Dr Nađa Bošković
Zavod za transfuziju krvi Crne Gore
RH SISTEM krvnih grupa predstavlja jedan od najvažnijih i najkompleksnijih krvno-grupnih sistema eritrocita. Ovaj sistem, pored ABO sistema, ima ključnu ulogu u transfuzijskoj medicini, imunologiji trudnica i transplantaciji organa.
RH FENOTIP se odnosi na ekspresiju specifičnih Rh-antigena na površini eritrocita, a njegovo određivanje je od suštinskog značaja za prevenciju hemolitičkih reakcija kod transfuzije krvi i hemolitičke bolesti fetusa i novorođenčeta (HBFN).
Glavni antigeni ovog sistema su D, C, c, E i e, a njihova ekspresija je određena genom RHD (dovodi do stvaranja antigena D) i RHCE (dovodi do stvaranja antigena C/c i E/e antigene), koji se nalaze na hromozomu 1. Polipeptidi RhD i Rh CcEe međusobno se razlikuju za 32-35 aminokiselina.
Prvi otkriveni (opisani) i klinički najznačajniji antigen sistema Rh je antigen D. Dokazan je antitijelima koje su stvorili zečevi imunizovani eritrocitima majmuna vrste rhesus (otuda i izraz Rh).
* RH D pozitivni fenotip označava prisustvo D-antigena na membrani eritrocita.
* RH D negativni fenotip označava odsustvo RhD proteina sa membrane eritrocita.
* RHnull fenotip – kod ovih osoba na membrani eritrocita nedostaju proteini Rh.
Antigen D prisutan je na eritrocitima oko 85% osoba bijele rase, dok je kod stanovnika Afrike i Azije jos zastupljeniji. Kod ljudi bijele rase RHD negativni fenotip je najčešće posledica homozigotnosti za deleciju gena RhD, dok je kod D – (negativnih) stanovnika Afrike inaktivan gen RhD uobičajeni nalaz. Potpuno formirani RhD antigen ili polipeptid sastoji se iz 416 rezidua aminokiselina, koje 12 puta prolaze membranu eritrocita i prave 6 ekstracelularnih petlji. Sam antigen D sastavljen je od više epitopa, što znači da postoji više djelova antigena, protiv kojih može da nastane antitijelo. Antieritrocitno aloantitijelo nastaje u imunom odgovoru protiv eritrocitnih antigena, koje osoba ne posjeduje na svojim ćelijama. Antieritrocitna antitijela mogu da budu imuna, ali i prirodna. Termin prirodna antitijela u serologiji krvnih grupa se odnose na antitijela koja se otkrivaju u serumu osobe, koja nikada nije primala krv, niti je nosilac fetusa koji ima antigene protiv dokazanih antitijela mogu nastati na 2 načina: kao rezultat indukcije nekim antigenom iz okruženja, koji ima antigenu strukturu sličnu eritrocitnim antigenima ili spontano, bez stimulansa. Antieritrocitna antitijela koja nastaju spontano, a opisana u okviru sistema Rh su prije svih anti-E, ali i druga Rh-antitijela.
Iako je većina ljudi ili RhD pozitivna ili RhD negativna, postoje varijante antigena D, pa se osobe nosioci ovih antigena ne mogu jasno svrstati ni u D-pozitivne, ni u D-negativne. Varijante antigena D se ispoljavaju u obliku njegove slabe ili parcijalne ekspresije. Važno je prepoznati pacijente sa nepotpunim D-antigenom, jer se kod njih transfuzijsko liječenje sprovodi Rh D – negativnim jedinicama krvi, upravo iz razloga izbjegavnja stvaranja antitijela i imunizacije. Kod trudnica koje imaju D- parcijal, primjenjuje se Rh-D imunoprofilaksa.
Rh fenotip je određen kombinacijom alela koji potiču od oba roditelja, otuda i postojanje različitih haplotipova, među kojima su najćešći DCe, Dce i dce.
Genetske varijabilnosti Rh sistema dovodi do fenotipske raznolikosti u različitim populacijama, što je od značaja u transfuzijskoj medicini i populacionoj genetici. RhD negativnost je značajno češća u populacijama evropskog porijekla (oko 15%) u poređenju sa afričkim(4-8%) i azijskim populacijama (manje od 1%). Ova varijabilnost je posledica evolutivne selekcije i genetičkih migracija.
