Savremeno liječenje psorijaze

0
143

Dr Ranka Vukašinović, spec. dermatovenerolog

Klinika za dermatovenerologiju, Klinički centar Crne Gore

 

Psorijaza je hronična, upalna, imunološki – posredovana, sistemska, nezarazna kožna bolest. Iako dominantno zahvata kožu, a često i nokte i zglobove, zbog brojnih komorbiditeta, psorijazu smatramo multisistemskom bolešću.

Prevalenca ili učestalost bolesti u opštoj populaciji u svijetu iznosi između 1-3% (približno oko 125 miliona ljudi boluje od ovog oboljenja).  ¼ bolesnika ima umjeren do težak oblik psorijaze, a najčešća forma je plak psorijaza koja čini 80-90% svih slučajeva.

Psorijaza može zahvatiti i druge organske sisteme u vidu komorbiditetnih bolesti poput dijabetesa, hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti, otprilike 30-40% bolesnika boluje i od psorijatičnog artritisa, a učestalost Crohnove bolesti je 3.8 do 7.5 puta viša kod bolesnika s psorijazom u odnosu na zdravu populaciju.

Takođe, kod teškog oblika psorijaze povećan je rizik za razvoj dijabetesa oko 1,5x, hipertenzija oko 2x, kardiovaskularne insuficijencije oko 2x, te infarkta miokarda kod teške forme čak do 7x.  Nova istraživanja ukazuju da je kod teškog oblika psorijaze povećan kardiovaskularni mortalitet.

Znakovi i simptomi psorijaze

Psorijaza se obično pojavljuje na koljenima, laktovima, trupu i tjemenu.

Psorijaza nije zarazna. Ne može se proširiti na druge dijelove tijela ili na druge ljude direktnim personalnim kontaktom. Za psorijazu je tipično da prolazi kroz cikluse. Promjene mogu trajati mjesecima pa se onda povući kroz neko vrijeme,  ali uvijek se vraćaju. Što se tiče izgleda, koža je crvena, zadebljala, bolna i pokrivena bijelim ljuskama koje se ljušte. Psorijaza na noktima pokazuje tačkaste udubine na nokatnoj ploči (ukoliko je zahvaćen matriks nokta), no ako se oboljenje proširi i na ležište nokta, krajnji ishod može biti odvajanje nokatne ploče iz ležišta. Promjene na tjemenu mogu biti nalik na seboroični dermatitis, ali koje nisu suve već masnog izgleda.

Procjena težine bolesti

Težina psorijaze se određuje primjenom indexa PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area), i DLQI (Dermatology Life Quality Index).

PASI  predstavlja objektivan indikator raširenosti oboljenja i težine psorijaze odnosno zahvaćenosti psorijatičnim lezijama te stepen crvenila, debljine i ljuskanja psorijatičnih lezija. Težina se procjenjuje na osnovu zbira promjena na regijama tijela. PASI se rangira zbirom od 0-72 i što je veći PASI zbir, to je teža klinička slika psorijaze.

Kada se uspostavi liječenje psorijaze, onda nam PASI 50, 75 i 90 označavaju 50%, 75% odnosno 90% poboljšanje u odnosu na početni PASI, a PASI 100 potpuno odsustvo bolesti ili tzv „čistu kožu“. Na taj način pratimo efikasnost liječenja. Postignuti PASI 75 ima klinički značaj jer predstavlja   zadovoljavajuće poboljšanje, odnosno uspjeh liječenja.

BSA  ili tzv.“ metoda dlana“ – vrednuje postotak zahvaćenosti površine kože tijela psorijatičnim promjenama; mjerna jedinica je površina dlana (uključujući prste) tj. 1 dlan je 1% površine. Što je veći BSA zbir, to je teža klinička slika psorijaze; Metoda dlana se graduira od 0-100%.

DLQI  pokazuje i vrednuje subjektivan uticaj psorijaze na svakodnevni fizički, socijalni i psihički život bolesnika, tj. indeks kvaliteta života, to je samoprocjena pacijenta na život sa psorijazom; Sastoji se od 10 pitanja na skali od 0-30;  Što je veći DLQI zbir, to je lošiji kvalitet života osobe oboljele od psorijaze.

Prema evropskom konsenzusu psorijaza se definiše kao blaga ukoliko je PASI ≤10 ili BSA ≤10 i DLQI ≤10 (ovdje se nalazi oko 80% bolesnika, od ukupnog broja oboljelih). Umjerena do  teška psorijaza se definiše ako je PASi >10 ili BSA >10 i DLQI >10 (i tu pripada oko 20% od ukupnog broja oboljelih).

Koji su ciljevi liječenja?

Prihvatljivim ciljem liječenja, danas se smatra PASI 75, odnosno 75% poboljšanje od početnog PASI zbira. Liječenje je uspješno i efikasno ako je  postignut PASI 75, odnosno minimalno PASI 50, dakle 50% poboljšanje od početne PASI vrijednosti uz DLQI vrijednost 0 ili 1, odnosno minimalno DLQI manji od 5.

Ukoliko liječenjem nije postignut minimalni cilj (PASI 50, DLQI<5), potrebno je promijeniti terapiju povišenjem doze ili smanjenjem vremenskog intervala doziranja ljekova, uvođenjem kombinacijskog liječenja ili prelaskom na novi lijek.

Prema evropskom konsenzusu DLQI>5 je kritična vrijednost na osnovu  koje se donosi odluka o promjeni načina liječenja. Pogledati dijagram 1.

Liječenje psorijaze

Liječenje psorijaze nije jednostavan postupak.

