Projekat psorijaznog artritisa (QUANTUM PsA)

0
105

Dr Rifat Međedović

Specijalista interne medicine

Subspecijalista reumatologije

Klinički centar Crne Gore

QUANTUM (QUAlity iNitiative To improve  oUtcoMes)

projekat psorijaznog artritisa (QUANTUM PsA)

Prevalencija psorijaznog artritisa (PsA) u opštoj populaciji je 0.3-1%, i javlja se podjednako kod muškaraca i žena. PsA se javlja u približno 30% bolesnika koji boluju od psorijaze (PsO) i prosječno nakon 10 godina od pojave prvih promjena na koži. Povezanost kožnih i zglobnih promjena PsA je složena, a zajednička obilježja predstavljaju: bolest kože i noktiju, spondilitis, sakroileitis, periferni artritis, daktilitis i entezitis. Bolesnici koji imaju PsA imaju značajno lošiji kvalitet života u odnosu na opštu populaciju.

Bolesnici sa PsA i/ili PsO:

  • 70% – kožne promjene se pojavljuju prije zglobnih manifestacija,
  • 25% – kožne i zglobne manifestacije bolesti se pojavljuju istovremeno,
  • 5% – zglobne manifestacije bolesti se pojavljuju prije kožnih.

Promjene na noktima (nokatna PsO), na poglavini i one koje su praćene svrabom predstavljaju poseban izazov za liječenje, a takođe predstavljaju faktor rizika za razvoj PsA.

Tačan uzrok nastanka PsA je nepoznat, misli se da kombinacija genetskih faktora i faktora okoline ima veliki uticaj. PsA ima snažnu genetsku komponentu, rizik od obolijevanja kod srodnika prvog koljena je 30 puta veći nego u opštoj populaciji, a takođe uticaj imaju i HLA geni (humanog leukocitnog antigena). Od faktora sredine najznačajniji su infekcija i fizička trauma. Kada se govori o faktorima nastanka PsA kod onih sa PsO, najznačajniji su: nokatna psorijaza, psorijaza poglavine i psorijaza interglutealne/perinealne regije.

Kada je PsA u pitanju, važno je reći da bolesnici imaju veliki teret i to u smanjenoj sposobnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti, uz povećan rizik od komorbiditeta:

  • kardiovaskularne bolesti,
  • uveitis,
  • gastrointestinalni poremećaji,
  • depresija i anksioznost,
  • diabetes mellitus.

Glavni cilj liječenja PsA je sprečavanje simptoma i znakova bolesti, poboljšanje funkcionalne sposobnosti, redukcija napredovanja strukturnih oštećenja  i poboljšanje sveukupnog kvaliteta života. Kada govorimo o liječenju PsO i/ili PsA zaista je jako važno krenuti od promjene stila življenja, ishrane i loših navika, u smislu prestanka pušenja, regulisanja tjelesne mase, zdrave ishrane, ne pretjerivati u konzumiranju alkohola kao i upražnjavati doziranu i ispravnu fizičku aktivnost.

Ponuđene terapijske mogućnosti su se kroz istoriju značajno promijenile, na sreću i ljekara i pacijenata, imajući u vidu da neki od tradicionalnih ljekova koji su se koristili u liječenju PsO i/ili PsA nijesu imali efekta i na kožu i na zglobove. Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi (NSAIL) smanju bol i inflamaciju u regiji zahvaćenih zglobova i/ili kičmenog stuba, ali nemaju efekta na kožu, niti zaustavljaju strukturno oštećenje koje se javlja kao rezultat PsA. Takođe, kortikosteroidi, bilo lokalno ili sistemski, takođe imaju efekta u smislu smanjenja inflamacije (mada je primjena sistemskih kortikosteroida kod PsA upitna i u smislu smanjenja inflmacije), ali takođe nemaju efekta na kožne promjene, niti na strukturno napredovanje bolesti. Među konvencionalnim bolest modifikujućim ljekovima (BML – ljekovi koji mijenjaju tok bolesti,odnosno zaustavljaju strukturnu odnosno radiografsku progresiju bolesti PsA) najveću efikasnost ima metotreksat, lijek koji se sa velikim uspjehom koristi u liječenju i PsO i PsA, i ima dokazano odličan terapijski efekat i na kožne i zglobne manifestacije pomenutih bolesti. Drugi konvencionalni BML imaju komparabilnu efikanost (sulfasalazin, u manjoj mjeri leflunomid), ali sa manjom efikasnošću se koriste kada su kožne promjene u pitanju. Sve noviji terapijski modaliteti i to biološki BML, biosimilari (biološki slični ljekovi) i mali molekuli (inhibitoi Janus kinaza) kroz kliničke studije, ali i kroz sve veće iskustvo u svakodnevnoj reumatološkoj kliničkoj praksi, pokazuju odličnu efikasnost i kada je u pitanju PsO i PsA (adalimumab, golimumab, etanercept, sekukinumab, tofacitinib, upadacitinib itd), sa takođe dobrim bezbjedonosnim profilom ljekova.

