Prim. dr Gavrilo Šćepanović, sudski vještak
Spec. ortopedije i restruktivne hirurgije, Beograd
Duševni bolovi zbog umanjene životne aktivnosti
Prva okolnost koju vještak treba da razriješi jeste da li je oštećeno lice uopšte pretrpjelo tjelesnu povredu. U slučaju pozitivnog nalaza, neophodno je da se utvrde vrsta, težina i način povrede ili povreda, način liječenja, vreme završetka liječenja i morfološko-anatomske i funkcionalne posljedice povrede. Vještačenje posljedica povređivanja ili bolesti obavlja se tek kada stanje postane trajno i za predvidivo vrijeme nepromjenljivo.
Za sagledavanje sveukupnih posljedica povređivanja vrata potrebno je procijeniti, s jedne strane, anatomske i/ili funkcionalne poremećaje, koji se mogu objektivno dokazati i orijentaciono kvantifikovati i, s druge strane, posljedice u psihološkom smislu, koje se manifestuju duševnim bolovima, patnjom zbog nemogućnosti ili ograničavanja zadovoljavanja osnovnih životnih potreba i uskraćivanja svakidašnjih životnih radosti. Psihološke posljedice su subjektivne prirode, tj. zavise od individue i za njih ne postoji pouzdan pokazatelj.
U dostupnoj literaturi procentualno izraženo umanjenje životne aktivnosti (UŽA) kreće se od 10% do 15%. Zavisi od toga da li je povreda laka ili teška, zatim od pozicije povrijeđenog, mehanizma povređivanja, jačine i vremene dejstva sile, neuroloških oštećenja hroničnog tipa kompresivne neuropatije, eventualnih ranijih hroničnih bolesti oštećenog, zatim od istovremenih povreda glave (kontakt čelo–staklo), grudnog koša (volan – grudna kost), ključne kosti (pojas), politrauma i drugo.
Za priznavanje trzajne povrede vrata (WI – wiplash injury) mora da postoji jasan razvoj tegoba koje su u vezi s povredom i akcidentom, koji ukazuje na uzročno-posljedičnu vezu. Tehnički aspekt ima za cilj utvrđivanje kvantitativne veze relevantnih parametara s mehanizmom nastanka povreda. Riječ je o sudaru vozila, o njihovim krutostima, masama, brzinama, koje ljekar ne poznaje. U domaćoj praksi tek je u začetku metodološki pristup za analizu povrede vrata i još nije potpuno afirmisan multidisciplinaran pristup. Sudu nije do kraja jasno šta je zadatak tehnike, a šta medicine, gdje je granica između dvije struke, a gdje se one dopunjuju. Čovjekovo tijelo nije podjednako otporno na sve smjerove ubrzanja. Testovi sprovedeni na lutkama, leševima i dobrovoljcima dokazali su velika individualna odstupanja u otpornosti na povrede navedenog tipa. Pri utvrđivanju UŽA, moraju se navesti sve posljedice zbog kojih je smanjenje (normalne, uobičajene) aktivnosti povrijeđenog ograničeno, otežano ili onemogućeno, djelimično ili u cjelosti.
Samo morfološki supstrat nakon povrede vrata s trajnim posljedicama po obavljanje aktivnosti predstavlja osnovu za ozbiljnu procjenu UŽA i radne sposobnosti.
Utvrđivanje zdravstvenog stanja prije povrede, analiza dostupnih medicinskih nalaza nakon povrede i ustanovljavanje definitivnog stanja predstavljaju osnov za ocjenu umanjenja životne aktivnosti. Nakon saobraćajnog udesa javlja se „psihička nadgradnja“ učesnika u saobraćajnoj nezgodi sa psihičkim tendencijama i subjektivnim simptomima koji mogu biti u diskrepanciji s morfološkim supstratom medicinske dijagnostike i kliničkog nalaza.
Tjelesna povreda nije osnov za naknadu po osnovu UŽA, već su to isključivo duševni bolovi koje oštećeni trpi jer zbog posljedica od zadobijene trzajne povrede vrata ne može da obavlja ili otežano obavlja uobičajene životne radnje. Bitno je ustanoviti koje su posljedice „privremene“, a koje „trajne“ i utvrditi vrijeme kada prve prestaju ili se pretvaraju u druge, tj. da li je posrijedi privremeno ili trajno UŽA.
Kasni vipleš sindrom javlja se kod 15– 25% osoba koje su pretrpjele ovu povredu.
