MA psihologije Marija Pašić
Institut za javno zdravlje Crne Gore
U zdravstvenom kontekstu sva ponašanja imaju uticaj na zdravlje, bilo da je pozitivan ili negativan. Psihološka i fizička komponenta zdravlja su neodvojive. Kao što svaki medicinski izazov ujedno zahtijeva mobilisanje psiholoških resursa, tako i svaki psihološki izazov ima uticaj i na fizičku komponentu zdravlja, bilo da je to na mikro ili makro nivou. Neophodan holistički pristup pacijentu pokazuje veliki broj istraživanja iz oblasti psihosomatike, psihoneuroimunologije, psihoneuroendokrinologije itd…
Samokontrola bolesti
Diabetes mellitus (šećerna bolest) velikim je dijelom pod uticajem samokontrole pacijenta. U tom kontekstu, samokontrola podrazumijeva sprovođenje zdravstvenih ponašanja koja su u skladu sa ljekarskim preporukama. Uspostavljanje adekvatne relacije između zdravstvenog radnika i pacijenta direktno utiče na adherentnost, odnosno na nivo uspješnosti pacijenta da prati preporučena zdravstvena ponašanja i tretman. Istraživanja pokazuju da je kod pacijenata koji se pridržavaju savjeta ljekara o uzimanju lijekova vjerovatnoća od smrtnog ishoda upola manja (Simpson et al., 2006). Sa druge strane, neadherentnost (nekonzistentnost u praćenju i sprovođenju ljekarskih preporuka) vodi ka dodatnom opterećenju pacijenta sopstvenom bolešću/komplikacijama bolesti ali i značajnom opterećenju porodice, zdravstvenog sistema i društva u cjelini. Na neadherentnost dodatno utiču i znanje pacijenta o dijabetesu, uvjerenja i personalni modeli, trenutno emocionalno stanje kao i motivacija za uspostavljanje kontrole nad svojom bolešću i percipirane barijere u samokontroli (DiMatteo et al., 2012).
Psihološke osobenosti osobe oboljele od dijabetesa
Istraživanja (Rubin & Peyrot, 2001) pokazuju da prevalencija depresije i anksioznosti u populaciji osoba sa dijabetesom prevazilazi prevalencije u opštoj populaciji. Takođe, u populaciji osoba sa dijabetesom je značajno zastupljeniji tip D ličnosti (distressed) koji karakteriše socijalna inhibicija, negativna afektivnost i potiskivanje emocija. Stoga je važno imati u vidu navedene karakteristike prilikom uspostavljanja odnosa povjerenja zdravstvenog radnika i pacijenta u cilju adekvatnog zdravstvenog ponašanja u korist samog pacijenta ali i zdravstvenog sistema u cjelini.
MA psihologije Marija Pašić
Izazovi komunikacije
Prilikom uspostavljanja konstruktrivne relacije neophodno je imati u vidu izazove koji mogu uticati na impresije pacijenta i zdravstvenog radnika. Na pacijentovu impresiju ne utiče samo direktni kontakt sa zdravstvenim radnikom već skup impresija koje su ,,obojene“ utiskom o cjelokupnom zdravstvenom sistemu (čekanje u redovima, izazovi prilikom zakazivanja, iskustva uspostavljenih relacija sa drugim zdravstvenim radnicima) i sistemom podrške u cjelini. Sa druge strane, zdravstveni radnik se, osim odgovornosti koju percipira prilikom samog pristupa pacijentu, suočava sa dodatnom preopterećenošću (,,burnout“- sagorijevanje na poslu je najčešće posledica neusklađenosti zahtjeva na organizacionom nivou i realnih kapaciteta ljudskih reursa u kontekstu radnog angažmana) koja se ogleda i u nedostatku vremena da se adekvatno posveti pacijentu ali i nerijetkoj opterećenosti administracijom i dodatnim pritiscima koji su na indirektan način povezani sa kapacitetima za adekvatno i željeno posvećivanje samom pacijentu.
Kod osoba koje su dobro i tačno informisane, motivisane na djelovanje i posjeduju neophodni set vještina postoji veća vjerovatnoća da će inicirati i održavati adekvatna i preporučena zdravstvena ponašanja kao i rijeđe doživljavati negativne zdravstvene ishode (grafik 1).