Antigen D je izrazito imunogen, pa je jedan od glavnih razloga za određivanje Rh fenotipa prevencija hemolitičkih reakcija kod transfuzija krvi. Smatra se da 20% D-negativnih osoba stvori anti-D antitijelo, posle primjene samo jedne transfuzije D-pozitivne krvi, 60% nakon primjene više od jedne doze D-pozitivnih eritrocita, a 20% D-negativnih osoba izgleda da nikada ne stvori anti-D. Do aloimunizacije može doći, kada imunološki sistem pacijenta prepozna strani Rh antigen i proizvodi antitijela koja mogu izazvati hemolizu eritrocita. Kada su u pitanju drugi antigeni sistema Rh – antigeni c i E daleko su imunogeniji od antigena C i e. U ZTKCG (uključujući i organizacione jedinice ) rutinski se određuje RhD status davalaca krvi i pacijenta, a u posebnim slučajevima se testiraju i C/c i E/e antigeni (kod svih davalaca krvi), a sve u cilju smanjenja rizika od aloimunizacije. Ono što je specifično za antitijela iz Rh sistema krvnih grupa jeste da se ona gotovo nikada ne nalaze u serumu zdravih osoba, koje nikada nijesu liječene transfuzijom ili nisu bile trudne. Antitijela ovog sistema nastaju kada je osoba bila transfundovana eritrocitima na kojima se nalaze antigeni koje ona sama nema, ili je žena u trudnoći imunizovana djetetovim eritrocitima, koji su dospjeli u njenu cirkulaciju, a dijete te antigene naslijedilo od oca. Jednom senzibilisana osoba, ostaje imunizovana tokom čitavog života . U većini slučajeva to se može dokazati dokazivanjem antijela u serumu, ali njihov titar s protokom vremena opada. Kada govorimo o antieritrocitnim antitijelima iz sistema Rh, ona imaju neke zajedničke karakteristike, a to su: da su gotovo uvijek imuna, većinom klase IgG, a rijetko IgM klase, mogu nastati imunizacijom u trudnoći ili nakon transfuzije RhD pozitivne krvi kod Rh D-negativnog pacijenta, ne mogu aktivirati komplement, sposobna su da izazovu ekstravaskularnu hemolizu i hemolitičku bolest novorođenčeta i fetusa (HBNF).
HEMOLITIČKA BOLEST FETUSA i NOVOROĐENČETA (HBFN)
Rh inkompatibilnost između majke i fetusa može dovesti do ozbiljnih komplikacija u trudnoći. Kada RhD negativna majka nosi RhD pozitivni fetus, njen imunološki sistem može razviti antitijela protiv fetalnih eritrocita. Iz tog razloga se u laboratorijama za imunohematološka ispitivanja radi kvantifikacija i titar antitijela, a sve sa ciljem da se predvidi klinički tok i planira tretman hemolizne bolesti fetusa i novorođenčeta. TITAR ANTITIJELA se određuje kroz indirektni antiglobukinski test.
Prije uvođenja RhD imunoprofilakse, anti D antitijelo je bilo uobičajeni uzrok teških oblika hemolizne bolesti fetusa i novorođenčeta (HBNF), pa i danas uprkos uspješnoj primjeni RhD imunoprofilakse, anti D antitijelo je najčešći uzrok HBNF. Do nastanka hemolizne bolesti fetusa i novorođenčeta mogu dovesti i anti c, anti E, anti C, anti e, mada su anti E, anti C, i anti e daleko ređe opisani kao izazivači.
Kod svih trudnica,određivanje krvne krupe sistema ABO i sistema Rh (RhD status i Rh fenotip ), kao i ispitivanje eventualnog prisustva antitijela (SKRINING ANTITIJELA), koja bi mogla imati potencijalni klinički značaj, u serumu trudnice vrši se od 8-16. nedelje, kao i u 28. nedelji u slučajevima kada nisu prisutna klinički značajna antitijela. Kod trudnica kojima se klinički značajna antieritrocitna antitijela ne dokazuju u 28. nedelji trudnoće, do porođaja nije potrebno raditi nijednu imunohematološku analizu. Pojava nekih antitijela iz sistema Rh, a naročito anti D i anti c, povezana su sa nastankom značajnih smetnji za život fetusa i neonatusa, kao što su anemija, žutica i perinatalna smrt. U slučaju identifikovanja navedenih antitijela u serumu trudnice, testiranja (određivanje titra) se vrše češće, prema za te situacije definisanom protokolu (nakon evidentiranja, svake 4 nedelje do 28. nedelje trudnoće, a nakon 28. gestacijske nedelje svakih 15 dana).
Anti D-antitijelo unijeto u organizam trudnice Rh D-imunoprofilaksom pokazalo se kao veoma uspješna strategija u smanjenju broja senzibilizacija antigenom D, ali i dovelo do poteškoća u donošenju odluke da li je u trudnoći dokazano antitijelo PASIVNO (posledica antenatalne anti D-imunoprofilakse ) ili IMUNO (posledica mogućeg imunizacijskog događaja u trudnoći). Identifikaciju antieritrocitnih antitijela trebalo bi ponoviti i prije eventualne transfuzije majci ili intrauterine transfuzije fetusu, kako bi se na taj način provjerilo prisustvo novostvorenih antitijela. Poznato je da samo antitijela klase IgG, mogu da prodru u cirkulaciju fetusa, a to su pored antitijela iz Rh sistema: 1) anti -D, anti c, anti -C, anti E, anti-e i 2) anti K, anti Fya i anti Jka, kao i mnoga druga, ali nešto niže učestalosti u našoj populaciji.
Dodatna preventivna mjera za smanjenje učestalosti imunizacije kod trudnica (a time i HBNF) uključuje i transfuziju koncentrata eritrocita ženama u generativnom dobu sa podudarnim Rh/Kell fenotipom.
ZNAČAJ U TRANSPLANTACIJI ORGANA
U transplantaciji hematopoetskih matičnih ćelija i solidnih organa, Rh kompatibilnost može igrati ulogu u smanjenju rizika od imunoloških komplikacija, iako nije od primarne važnosti kao kod transfuzije krvi.