Za ozbiljno shvatanje ovog sindroma neophodno je da su tegobe verifikovane godinu dana nakon povrjeđivanja, odnosno sprovedenog liječenja i rehabilitacije. Okolnosti pri nastanku trzajne povrede vrata (individualna osjetljivost osobe, položaj glave prilikom udesa, eventualni bolni lumbalni sindrom, brzina vozila, smjer prilikom udara, konstrukcija kabine, sjedišta, naslona i dr.) utiču na ozbiljnost posljedica. Ukoliko su okolnosti nepovoljnije, posljedice su izraženije i znatnije utiču na UŽA nakon povređivanja, odnosno na intenzitet i trajanje fizičkih bolova i duševnih patnji.
Ljekar ne smije da se ogluši o tegobe povrijeđenog, on liječi i mora da zadobije povjerenje pacijenta i da vodi ozbiljnu brigu o njemu, registruje sve njegove tegobe (glavobolju, vrtoglavicu, nauzeju, trnjenje u rukama, smetnje vida, neurološke tegobe, psihička stanja, stres zbog povrede i dr.).
Izvori duševnih bolova za ovaj oblik nematerijalne štete, u najopštijim crtama, jesu: umanjena sposobnost ili nesposobnost za obavljanje osnovnih životnih radnji, pojačani napori pri ostvarivanju uobičajenih životnih radnji, gubitak ili umanjenje životne radosti, a sve u vezi s trzajnom povredom vrata i posljedičnim oštećenjem tjelesnih funkcija.
Pretrpljeni i budući duševni bolovi zbog UŽA procjenjuju se u odnosu na intenzitet u kojem se objektivno procijenjeni poremećaj odražava na životnu aktivnost oštećenog (orijentacioni procenat umanjenja funkcionalne sposobnosti organizma), kao i u odnosu na subjektivne, individualne okolnosti koje karakterišu životni stil (life style) oštećenog. Pritom, odlučujuće je značajan stepen duševnih bolova koje je oštećeni pretrpio i koje će, pri trajnom umanjenju životne aktivnosti, i u budućnosti morati da podnosi.
Radi ukupnog sagledavanja štete po ovom osnovu treba nabrojati konkretne životne aktivnosti koje oštećeni ne može da ostvari, kao i one koje može da ostvari samo uz povećane napore ili pod posebnim uslovima. Takođe, treba detaljno navesti psihičke tegobe (duševne bolove) koje oštećeni pritom trpi.
Često dolazi do diskrepancije između rezultata objektivnih nalaza i intenziteta subjektivnih tegoba povrijeđenog. Iako su s kliničkog aspekta neke tegobe potpuno jasne, one se još ne mogu dostupnom medicinskom dijagnostikom verifikovati.
Posljedice trzajne povrede vrata mogu da budu privremene, kada se preporučuje liječenje od šest do najviše 12 mjeseci.
Trajne posljedice se manifestuju nakon obavljenog liječenja i poslije 12 mjeseci ostaju trajno (Wiplash associated disorder – WAD).
Zadatak ljekara sudskog vještaka jeste da s medicinskog aspekta kvantifikuje, tj. odredi obim poremećaja organizma; poremećaja nastalih isključivo kao posljedice aktuelnog povrijeđivanja zbog kojih su uobičajene životne aktivnosti oštećenog onemogućene, ograničene ili otežane. Zatim, da procijeni uticaj poremećaja na sposobnost oštećenog da obavlja svakodnevne, uobičajene i neuobičajene životne aktivnosti i razmatra duševne bolove koje oštećeni s tim u vezi podnosi.
Treba imati na umu da UŽA obuhvata sva ograničenja u životnim aktivnostima koja je oštećeni trpio ili bi ih, po redovnom toku stvari, u budućnosti izvesno trpio. Pod ograničenjem se podrazumijeva i vršenje aktivnosti uz povećane napore ili pod posebnim uslovima. Uloga vještaka je da utvrde sve posljedice zbog kojih se normalna aktivnost oštećenog ograničava ili će biti otežana, kao i druge aktivnosti koje čine kvalitet života osobe sa trzajnom povredom vrata. Zato u nalazu i mišljenju predloženi procenat UŽA predstavlja osnovu na koju se nadograđuje individualnost oštećenog.
Složenost vještačenja UŽA zapravo i proizlazi iz činjenice da su posljedice povređivanja vrata procjenjuju individualno poređenjem sa ranijom životnom aktivnošću i psihofizičkim karakteristikama oštećenog.