Grafik 1. Informaciono-Motivaciono-Bihejvioralni (IMB) model zdravstvenog ponašanja osoba sa dijabetesom (Gao et al., 2013)
Motivisanje pacijenta na promjenu ponašanja se zasniva na vještinama motivacionog intervjua:
- Postavljanju pitanja otvorenog tipa (pitanja koja otvaraju komunikaciju umjesto da ostavljaju pacijentu izbor da odgovori samo sa da ili ne, ili u drugim dihotomnim terminima);
- Afirmativnim izjavama koje su iskrene i odgovarajuće (formulisanje izjava u terminima promocije određenog ponašanja a ne ukidanja ili ograničavanja);
- Refelektivnom slušanju (ponavljanje i parafraziranje rečenica kako bi se izbjeglo eventualno nerazumijevanje);
- Sumiranju glavnih zaključaka sa pacijentom.
Tom prilikom je važno da zdravstveni radnik ukaže na neusklađenost između trenutnog ponašanja i željenih ishoda u liječenju bolesti, da suoči pacienta sa ambivalencijom i eventualnim otporom da promijeni nekonstruktivno ponašanje, da iskaže empatiju i podstakne doživljaj samoefikasnosti pacijenta.
Memorisanje informacija
U kontekstu pamćenja informacija i adherentnosti, istraživanja pokazuju da oko 1/3 pacijenata ne može da se sjeti imena lijeka, 1/4 zaboravi propisanu dozu lijeka, 1/4 ne može da se sjeti koliko neki medicinski tretman treba da traje. Dokazano je da na upamćivanje informacija utiče nivo anksioznosti, nivo medicinskog znanja (zdravstvena pismenost) pacijenta, nivo inteligencije, efekat prve rečenice i broj izgovorenih rečenica (Ley, 1989). Prilikom pristupa pacijentu savjetuje se da zdravstveno osoblje koncipira prvi dio razgovora u afirmativnim terminima. Takođe se savjetuje da zdravstveni radnik u jasnim i konciznim terminima razgovara sa pacijentom naglašavajući informacije koje treba da budu upamćene. Zdravstvena pismenost populacije predstavlja jedan od veoma značajnih izazova u velikom broju država a povezana je sa ishodima u prevenciji i liječenju velikog broja i različiti vrsta oboljenja.
Edukacija i kontinuirana podrška
Edukativne i psihosocijalne intervencije imaju značajan efekat na poboljšanje samokontrole dijabetesa kao i smanjenje komplikacija. Benefiti povezani sa edukacijom o samokontroli i promjeni načina života pokazuju isplativost na ekonomskom nivou jer prevazilaze troškove povezane sa liječenjem komplikacija. Ipak, iako je efekat edukacije efikasan, istraživanja takođe pokazuju da je rezultat kratkoročan i da je neophodna kontinuirana podrška da bi se postigle dugoročne i trajne promjene (American Diabetes Association, 2019). Zbog toga je koncept Edukacije o samokontroli osoba sa dijabetesom (DSME) zamijenjen i dopunjen konceptom Edukacije i podrške za samokontrolu osoba oboljelih od dijabetesa (Diabetes Self Menagement Education and Support- DSMES) i uvršten je u opšte preporuke Američke Asocijacije za Dijabetes (2019) za tretman osoba sa dijabetesom. Ovaj pristup je usmjeren na pacijenta i podrazumijeva holistički pristup cijelog tima stručnjaka koji se iz različitih aspekata bave izazovima sa kojima se suočava pacijent. Ključne tačke u kojima je neophodno djelovanje ovog tima su prilikom postavljanja dijagnoze, potom jednom godišnje, kao i kada se pojave komplikacije i dođe do promjene u terapiji. Ciljani ishodi ovog pristupa su uspostavljanje i održavanje adekvatnih ponašanja koja su u skladu sa zdravljem kao što su upražnjavanje optimalne i redovne fizičke aktivnosti, uspostavljanje adekvatne ishrane, pravovremeno uzimanje lijekova, redovno praćenje nivoa glukoze u krvi, rješavanje izazova vezanih za glikemijsku kontrolu, smanjenje rizika od akutnih i hroničnih komplikacija i poboljšanje psihosocijalnih aspekata života.
U zaključku, kako bi pacijent promijenio ponašanje i prešao iz pasivne u aktivnu ulogu u liječenju sopstvene bolesti neophodno je prije svega analizirati i prilagoditi zdravstveni sistem potrebama i resursima zdravstvenih radnika i pacijenata. Takođe, neophodno je sprovesti holistički pristup podstičući pacijenta da razvije adherentnosti i doživljaj samoefikasnosti u odnosu na bolest, a koncept edukacije realizovati u formi kontinuirane podrške bez koje efekti edukacije ostaju kratkoročni.
