Dr Rifat Međedović, spec. interne medicine, uži specijalista reumatologije
Klinički centar Crne Gore
Spondiloartritisi (SpA) predstavljaju hronične i neizlječive inflamatorne bolesti koje podrazumijevaju zahvatanje kičmenog stuba (najčešće sa zahvatanjem i sakroilijačnih zglobova) i perifernih zglobova (sa takođe vrlo čestom inflamacijom tetiva i entezalnih pripoja). Osim toga, značajan procenat bolesnika ima ekstraartikularne manifestacije bolesti (inflamatorni proces na koži, u oku, crijevima). Genetska predispozicija u ovoj grupi oboljenja je prepoznata, najsnažnije u grupi HLA B27+ bolesnika (humani leukocitni antigen B27), a na započinjanje inflamatornog procesa utiču brojni sredinski faktori (infekcije, mikrobiota crijeva, itd).
Kada govorimo o grupi oboljenja zapaljenski reumatizmi, a posebno kada govorimo o spondiloartritisima (SpA), i to mislivši sve od postavljanja dijagnoze pa do tretmana bolesti, izazovi su brojni. Počevši od činjenice da su spondiloartritisi grupa oboljenja (nediferentovani spondiloartritis, ankilozirajući spondilitis, psorijazni artritis, reaktivni artritis, enteropatijski artritis), a takođe imajući u vidu samu klasifikaciju svih tih oboljenja na one sa aksijalnom prezentacijom (spondilitis – zahvatanje kičmenog stuba i sakroileitis – zahvatanje sakroilijačnih zglobova) i one sa perifernom prezentacijom (artritis, tendinitis, entezitis, daktilitis). Na sve to treba dodati činjenicu da je kod spondiloartritisa pristna velika heterogenost kliničke slike, kroz već pomenute domene same bolesti (spondilitis, sakroileitis, artritis, entezitis, itd), ali i kroz učestale ekstraartikularne manifestacije bolesti (uveitis, psorijaza, inflamatorna bolest crijeva) koje se u grupi spondiloartritisa javljaju u značajnom procentu bolesnika (uveitis nekada čak do 40%, psorijaza kod oko 25% bolesnika, inflamatorne bolesti crijeva oko 15%). Bez obzira na činjenicu da oboljeli sa spondiloartritisom imaju veliku heterogenost kliničke slike, izazov u samom postavljaju dijagnoze se može javiti u samoj diferencijalnoj dijagnozi prema drugim zapaljenskim reumatizmima, ali i prema pojedinačnim spondiloartritisima. Važno je reći da su spondiloartritisi još odavno prepoznati kao sistemske bolesti, koje uglavnom dovode do povećanja kardiovaskularnog rizika, metaboličkih komplikacija u vidu dislipidemija, intolerancije glukoze, hiperuricemije, steatohepatitisa, a imaju povećan rizik od srčanih oboljenja, posebno kada su u pitanju aortne abnormalnosti kod ankilozirajućeg spondilitisa.
Postavljanje dijagnoze spondiloartritisa itekako počinje i vrlo često zavisi od detaljno uzetih anamnestičkih podataka (bol inflamatornog karaktera u regiji kičmenog stuba i zglobova, psorijaza u ličnoj i porodičnoj anamnezi, podaci o prethodnoj infekciji, podaci o očnim smetnjama, tečnim i/ili kašastim stolicama itd), detaljnog pregleda kože, perifernih zglobova i pregleda kičmenog stuba. Osim toga, u samom pregledu najvažniji aspekti se odnose na tipične i atipične (skrivene) lokalizacije za psorijazu, najčešće simetričnoj distribuciji oligoartritisa (osim kod psorijaznog asimetričnog poliartritisa), postojanje entezitisa i daktilitisa, uz aksijalnu bolest koja se često otežano otkriva bez preciznih vizuelizacionih tehnika kao što je magnetna rezonancija sakroilijačnih zglobova i kičmenog stuba. Sve to posebno predstavlja izazov kada govorimo o ranom aksijalnom spondiloartritisu (neradiografski SpA). U rutinskim dijagnostičkim pretragama, kada je u pitanju spondiloartritis, važno je pomenuti nedostatak seroloških markera (kao npr.RF i/ili anti CCP antitijela kod seropozitivnog reumatoidnog artritisa) i ograničenu ulogu radiografije zglobova i kičmenog stuba u ranima fazama bolesti SpA (radiografske tek uznapredovale artrotske promjene, sakroileitisne i/ili spondilitisne promjene na RTG su kasne), te se nameće sve veća uloga ultrazvuka lokomotornog sistema (periferna prezentacija bolesti – u otkrivanju artritisa, entezitisa, daktilitisa) i magnetne rezonancije sakroilijačnih zglobova i kičmenog stuba (aksijalna prezentacija bolesti) u otkrivanju ranih promjena. Značajan procenat bolesnika (do 40%) ima sasvim uredne parameter akutne faze zapaljenja, kao što su sedimentacija eritrocita i C-reaktivni protein, mada njihova abnormalna vrijednost uglavnom ukazuje na lošiju prognozu. Imajući u vidu ne tako visoku specifičnost (oko 88%) i senzitivnost (73%) ASAS (The Assessment of SpondyloArthritis International Society) klasifikacionih kriterijuma za postavljanje dijagnoze aksijalnog i perifernog spondiloartritisa, isti su često otežavajuća okolnost.