Za sudskomedicinsko vještačenje naročito su važne one životne aktivnosti zbog čijeg ograničavanja ili onemogućavanja oštećeni trpi (i trpjeće ubuduće) duševne bolove znatnijeg intenziteta. To su, prije svega, radnje kojima se zadovoljavaju osnovne životne potrebe, kao i uobičajene životne radnje koje pričinjavaju radost i užitak. Upravo je u tome suština sudskomedicinskog vještačenja.
Tabela za orijentacionu procenu anatomskih i funkcionalnih poremećaja organizma kao posljedica povrede ili bolesti, koju je izradilo Udruženje sudskih vještaka u medicini rada, koristi se kao osnova za vještačenje UŽA. U dijelu koji se odnosi na kičmeni stub navode se orijentacione vrijednosti koje se mogu primijeniti i na trzajnu povredu vrata. Ako se posmatra smanjena pokretljivost vratnih segmenata poslije povrede koštano-ligamentarnih, mišićnih i neurogenih struktura vratnog dijela kičmenog stuba, nailazi se na smanjenu pokretljivost lakog, srednjeg i teškog stepena.
Treba utvrditi što objektivnija mjerila da bi se kriterijumi u praksi ujednačili, a sud na osnovu objektivnih pokazatelja i subjektivnih okolnosti dosudio oštećenom pravičnu naknadu. Zato vještak treba precizno da opiše u čemu se sve sastoji UŽA, koja su sve ograničenja koja oštećeni trpi (neophodnost ulaganja posebnih fizičkih napora, povećane potrebe, mogućnost bavljenja slobodnim aktivnostima, suženje izbora buduće profesije itd.). Vještak treba da naznači koje životne aktivnosti oštećeni ne može da ostvari, a koje može samo uz povećane napore, a i da objasni ozbiljnost, jačinu i trajanje posljedica, kao i da li je riječ o privremenim ili trajnim posljedicama.
Trajnoj povredi ovog dijela tijela izložene su sve strukture koje topografski pripadaju vratu (s dominantnim udjelom povređivanja koštanih, zglobnih i hrskavičnih djelova vratne kičme), zbog čega je ispravnije govoriti o trzajnoj povredi vrata nego o „trzajnoj povredi vratne kičme“.
Klasifikacija po QTF protokolu najčešći je i najpriznatiji klasifikacioni sistem:
I – simptomi bola ne traju duže od 72 do 96 sati; ne mogu se dijagnostikovati tehničkim sredstvima,
II – simptomi bola traju do tri nedjelje nakon sudara; ukočenost mišića se ne može objektivno utvrditi,
III – povredu je moguće utvrditi radiološki; moguća je pojava neuroloških smetnji,
IV – a) nastaje luksacija/rastav pršljena; moguća kombinacija sa neurološkim smetnjama, i
IV – b) smrtni ishod usljed povrede.
Umanjena životna aktivnost (UŽA) usljed trajnih posljedica iskazuje se u odgovarajućem stepenu QTF protokola.
Po QTF protokolu, aktuelni simptomi trzajne povrede vrata počinju od nultog stepena, kada praktično nema nikakvih posljedica nakon povrede pa, prema tome, nakon sprovedenog medicinskog tretmana nema ni stvarnih osnova za UŽA usljed trajnih posljedica. Liječenje obično traje do tri mjeseca nakon povrede. Preporučuju se liječenje, mirovanje i psihološka podrška. Međutim, praksa pokazuje da se trajne posljedice mogu očekivati i pri promjeni brzine (Δv) do 11 km/h.
Prvi stepen po QTF protokolu odlikuje se ukočenošću i bolnim vratom, nema kliničkih znakova povrede, nema spazma paravertebralne muskulature. Može se očekivati da je ovakvo stanje prolazno i može se govoriti o privremenom (vremenski ograničenom) UŽA, koje traje do povlačenja subjektivnih simptoma povređenog. Liječenje traje od tri mjeseca do jedne godine nakon povrede. Preporučuju se fizikalni tretman i psihološka podrška. Slično ranije rečenom, trajne posljedice mogu se očekivati i pri promjeni brzine (Δv) od 11 do 15 km/h. U tom slučaju utvrđuju se posljedice višeg stepena po QTF protokolu, uz ocjenu prethodne životne aktivnosti. UŽA se iskazuje u odgovarajućem stepenu QTF protokola.
