Sindrom sportskog srca

Dr Snežana Mitrović, spec. medicine sporta
Centar za sportsku medicinu, DZ Glavnog grada

Fiziologija vježbanja obuhvata kako proučavanje akutne reakcije, tako i hronične adaptacije organizma na fizičku aktivnost. U stanju mirovanja minutni volumen srca iznosi oko 5l/min. Tom prilikom jetra, bubrezi, mišići i mozak dobija približno podjednake količine krvi. Međutim situacija se značajno mijenja tokom intezivne fizičke aktivnosti, kada minutni volumen srca raste i na 25-35 l/min. Tada skeletni mišići dobijaju oko 84% protoka, što je ključno za zadovoljavanje potreba za kiseonikom i stvaranje ATP-a sa jedne, a eliminaciju CO2 sa druge strane u cilju održavanja acido-bazne ravnoteže. Kod sportista postoji mogućnost održavanja visokog minutnog volumena tokom produženog vježbanja upravo zahvaljujući hroničnoj adaptaciji, prvenstveno srca i krvnih sudova.

Kardiovaskularni sistem prolazi kroz mnoge adaptacione promjene kao posljedica izloženosti treningu, i to akutne koje nastaju par minuta od otpočinjanja fizičke aktivnosti, preko hroničnih adaptivnih promjena koje uključuju ozbiljnije strukturne promjene kao posljedicu dugotrajne, redovne fizičke aktivnosti. Akutni odgovor podrazumijeva porast srčane frekvence, minutnog i udrarnog volumena, sistolnog krvnog pritiska i maksimalne potrošnje kiseonika, a sve u cilju da se mišićima obezbijedi dovoljna količina krvi i kiseonika u cilju odvijanja metaboličkih procesa u kojima se stvara energija za odvijanje fizičke aktivnosti. Hronična adapacija, sa druge strane određena je strukturnim promjenama srčanih šupljina i krvnih sudova, što olakšava povećanu isporuku kiseonika u uslovima produženog vježbanja.

Morfološke promjene na srcu variraju u zavisnosti od vrste fizičke aktivnosti, pola i tjelesne konstitucije.  Modeli adaptacije kardiovaskularnog sistema prvenstveno se razlikuju upravo prema vrsti fizičkog treninga. Po fiziologiji uključivanja kardiovaskularnog sistema sve sportove dijelimo na sportove izdržljivosti (dinamični, aerobni sportovi) u koje kao tipične predstavnike ubrajamo plivanje i trčanje na duge staze, i sportove snage (statični, anaerobni sportovi) čiji su tipični predstavnici dizanje tegova, rvanje, bacanje kugle u atletici. Naravno da nijedan od ovih sportova ne pripadaju isključivo jednoj ili drugoj kategoriji, već predstavljaju kombinaciju sportove snage i izdržljivosti, kao na primjer biciklizam i veslanje. Kod ovih sportova kardivaskularne promjene su posljedica kompleksnih mehanizama vezanih za srčani mišić kao centralni organ prilagođavanja, tako i krvne sudove u mišićima i organima na periferiji. Različitim fiziološkim mehanizmima adaptacije kardiovaskularnog sistema sportovi povećavaju opterećenje lijeve komore, tako da sportovi izdržljivosti opterećuju lijevu komoru volumenom, a sportovi snage pritiskom. Ove navedene hemodinamske promjene tokom redovnog  bavljenja fizičkom aktivnošću uslovljavaju i anatomske promjene koje se ogledaju u remodelovanju srčanog mišića, u prvom redu dilataciju  šupljine lijeve komore, a poslije toga i zadebljanje (hipertrofiju) njenih zidova. Po najnovijim istraživanjima smatra se da dilatacije lijeve pretkomore nastaje prije svih promjena na lijevoj komori, uzokovan povećanjem pritiska punjenja lijeve komore u naporu. Ovo remodelovanje srčanog mišića specifično je prema vrsti sporta, pa kod sportova izdržljivosti imamo povećanje i veličine srčane supline i deblijne njenog zida, tzv. „veliko srce“, dok kod sportova snage imamo povećanje debljine zida lijeve komore, dok je velčina šupljine normalna tzv. „debelo srce“. Takođe, remodelovanje srčanog mišića zavisi i od pola, gdje je hipertrofija izraženija kod muškaraca u odnosu na žene, ali i od rasne pripadnosti, pa je poznato da kod sportista crne rase postoji izraženija skolonost ka hipertrofiji zida lijeve komore. Što se tiče tjelesne konstitucije, zbog velikog variranja morfoloških karakteristika u zavisnosti od visine, težine i BMI  od presudnog je značaja upoređivanje sa ispitanicima u opštoj populaciji. Pritisak koji lijeva komora trpi smatra se glavnom odrednicom remodelovanja lijeve komore i objašnjena je Laplasovim zakonom.  Biomehanički stres izazvan hemodinamskim opterećenjem stimuliše oslobađanje angiotenzina II, koji u vezi sa drugim humoralnim faktorima i hormonima (faktori rasta, insulin, IGF-1) dovodi do korisnih adaptivnih promjena u miocitima. Sve navedene morfološke promjene uslovljene redovnim bavljenjem intezivnom fizičkom aktivnošću dovode do fiziološke adaptacije poznate u literaturi pod nazivom „sindrom sportskog srca“ (Athletes heart syndrom).

