju u vidu kada uključuju antikoagulantnu terapiju kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom u kombinaciji sa potentnim antiagregacionim lijekom. Savremeni medicinski vodiči odobravaju njihovu kombinaciju sa NOAK-ima, ali je pritom najvažnije procijeniti rizik od krvarenja odn. izvršiti procjenu lezija i na osnovu toga kontrolisati rizik.
Na pitanje publike o nedavno aktuelnom nedostatku ljekova u kardiološkoj sferi dr Pavlović je objasnio da je riječ o problemu globalnog karaktera, ali se kod nas koriste predviđene mjere zamjenskog zbrinjavanja i dostupan je jednako efikasan lijek starije generacije. On je naveo da po pitanju ishoda po zdravlje pacijenta ne postoji značajnija razlika u odnosu na nedostajući lijek. Cilj je da, po protokolu, svim pacijentima bude dostupna primarna koronarna zaštita u roku od najviše sat vremena.
Anita Đurović
[1] Time in Terapeutic Rang, engl.
[2] NOAK — novi oralni antikoagulans, skr.
Dodajte komentar