Projekat psorijaznog artritisa (QUANTUM PsA)

Dr Rifat Međedović

Specijalista interne medicine

Subspecijalista reumatologije

Klinički centar Crne Gore

QUANTUM (QUAlity iNitiative To improve oUtcoMes)

projekat psorijaznog artritisa (QUANTUM PsA)

Prevalencija psorijaznog artritisa (PsA) u opštoj populaciji je 0.3-1%, i javlja se podjednako kod muškaraca i žena. PsA se javlja u približno 30% bolesnika koji boluju od psorijaze (PsO) i prosječno nakon 10 godina od pojave prvih promjena na koži. Povezanost kožnih i zglobnih promjena PsA je složena, a zajednička obilježja predstavljaju: bolest kože i noktiju, spondilitis, sakroileitis, periferni artritis, daktilitis i entezitis. Bolesnici koji imaju PsA imaju značajno lošiji kvalitet života u odnosu na opštu populaciju.

Bolesnici sa PsA i/ili PsO:

70% – kožne promjene se pojavljuju prije zglobnih manifestacija,
25% – kožne i zglobne manifestacije bolesti se pojavljuju istovremeno,
5% – zglobne manifestacije bolesti se pojavljuju prije kožnih.

Promjene na noktima (nokatna PsO), na poglavini i one koje su praćene svrabom predstavljaju poseban izazov za liječenje, a takođe predstavljaju faktor rizika za razvoj PsA.

Tačan uzrok nastanka PsA je nepoznat, misli se da kombinacija genetskih faktora i faktora okoline ima veliki uticaj. PsA ima snažnu genetsku komponentu, rizik od obolijevanja kod srodnika prvog koljena je 30 puta veći nego u opštoj populaciji, a takođe uticaj imaju i HLA geni (humanog leukocitnog antigena). Od faktora sredine najznačajniji su infekcija i fizička trauma. Kada se govori o faktorima nastanka PsA kod onih sa PsO, najznačajniji su: nokatna psorijaza, psorijaza poglavine i psorijaza interglutealne/perinealne regije.

Kada je PsA u pitanju, važno je reći da bolesnici imaju veliki teret i to u smanjenoj sposobnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti, uz povećan rizik od komorbiditeta:

kardiovaskularne bolesti,
uveitis,
gastrointestinalni poremećaji,
depresija i anksioznost,
diabetes mellitus.

Glavni cilj liječenja PsA je sprečavanje simptoma i znakova bolesti, poboljšanje funkcionalne sposobnosti, redukcija napredovanja strukturnih oštećenja i poboljšanje sveukupnog kvaliteta života. Kada govorimo o liječenju PsO i/ili PsA zaista je jako važno krenuti od promjene stila življenja, ishrane i loših navika, u smislu prestanka pušenja, regulisanja tjelesne mase, zdrave ishrane, ne pretjerivati u konzumiranju alkohola kao i upražnjavati doziranu i ispravnu fizičku aktivnost.

Ponuđene terapijske mogućnosti su se kroz istoriju značajno promijenile, na sreću i ljekara i pacijenata, imajući u vidu da neki od tradicionalnih ljekova koji su se koristili u liječenju PsO i/ili PsA nijesu imali efekta i na kožu i na zglobove. Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL) smanju bol i inflamaciju u regiji zahvaćenih zglobova i/ili kičmenog stuba, ali nemaju efekta na kožu, niti zaustavljaju strukturno oštećenje koje se javlja kao rezultat PsA. Takođe, kortikosteroidi, bilo lokalno ili sistemski, takođe imaju efekta u smislu smanjenja inflamacije (mada je primjena sistemskih kortikosteroida kod PsA upitna i u smislu smanjenja inflmacije), ali takođe nemaju efekta na kožne promjene, niti na strukturno napredovanje bolesti. Među konvencionalnim bolest modifikujućim ljekovima (BML – ljekovi koji mijenjaju tok bolesti,odnosno zaustavljaju strukturnu odnosno radiografsku progresiju bolesti PsA) najveću efikasnost ima metotreksat, lijek koji se sa velikim uspjehom koristi u liječenju i PsO i PsA, i ima dokazano odličan terapijski efekat i na kožne i zglobne manifestacije pomenutih bolesti. Drugi konvencionalni BML imaju komparabilnu efikanost (sulfasalazin, u manjoj mjeri leflunomid), ali sa manjom efikasnošću se koriste kada su kožne promjene u pitanju. Sve noviji terapijski modaliteti i to biološki BML, biosimilari (biološki slični ljekovi) i mali molekuli (inhibitoi Janus kinaza) kroz kliničke studije, ali i kroz sve veće iskustvo u svakodnevnoj reumatološkoj kliničkoj praksi, pokazuju odličnu efikasnost i kada je u pitanju PsO i PsA (adalimumab, golimumab, etanercept, sekukinumab, tofacitinib, upadacitinib itd), sa takođe dobrim bezbjedonosnim profilom ljekova.

QUANTUM (QUAlity iNitiative To improve oUtcoMes) PsA projekat je osmišljen i nastao je od strane članova GRAPPA grupe (Group for Research and Assessment od Psoriasis and PsA), i za zajedničko djelovanje su izabrali 7 centara širom Svijeta. Centri su predstavljali različitost u smislu geografskog položaja, organizacije zdravstvenog sistema, i standarda liječenja bolesnika. Tokom 2016. godine analizirani su i prikupljeni podaci o dijagnostici i liječenju bolesnika iz sljedećih centara: Boston (SAD), Buenos Aires (Argentina), London (Velika Britanija), Lubek (Njemačka), Hong kong (Hong kong), Cape Town (Južna Afrika) i Toronto (Kanada).

U istraživanje su bili ukjučeni: dermatolozi, reumatolozi, medicinske sestre, ljekari opšte medicine (porodične medicine), naučnici, pacijenti i udruženja pacijenata. Sve to u cilju da bi se na bolji način razumjeli i analizirali:

standardi u dijagnostici i liječenju PsA,
kako bolest PsA utiče na život pacijenta i kvalitet života pacijenata,
kako standardi liječenja mogu uticati / promijeniti način liječenja i snagu uticaja na kvalitet života pacijenata.

Poseban akcenat je bio na analizi: organizacije rada u dermatološkim i reumatološkim klinikama, standarda u dijagnostici i liječenju PsA, saradnje dermatologa i reumatologa, kao i edukativnih materijala (odnosno generalno polja edukacije oboljelih od PsA).

Istraživanje se sprovodilo u 4 faze:

faza prije dijagnoze PsA (podizanje svijesti o PsA među ljekarima i bolesnicima),
faza upućivanja bolesnika i postavljanja dijagnoze PsA (pravovremeno i što ranije upućivanje bolesnika reumatologu radi postavljanja dijagnoze PsA),
faza liječenja PsA (liječenje PsA),
faza praćenja bolesnika (praćenje komorbiditeta i i dugoročnih posljedica PsA).

U samoj analizi nedostataka po fazama istraživanja, najčešći i time najvažniji su bili sljedeći:

smanjena svijest o PsA među raznim specijalnostima (100%),
kašnjenje sa upućivanjem i postavljanjem dijagnoze PsA (71%),
nedovoljno liječenje PsA,
nedovoljan fokus na komorbiditetima PsA (57%).

Ciljevi Qauntum projekta su bili:
1. podići svijest o trenutnoj dijagnostici i liječenju PsA,

smanjiti broj bolesnika sa kasnim postavljanjem dijagnoze PsA,
ohrabriti saradnju ljekara opšte medicine (porodične medicine), dermatologa, reumatologa i drugih specijalnosti,
podstaknuti aktivnu ulogu bolesnika u liječenju PsA,
podstaknuti saradnju među različitim centrima koji učestvuju u liječenju bolesnika sa PsA,
poboljšati dosljednost centara u dijagnostici i liječenju PsA.

Od zemalja u okruženju, Quantum PsA projekat je zasebno sprovela Hrvatska, i to istraživanje je sprovedeno u 8 zdravstvenih centara i dermatološke i reumatološke prakse. (krajem 2016.godine i tokom 2017.godine).

Zaključci sprovedenog istraživanja, a time i najveći izazovi, su se pokazali kroz rad na kvalitetnijoj edukaciji i bolesnika i različitih specijalnosti u svakodnevnoj praksi, a tu se prije svega misli na dermatologe. Najveći uspjeh su pokazali: brošure sa upitnicima u čekaonici dermatoloških i drugih ambulanti, ali i u samim ambulantama, članci na sajtovima udruženja pacijenata, ali i na sajtovima udruženja ostalih specijalnosti (dermatolozi, ljekari opšte i porodične medicine i dr.). Takođe, i zajednički sastanci i saradnja kroz svakodnevnu medicinku praksu.

Do sada, u Crnoj Gori nije sproveden niti jedan projekat, niti istraživanje, kada je u pitanju rano postavljanje dijagnoze PsA a niti standardizacija liječenja istog. No, kroz mnoge skupove i predavanja, kako na stručnim sastancima organizovnim za medicinsku javnost, tako i na sastancima udruženja oboljelih od reumatskih bolesti, u više navrata je skrenuta pažnja na značaj ranog prepoznavanja i ranog postavljanja dijagnoze hroničnih artritisa (u prvom redu reumatoidnog artritisa, kao najčešćeg). Sve to zbog što ranijeg i što agresivnijeg započinjanja liječenja istih, jer su i kliničke studije i svakodnevna reumatološka praksa, pokazali značajno veću uspješnost liječenja u ranoj fazi hroničnih artritisa. U literaturi se kod PsA (kao i kod reumatoidnog artritisa, koji je pionir „treat to target“ koncepta liječenja, i „tight control“ koncepta praćenja) takođe sve više insistira na ovim konceptima, a zbog boljeg i uspješnijeg liječenja, zaustavljanja progresije bolesti, smanjenja komorbiditeta i poboljšanja kvaliteta života bolesnika. Time se zapravo i ogleda značaj Quantum PsA projekta, ili čak nekog drugog budućeg projekta, koji će insistirati na što ranijem upućivanju bolesnika reumatologu, i time što ranijem započinjanju liječenja PsA, čime će se u značajnoj mjeri uz pomoć ispravnog terapijskog pristupa poboljšati kvalitet života bolesnika sa PsA.