17. mart — „Dijabetes pod kontrolom”
Stručni skup „Dijabetes pod kontrolom” bio je okvir za učešće referentnih profesionalaca Kliničkog centra Crne Gore iz oblasti endokrinologije i dijabetologije. Realizovan je 17. marta u Podgorici, u organizaciji farmaceutske kompanije Amicus. Moderatorka i jedna od učesnika bila je prof. dr Snežana Vujošević, a govorili su i dr Aleksandar Đogo, dr Đorđije Krnjević i dr Aleksandra Furtula. Uz stručni osvrt na odabranu dijabetološku temu oni su opisali i konkretne prikaze kliničkih slučajeva i na taj način dočarali kako borba sa dijabetesom izgleda u praksi. Doprinos interaktivnosti sastanka dalo je i medicinsko osoblje, med. sestre Rajka Marković i Snežana Milutinovic.
Jedan od problema je klinička inercija
Prof. dr Snežana Vujošević započela je svoj stručni osvrt prikazom publikovanih konsenzusa o titraciji analoga bazalnog insulina. Naglašavajući da jednu od otežavajućih okolnosti uspostavljanja dobre glikoregulacije može predstavljati klinička inercija, prof. dr Vujošević je kao faktore ove pojave navela: inertnost iz ugla pacijenta, rizik od hipoglikemijskih događaja i nemogućnost praćenja noćnih glikemijskih događaja, dobijanje na težini, samostalno praćenje i aplikovanje insulina, osjećaj krivice zbog neuspjeha u liječenju dijabetesa, averziju prema redovnom praćenju nivoa glukoze u krvi, nemogućnost izvođenja samostalne titracije. Strah od nepoznatog i od hipoglikemija je, po konsenzusu sa skupa, u stvari najveći razlog za inertnost.
Problemi se prevazilaze edukacijom pacijenata, dobrom komunikacijom između ljekara i pacijenta, edukacijom o praćenju nivoa glukoze u krvi, obezbjeđivanjem dostupnosti lakog pristupa ljekaru opšte prakse i endokrinologu, uključivanjem psihologa i edukovanjem medicinskih sestara, upoznavanjem pacijenata sa jednostavnim koracima titracije (titracioni algoritmi su toliko uprošćeni i prilagođeni pacijentima na svim nivoima individualizovanja terapije u tom pogledu) i obezbjeđivanjem mogućnosti telefonske konsultacije sa ljekarom.
Po preporukama Vodiča Američke dijabetološke asocijacije, promjena životnog stila predstavlja imperativ u liječenju. Pored ciljeva da se djeluje na regulaciju glikemije, krvnog pritiska, metabolizma masti, inovirane preporuke nalažu i da pacijentu treba pružiti kardiorenalnu protekciju i bolji kvalitet života i obezbijediti usporavanje i zaustavljanje hroničnih komplikacija. Važni su i posvećenost od strane ljekara, motivisanost pacijenta, prevazilaženje straha od neželjenih događaja. Predlozi za prevazilaženje inercije, kako navodi prof. dr Vujošević, pored edukacije i motivacije pacijenata obuhvataju i kontinuiranu edukaciju zdravstvenih radnika, upoznavanje sa razlikama između novih generacija bazalnih insulinskih analoga, humanih insulina i kombinovanih terapija itd. Češću kontrolu nad parametrima i stanju pacijenta treba sprovoditi najkraće u prva tri mjeseca, a kad su pokazatelji dobre glikoregulacije povoljni, po potrebi svakog pacijenta individualno.
Ističući činjenicu da je insulin i dalje najmoćniji antihiperglikemijski agens, prof. dr Vujošević dala je opis smjernica o pristupu liječenju. Ovaj vid terapije indikovan je tamo gdje nije postignuta dobra glikoregulacija i ostali važni parametri bolesti, kada dođe do oboljenja jetre i bubrega, kad pacijenti dobijaju kortikosteroide a dobiju infekciju, ukoliko se pojavi netolerancija na oralne ljekove. Poseban pristup zahtijeva gestacijski dijabetes, gdje su jedino dozvoljeni humani insulini i insulinski analozi prve generacije, jer su rađene randomizovane kliničke studije samo za tu vrstu insulina. Analizirajući pristup liječenja ovakvim trudnicama prof. dr Vujošević je objasnila da se nakon trudnoće može nastaviti sa primjenom ranije davanog analoga insulina.
Uz sugestiju da treba biti oprezan u vezi s primjenom svakodnevnih titracija insulina, pogotovu ako su u pitanju akutna stanja, prof. dr Vujošević je opisala način funkcionisanja GLP1 receptor agonista i njihovih kombinacija sa bazalnim insulinom. