Proces dezintegracije zglobne hrskavice

Piše: dr Vladimir Vujović, spec. ortoped

(Nastavak teksta objavljenog u prethodnom izdanju časopisa)

Kada govorimo o patološkom procesu dezinte-gracije zglobne hrskavice treba navesti da je ona usko povezana sa posljedično nastalim prevelikim opterećenjem subhondralne kosti, koja usljed pritiska puca (podliježe mikroprelomima). Ti mikroprelomi nestaju aktivacijom procesa zarastanja kosti iz koštane srži, ali je novostvorena kost nedovoljno tvrda i ne zadovoljava potporne potrebe regije u kojoj se nalazi. Već ionako oštećena hrskavica nad njom, i dalje izložena istom pritisku, nastavlja sa propadanjem i još više omekšava. To dodatno povećava pritisak na subhondralnu kost, dovodeći do pojave  novih mikropreloma. Sada su potrebe za matriksom, preko kojeg se hrskavica uvećava, povećane, tako da se umnožava broj hondrocita (hrskavičave ćelije koje sintetišu matriks), kako bi se stvorila što veća količina matriksa i očuvalo hidroelastično svojstvo hrskavice. Međutim, na taj način se narušava fiziološki odnos matriks-hondrocit u korist hondrocita i slabe mehaničke osobine hrskavice. Tako ulazimo u jedan začarani krug u kojem hrskavica i subhondralna kost, progresivnim gubitkom sopstvenih mehaničkih osobina, sve više doprinose obostranom propadanju. Kao rezultat ovog patološkog procesa, zglobne površine više nisu tako glatke i ravne, već postaju nepravilne i neravne, sa erozivnim promjenama na hrskavici po tipu površne fibrilacije (resice površnog sloja hrskavice) koje se jasno razlikuju od okolnog potpuno normalnog dijela hrskavice udaljenog  svega nekoliko milimetara. U drugom stadijumu procesa erozivne promjene se proširuju na dublje slojeve hrskavice, sve do subhondralne kosti, da bi se u krajnjem stadijumu degradacije hrskavice dobio izgled ogoljele (eburnirane) subhondralne kosti sa propadanjem sva četiri sloja hrskavice.

Ove promjene su praćene hiperemijom i venskom stazom u oboljelim poljima subhondralne kosti. Posljedica tako ubrzanog metabolizma jeste progresivno zadebljanje subhondralne kosti i pojava fokalnih cističnih formacija ispunjenih želatinoznom masom – tzv. žeode. Nedostatak potpornog hrskavičavog tkiva organizam pokušava da nadomjesti pojačanom hondroblasnom i osteoblasnom proliferacijom usljed čega dolazi do stvaranja rubnih osteofita na zglobnim površinama.

Pojačani zapaljenjski procesi odigravaju se u zglobnoj kapsuli, što stimuliše perifernu vaskularizaciju i doprinosi razvoju rubnih osteofita. Kapsula fibrozira, zateže se i skraćuje, a sinovijalna membrana reaguje inflamacijom i blagom limfocitnom infiltracijom. Upravo zbog ovih reaktivnih promjena, u okolnoj zglobnoj kapsuli i sinovijalnoj membrani dolazi do pojačanog lučenja sinovijalne tečnosti i razvoja lokalne zapaljenjske reakcije zahvaćenog zloba, pa je zbog toga u anglosaksonskoj literaturi naziv osteoartroza zamijenjen terminom osteoartritis oboljelog zgloba. One umnogome zavise od tipa zgloba koji je zavhaćen patološkim procesom, od mjesta lokalizacije primarnog patološkog procesa, kao i od uzrasta pacijenta i postojanja

Glavni i vodeći klinički simptom kod osteoartroze jeste BOL. Intenzitet i dužina trajanja bola zavise prije svega od stepena izraženosti patoloških promjena. U početnom stadijumu bol je prisutan pri dužem hodu ili stajanju, a kasnije, u uznapredovalom stadijumu bolesti, prisutan je kako pri naporu tako i pri mirovanju. Tada je naročito karakteristična pojava noćnih bolova, pri  mirovanju i tokom spavanja. Tada se javljaju i ograničeni pokreti zahvaćenih zglobova sa posljedično nastalim skraćenjem okolnih mišića usljed uznapredovalosti procesa, odnosno  reaktivne zapaljenjske reakcije zgloba. Nastali deformiteti i ograničena pokretljivost ekstremiteta, posebno kuka i koljena, značajno remete obavljanje svakodnevnih aktivnosti i ovakvim pacijentima veoma brzo se ograničavaju radne sposobnosti i oni predstavljaju veliki ekonomski balast društva u kojem žive.

Ne postoji jedinstvena skala koja bi odredila težinu bola koji dovodi do nefunkcionalnosti, već se stepen težine bolnosti određuje individualno, a liječenje, odnosno kupiranje bola prilagođava se svakom pacijentu ponaosob. Modaliteti liječenja koji se primjenjuju prilagođavaju se težini oštećenja zglobne hrskavice i generalno gledano liječenje ovakvih pacijenata je etapno. Ono podrazumijeva najprije procjenu stepena oštećenja zglobne hrskavice, lokalizaciju patološkog procesa, tip zgloba koji je zahvaćen procesom degradacije zglobne hrskavice, postojanje udruženih bolesti i stanja koja predisponiraju razvoj osteoartroze, kao i procjenu biološke starosti pacijenta.