Savremeni pristup liječenja spondiloartritisa (SpA), kao i kod reumatoidnog artritisa (RA), podrazumijeva rani agresivni pristup u smislu što ranijeg uvođenja konvencionalnih bolest modifikujućih ljekova (u slučaju periferne bolesti), i ranog uvođenja biološkog ili JAK inhibitorskog lijeka (inhibitora Janus kinase) (u slučaju aksijalne bolesti). Sve to imajući u vidu da konvencionalni bolest modifikujući lijekovi (ksBML) imaju dokazanu efikasnost samo u slučaju periferne bolesti (a takođe je čak u slučaju entezitisa i daktilitisa njihova efikasnost upitna), dok u slučaju aksijalne bolesti nemaju nikakvu efikasnost i ne preporučuju se. Liječenje SpA podrazumijeva primjenu: nesteroidnih antireumatskih lijekova (NSAIL), primjenu glukokortikoida lokalno (zglob, tetiva, enteza), samo rijetko sistemski glukokortikoidi (poliartikularna periferna bolest PsA), primjenu konvencionalnih sistemskih bolest modikujućih ljekova (ks BML – metotreksat, sulfasalazin, posebno u slučaju HLA B27+ bolesnika), primjenu bioloških bolest modifikujučih ljekova (bBML – blokatori TNF alfa – etanercept, infliksimab, golimumab, adalimumab, blokatori IL17 – sekukinumab, iksekizumab, brodalumab), i primjenu malih molekula (inhibitori Janus kinaze – upadacitinib, tofacitinib). Poredivši spondiloartritise sa reumatoidnim artritisom npr.,važno je reći da je sistemska primjena glukokortikoida limitirana. Na polju liječenja spondiloartritisa, a u grupi bioloških bolest modifikujućih lijekova važno je reći da su u svakodnevnoj praksi, ali i na tržištu prisutni osim originatora i biološki slični lijekovi (biosimilari). Na odluku o izboru konvencionalnog BML i/ili biološkog BML utiču brojni faktori, sve od činjenice da li se radi o aksijalnoj i/ili perifernoj prezentaciji bolesti, da li su prisutne ekstraartikularne manifestacije bolesti (psorijaza, uveitis, inflamatorna bolest crijeva), uz takođe elemente skrininga za uvođenje biološkog ili JAK inhibitorskog lijeka (hronične infekcije, neoplastički procesi itd), i važne faktore od strane samog pacijenta (dob, pol, komorbiditetni status, status bubrežne i jetrina funkcije, hemograma itd). Od kliničara se očekuje, ne samo da se odluka o izboru terapije nasloni na dostupne preporuke krovnih reumatoloških udruženja u liječenju spondiloartritisa, već i da preko same prezentacije i aktivnosti bolesti prepozna dominantan patofiziološki mehanizam koji utiče na izbor tretmana. Sve pomenuto u izboru tretmana, čini se predstavlja pravi izazov.
Među brojnim kliničkim izazovima kod spondiloartritisa važno je takođe pomenuti da je nekada izazovna i diferencijalna dijagnoza drugim vrstama artritisa, ali i svim uzrocima cervikalnog, torakalnog i/ili lumbalnog bolnog sindroma, posebno kada je riječ o zapaljenskoj etiologiji pomenutog (Pottova bolest, spondilodiscitisi, sarkoidoza itd). Treba li reći, a ako je potrebno i više puta naglasiti, koliko je važno poznavanja bezbjedonosnog profila bolest modifikujučih ljekova, kako konvencionalnih, tako i bioloških i JAK inhibitorskih, u liječenju oboljelih od spondiloartritisa.