Drugi stepen odlikuje se ukočenošću i/ili bolnim vratom i spazmom paravertebralne muskulature, što povrijeđenom smeta prilikom obavljanja svakodnevnih životnih aktivnosti. Ove posljedice su trajne i, u zavisnosti od obima prethodne životne aktivnosti, to povlači umanjenje životne aktivnosti osobe do 9% (uobičajeno aktivan do 3%, veoma aktivan do 6%, natprosječno aktivan do 9%). Dakle, osoba ima funkcionalne smetnje 12 mjeseci nakon povrede, javljaju se bolovi pri maksimalnoj amplitudi vratne kičme i savladavanju fizičkog otpora, što utiče na obavljanje životnih radnji.
Kod trećeg stepena, sem već ukočenog i/ili bolnog vrata, postoje i znaci neurološkog oštećenja koje se može i mora objektivizovati. Posljedice su trajne i, u odnosu na prethodne aktivnosti osobe, dovode do umanjenja životne aktivnosti do 18% (uobičajeno aktivan do 12%, veoma aktivan do 15%, natprosječno aktivan do 18%). Dakle, osoba ima funkcionalne smetnje s verifikovanim neurološkim posljedicama, javljaju se intenzivni bolovi pri uobičajenim pokretima vratne kičme, savladavanju fizičkog otpora, što je od većeg uticaja na obavljanje svakodnevnih životnih radnji i aktivnosti koje se odnose na „nadgradnju“ opštih životnih aktivnosti do 12 mjeseci nakon povrede. Protokol QTF je dobar podsjetnik za dijagnostiku, ali zahtijeva stručnu interpretaciju nalaza i praćenje dinamike deficita. Stepeni III i IV prema QTF protokolu izlaze iz okvira vještačenja trzajne povrede vratne kičme jer mogu da podrazumijevaju i teža neurološka oštećenja, kao i prelome i nestabilnost pršljenova.
Kod četvrtog stepena postoje radiološki verifikovan supstrat i klinički instabilitet. Posljedice su trajne i, u odnosu na prethodne aktivnosti osobe, dovode do umanjenja opšte životne aktivnosti do 18% i više od toga (uobičajeno aktivan do 21%, veoma aktivan do 24%, natprosječno aktivan do 27% i više). Javljaju se bolovi koji znatno otežavaju obavljanje svakodnevnih životnih radnji i aktivnosti u vezi sa uobičajenim životnim potrebama i „nadgradnjom“ životnih aktivnosti. Ostavljen je prostor i za veće umanjenje životne aktivnosti, u zavisnosti od težine kliničke slike i prethodne životne aktivnosti povrijeđenog, obično do 12 mjeseci nakon povrede. Postoji gruba analogija promjene brzine (Δv), stepeni QTF protokola, trajnih posljedica (WAD) i predloga za UŽA u odnosu na njihov prethodni kvalitet. Ova analogija nije isključiva (teže povređivanje može nastati i pri manjim brzinama i obratno) i usmjerena je na olakšavanje rada i evaluacije cijelog procesa od nastanka, preko medicinskog tretmana, uvida u prethodnu životnu aktivnost povrijeđenog i trajnih posljedica nakon povređivanja.
Pri procjeni UŽA, razmatra se i individualnost oštećenog. U tom smislu predlaže se mogućnost dodavanja do 3% na osnovnu ocjenu, i to za: životnu dob (do 45. godine starosti, veća životna aktivnost), pol (očekivano slabija muskulatura vrata kod žena), ranije deklanširajuća oboljenja i povrede vratne regije (vulnerabilnija u odnosu na neoštećenu vratnu kičmu, što se može kasnije razlučiti na pretraumatogenu i traumatogenu frakciju), kao i specifičnost prirode oštećenog.
Ipak, QTF klasifikacija je nespecifična, naročito kada je u pitanju WAD drugog stepena. Ona ne uzima u obzir svježe neidentifikovane motorne, senzorne i psihološke nalaze.
Prema WAD protokolu postoje sljedeći stepeni ove povrede:
Nulti stepen: samo anamnestički podaci o mogućoj povredi vrata, klinički nalaz negativan;
I stepen: ukočen i/ili bolan vrat, bez kliničkih znakova povrede, nema spazma;
II stepen: ukočen i/ili bolan vrat, spazam PVM, ograničeni neki pokreti;
III stepen: II + dermatološki neurološki ispadi, blaže psihičke smetnje; i
IV stepen: III + neuroradiološki instabilitet ili prelom.
Nastaviće se…
Add comment