Svaki bolesnik zahtijeva individualni pristup u liječenju i pomno praćenje efikasnosti liječenja. Uspješnost terapije zavisi od više faktora a to su između ostalog  i starost i pol bolesnika, dužina trajanja i vrsta psorijaze, opšte zdravstveno stanje i spremnost bolesnika da se posveti svom liječenju.  Psorijaza je hronično oboljenje i u tom smislu  zahtijeva redovne kontrole i pridržavanje protokola liječenja i higijene.

Postojeće terapijske opcije za liječenje psorijaze prema S3 evropskom vodiču za liječenje psorijaze obuhvataju primjenu topikalne terapije (kortikosteroida, vitamin D, katrane, inhibitore kalcineurina i tazaroten),  sistemske terapije (retinoid, cikosporin, metotreksat i fototerapiju), i biološke terapije.

Prvi izbor u liječenju psorijaze je topikalna ili lokalna terapija koja se nanosi na samu leziju da bi se omogućilo djelovanje antipsorijaznih ljekova; potrebno je ukloniti ljuske. Pomenuto se postiže djelovanjem tzv. keratolotika. Izbor koncentracije i podloge u koju će lijek biti inkorporiran zavisi od lokalizacije, oblika psorijaze i uzrasta bolesnika. Bolesnici s manje od 5% zahvaćene površine tijela  liječe se samo primjenom lokalne terapije.

Kada topikalno ili lokalno liječenje izgubi željeni efekat, pribjegava se tzv. sistemskoj terapiji, odnosno liječenju antagonistom folne kiseline – metotrexatom, ili ciklosporinom ili retinoidima.  MTX se u liječenju psorijaze primjenjuje jedanput nedjeljno, oralno, supkutano ili intramuskularno. Liječenje počinje dozom od 7,5 mg nedjeljno, a ukupna nedjeljna doza obično je 15 mg iako su katkad potrebne i veće doze. Retinoidi su prirodni ili sintetski derivati vitamina A indicirani za liječenje srednje teške do teške plak-psorijaze. U liječenju plak-psorijaze danas se najčešće upotrebljava acitretin koji se daje u početnoj dozi od 0,3 do 0,5 mg/kg TT na dan tokom 3–4 nedjelje.

Ciklosporin je brzodjelujući sistemski ciklički polipeptid i preporučuje se za indukcijsku terapiju srednje teške do teške plak psorijaze. Početa dnevna doza ciklosporina iznosi 2,5–3 mg/kg tjelesne težine primijenjena oralno u dvije pojedinačne doze (ujutro i naveče).

Takodje uspješan način liječenja je i tzv. PUVA – kombinacija senzibilizacije kože na svijetlo (UV-A ili uskospektralnim UV-B zracima) i ljekova psoralena.

Biološki ljekovi

Biološki ljekovi predstavljaju najnoviju grupu ljekova i svrstavaju se u savremenu terapiju psorijaze. Biološki ljekovi su napravili prekretnicu u postizanju kontrole i zaustavljanju napredovanja oboljenja. Efekat liječenja se postiže vrlo brzo. Primjenjuju se kod bolesnika sa srednje teškom do teškom hroničnom plak-psorijazom koji ne reaguju i/ili ne podnose i/ili imaju kontraindikacije na ranije primjenjenu sistemsku terapiju. Biološku terapiju je često potrebno uvesti relativno brzo i bez odlaganja da bi se postigao učinak liječenja. Pogledati Dijagram 2. 

Biološki ljekovi su visoko efikasni i prikladni za dugotrajno liječenje zbog povoljnog sigurnosnog profila.

Od bioloških ljekova,  za liječenje psorijaze imamo sljedeće grupe: antagonisti TNF-α (adalimumab, etanercept i infliksimab), antagonist IL 12/23 (ustekinumab), te antagonist IL 17 (sekukinumab). Svi,  izuzev ustekinumaba su registrovani u Institutu za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore.

Prije uvođenja biološkog lijeka u terapiju,  potrebno je isključiti akutnu infekciju, tuberkulozu, infekciju HIV-om i virusni hepatitis, trudnoću kod žena fertilne dobi.

Apsolutne kontraindikacije su zatajenje srca NYHA stadij III-IV, tuberkuloza ili druge

teške infekcije, dok su relativne kontraindikacije teška jetrena bolest, demijelinizirajuće bolesti, malignomi (osim bazocelularnog karcinoma) i limfoproliferativne bolesti.

Kvalitet života

Bolesnici sa psorijazom imaju niži kvalitet života nego bolesnici s brojnim drugim bolestima, poput malignih bolesti, dijabetesa i bolesti krvožilnog sistema.

Ono što je specifično u psorijazi i što dodatno pojačava uticaj te bolesti na kvalitet života jest činjenica da se ona očituje na koži, a koža je onaj dio organizma koji je izložen pogledima drugih ljudi. Prvo što drugi na nama vide i opaze je naša koža,  pa promjene u izgledu utiču na negativno procjenjivanje drugih i stigmatizaciju. Zbog svega navedenog, psorijaza može imati značajan uticaj na samopercepciju i samopoštovanje te na emocionalno i psihičko zdravlje.

Psihosocijalna terapija – primjenjuje se kao dopuna standardnom liječenju. Ovi bolesnici se često suaočavaju s anksioznošću, stresom, sramom, krivnjom i osjećajem manje vrijednosti.

S obzirom da danas imamo terapijske opcije koje nude brze i efikasne rezultate (biološki ljekovi), psorijaza više nije bolest koju ne možemo uspješno kontrolisati. Naprotiv, psorijazu danas možemo liječiti do mjere postizanja gotovo 100% čiste kože uz preveniranje komorbiditeta i osiguran kvalitet života. Rano otkrivanje i rano započinjanje liječenja je od izuzetne važnosti za postizanje ovakvih rezultata,  ali i uz spremnost pacijenta da bude posvećen svom liječenju i redovan na zakazanim kontrolama kod dermatologa.