QUANTUM (QUAlity iNitiative To improve  oUtcoMes) PsA projekat je osmišljen i nastao je od strane članova GRAPPA grupe (Group for Research and Assessment od Psoriasis and PsA), i za zajedničko djelovanje su izabrali 7 centara širom Svijeta. Centri su predstavljali različitost u smislu geografskog položaja, organizacije zdravstvenog sistema, i standarda liječenja bolesnika. Tokom 2016. godine analizirani su i prikupljeni podaci o dijagnostici i liječenju bolesnika iz sljedećih centara: Boston (SAD), Buenos Aires (Argentina), London (Velika Britanija), Lubek (Njemačka), Hong kong (Hong kong), Cape Town (Južna Afrika) i Toronto (Kanada).

U istraživanje su bili ukjučeni: dermatolozi, reumatolozi, medicinske sestre, ljekari opšte medicine (porodične medicine), naučnici, pacijenti i udruženja pacijenata. Sve to u cilju da bi se na bolji način razumjeli i analizirali:

  • standardi u dijagnostici i liječenju PsA,
  • kako bolest PsA utiče na život pacijenta i kvalitet života pacijenata,
  • kako standardi liječenja mogu uticati / promijeniti način liječenja i snagu uticaja na kvalitet života pacijenata.

Poseban akcenat je bio na analizi: organizacije rada u dermatološkim i reumatološkim klinikama, standarda u dijagnostici i liječenju PsA, saradnje dermatologa i reumatologa, kao i edukativnih materijala (odnosno generalno polja edukacije oboljelih od PsA).

Istraživanje se sprovodilo u 4 faze:

  1. faza prije dijagnoze PsA (podizanje svijesti o PsA među ljekarima i bolesnicima),
  2. faza upućivanja bolesnika i postavljanja dijagnoze PsA (pravovremeno i što ranije upućivanje bolesnika reumatologu radi postavljanja dijagnoze PsA),
  3. faza liječenja PsA (liječenje PsA),
  4. faza praćenja bolesnika (praćenje komorbiditeta i i dugoročnih posljedica PsA).

U samoj analizi nedostataka po fazama istraživanja, najčešći i time najvažniji su bili sljedeći:

  • smanjena svijest o PsA među raznim specijalnostima (100%),
  • kašnjenje sa upućivanjem i postavljanjem dijagnoze PsA (71%),
  • nedovoljno liječenje PsA,
  • nedovoljan fokus na komorbiditetima PsA (57%).

Ciljevi Qauntum projekta su bili:
1. podići svijest o trenutnoj dijagnostici i liječenju PsA,

  1. smanjiti broj bolesnika sa kasnim postavljanjem dijagnoze PsA,
  2. ohrabriti saradnju ljekara opšte medicine (porodične medicine), dermatologa, reumatologa i drugih specijalnosti,
  3. podstaknuti aktivnu ulogu bolesnika u liječenju PsA,
  4. podstaknuti saradnju među različitim centrima koji učestvuju u liječenju bolesnika sa PsA,
  5. poboljšati dosljednost centara u dijagnostici i liječenju PsA.

Od zemalja u okruženju, Quantum PsA projekat je zasebno sprovela Hrvatska, i to istraživanje je sprovedeno u 8 zdravstvenih centara i dermatološke i reumatološke prakse. (krajem 2016.godine i tokom 2017.godine).

Zaključci sprovedenog istraživanja, a time i najveći izazovi, su se pokazali kroz rad na kvalitetnijoj edukaciji i bolesnika i različitih specijalnosti u svakodnevnoj praksi, a tu se prije svega misli na dermatologe. Najveći uspjeh su pokazali: brošure sa upitnicima u čekaonici dermatoloških i drugih ambulanti, ali i u samim ambulantama, članci na sajtovima udruženja pacijenata, ali i na sajtovima udruženja ostalih specijalnosti (dermatolozi, ljekari opšte i porodične medicine i dr.). Takođe, i zajednički sastanci i saradnja kroz svakodnevnu medicinku praksu.

Do sada, u Crnoj Gori nije sproveden niti jedan projekat, niti istraživanje, kada je u pitanju rano postavljanje dijagnoze PsA a niti standardizacija liječenja istog. No, kroz mnoge skupove i predavanja, kako na stručnim sastancima organizovnim za medicinsku javnost, tako i na sastancima udruženja oboljelih od reumatskih bolesti, u više navrata je skrenuta pažnja na značaj ranog prepoznavanja i ranog postavljanja dijagnoze hroničnih artritisa (u prvom redu reumatoidnog artritisa, kao najčešćeg). Sve to zbog što ranijeg i što agresivnijeg započinjanja liječenja istih, jer su i kliničke studije i svakodnevna reumatološka praksa, pokazali značajno veću uspješnost liječenja u ranoj fazi hroničnih artritisa. U literaturi se kod PsA (kao i kod reumatoidnog artritisa, koji je pionir „treat to target“ koncepta liječenja, i „tight control“ koncepta praćenja) takođe sve više insistira na ovim konceptima, a zbog boljeg i uspješnijeg liječenja, zaustavljanja progresije bolesti, smanjenja komorbiditeta i poboljšanja kvaliteta života bolesnika. Time se zapravo i ogleda značaj Quantum PsA projekta, ili čak nekog drugog budućeg projekta, koji će insistirati na što ranijem upućivanju bolesnika reumatologu, i time što ranijem započinjanju liječenja PsA, čime će se u značajnoj mjeri uz pomoć ispravnog terapijskog pristupa poboljšati kvalitet života bolesnika sa PsA.