Termin sportsko srce prvi put u literaturi je opisao švedski fizičar Hensken 1899. godine, kada je perkutanom metodom utvrdio uvećanje srca kod sportiste skijaša, i već tada je zaključio da kod sporta kao što je skijanje, koje koristi velike grupe mišića i koja uključuje prvenstveno aerobnu fizičku aktivnost, dovodi do uvećanja obje srčane šupljine. Od tada pa do danas sindrom spotskog srca smatra se kao složen fenomen, koji je još uvijek nedovoljno istražen kako u funkcionalnom, tako i anatomskom  smislu. Ovaj sindrom se smatra „sivom zonom“ između patologije i fiziologije, i kao takav podložan je različitim tumačenjima. Posljednjih par godina smo bili svjedoci pojave iznenadnih srčanih smrti kod vrhunskih mladih sportista, što je nametnulo pitanje: „Da li je adaptivna promjena kao što je sindrom sportskog srca prijatelj ili neprijatelj sportista?“  Iz tog razloga je bitno dati neke od osnovnih smjernica za razlikovanje sindroma sportskog srca u odnosu HCM, dilatativnu kardiomiopatiju, ARVD i miokarditisa u cilju prevencije nastanka ISS.

Osnovni dijagnostički problem je razlikovanje HCM od sportskog srca gde depresija ST segmenta, inverzija T talasa u lateralnim odvodima, i patološkog Q zubca, uz asimetrično uvećanje zida lijeve komore na ultrazvučnom pregledu ukazuje na prisustvo HCM. Konačna dijagnoza HCM postavlja se primjenom NMR i genetskog ispitivanja.

Osnovne razlike između sportskog srca i HCM su:

Ekstremno remodelovanje desne komore, kao što je moguće kod sportista koji učestvuju u sportovima izdržljivosti, treba razlikovati od aritmogene displazije desne komore (ARVD). U pitanju je bolest nepoznate etiologije koja se karakteriše infiltracijom srčanog mišića desne komore masnim i vezivnim tkivom. Razlikovanje ARVD od sportskog srca je izuzetno teško zato što u oba slučaja može da postoje uvećanje desne komore i poremećaji repolarizacije i sprovođenja. Zato je ovdje važno odrediti odnos dimenzija lijeve i desne komore, koji je kod ARVD najčešće smanjen. Konačnu dijagnozu daje magnetna rezonanca, gdje se mogu vidjeti diskinezija desne komore i fibrozno tkivo u miokardu.

Miokarditis je rijetko obljenje, najčešće uzrokovano virusima, gdje je u više od polovine slučajeva glavni uzročnik koksaki virus, i nekada ga je teško razlikovati od sindroma sportskog srca. Karakteristično je da se kod njega javljaju aritmije, povećanje prečnika, koje kod sportista može da bude udruženo i sa adaptacijom lijeve komore. Definitivnu dijagnozu postavljamo primjenom UZ, laboratorijskih nalaza, NMR i biopsije. Ukoliko se potvrdi postojanje miokarditisa, sportista se isključuje iz procesa treniranja.

Diferencijalna dijagnoza ovih stanja je izuzetno važna. U situacijama kad postoje morfološke promjene koje bude sumnju na postojanje patologije, jedna od metoda koja se savjetuje jeste i isključivanje iz sportske aktivnosti (detraining), u periodu od 4-8 nedjelja. Ukoliko nakon ovog perioda dođe do gubitka morfoloških promjena, a sistolna i dijastolna funkcija su normalne, sa sigurnošću možemo reći da se radi o fiziološkoj adaptaciji na fizičku aktivnost.

Iz svega navedenog proizilazi da je redovan skrining pregled sportista i ostalih aktivnih učesnika u sportu izuzetno važan, i cilj mu je upravo da napravi razliku između fizioloških adaptavnih promjena  nastalih usljed bavljenja kontinuiranom fizičkom aktivnošću, u odnosu na patološka stanja. Samo u takvim okolnostima će ova fiziolška adaptivna promjena biti benefit za svakog sportistu.