Osim kliničke slike, dodatne dijagnostičke metode, prije svega rendgensko snimanje i laboratorijske analize od neprocjenjivog su značaja u ocjeni stepena i težine patološkog procesa kao i postojanja udruženih bolesti. Na rendgenskim snimcima zglobova zahvaćenih patološkim procesom degradacije zglobne hrskavice, prvi i najraniji znak poremećaja jeste suženje zglobnog prostora sa subhondralnom sklerozom okolne kosti usljed zadebljanja nastalog kao posljedica mikrofraktura i posljedičnog zarastanja subhondralno. U kasnijem stadijumu, na snimcima se jasno vide rubni osteofiti i pojava subhondralno fokalnih, cističnih šupljina (žeoda), kao znak uznapredovalosti patološkog procesa. Ove promjene u krajnjem stadijumu vode progresivno ka kompletnoj destrukciji zglobnih površina i samim tim okončanju funkcije jednog zgloba.

Laboratorijski testovi mogu biti od značajne pomoći u cilju traganja za drugim uzrocima propadanja hrskavice, kao što je to slučaj kod reumatoidnog artritisa, Pagetove bolesti, sistemskog lupus eritematodusa, gihta, i drugih metaboličkih i hormonskih oboljenja kao i bolesti jetre i bubrega. Navedena stanja čest su uzrok nastanka tzv. sekundarne osteoartroze, naročito zgloba kuka i koljena. Od medikamentozne terapije u svakodnevnoj kliničkoj praksi ordiniraju se prije svega nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (Ibuprofen, Naproksen…), čije se dnevno doziranje i dužina primjene prilagođavaju svakom pacijentu individualno, u zavisnosti od stepena izraženih tegoba. U novije vrijeme, sve je veća potreba i težnja ka primjeni medikame-nata koji direktno pospješuju obnavljanje oštećene hrskavice, odnosno hrskavičavog matriksa, pa je i upotreba ovih ljekova, koji kao osnovnu supstancu sadrže hondroit-sulfat, glukozamin-sulfat, našla široku primjenu u svakodnevnoj ortopedskoj praksi. Primjena ovih medikamenata u zemljama Zapadne Evrope i SAD-a trenutno je u ekspanziji, dok je u našoj kliničkoj praksi u začetku, ali sa obećavajućim rezultatima. Kada je u pitanju intraartikularno davanje injekcija (direktno u oštećeni zglob) u upotrebi je primjena tzv. hondroprotektiva, supstanci koje obezbjeđuju glatkoću i pospješuju ishranu i bezbolnije klizanje oštećenih zglob-nih površina, povećavajući viskozitet zglobne šupljine (podmazuju zglob).

Primjena ovih medikamenata indikovana je u određenim vremenskim intervalima (jedna injekcija sedmično, u trajanju od tri do pet sedmica). Lokalno, intraartikularno davanje kortikosteroida, posebno depo preparata, ŠTETNO djeluje na zglobnu hrskavicu. Eksperimentalno je dokazano da to dovodi do fibrilacije zglobne površine i degeneracije (izumiranja) hondrocita, sa stvaranjem kristalnih depozita u zglobu. Jedina indikacija za primjenu ovih ljekova jesu sekundarne inflamatorne osteoartroze. Tada ih ne treba davati često, a minimalni vremenski interval između injekcija treba da traje četiri do osam sedmica.

Danas, zahvaljujući razvoju tehnoloških nauka, u svakodnevnoj ortopedskoj praksi primjenjuje se artroskopska metoda u cilju egzaktnije lokalizacije patološkog procesa i njegovog efikasnijeg liječenja. Ova metoda, koja spada u grupu minimalno invazivnih hirurških tehnika,  omogućava da se na jednostavan i brz način uz minimalno traumatiziranje okolnog tkiva locira i odredi stepen oštećenja zglobne hrskavice i u istom aktu preduzmu odgovarajuće artroskopski dostupne terapijske mjere (engl. shaving – brijanje hrskavice, foraž – bušenje eburnirane subhondralne kosti, pa u novije vrijeme i zamjena defekta hrkavice novim hrskavičavim alogrefonom). Ova metoda je prvi put počela da se primjenjuje za koljeni zglob i, zbog velikog uspjeha u liječenju osteoartrotičnih promjena zgloba koljena tokom posljednjih 15 godina, upotreba ove metode proširena je i u liječenju drugih zglobova (rame, kuk, skočni zglob, lakat, ručni zglob). Od ostalih operativnih procedura u upotrebi su i druge, invazivnije operativne metode  koje su rezervisane za uznapredovale stadijume oštećenja hrskavice, kao što su korektivne osteotomije, hirurško ukočenje zgloba, a u novije vrijeme sve više se primjenjuje hirurška procedura ugradnje vještačkog zgloba (aloartroplastične procedure). Totalne proteze kuka i koljena podrazumijevaju resekciju oštećenih djelova kostiju koje izgrađuju zglob i njihovu zamjenu vještačkim materijalima  sa cementom ili bez  cementa.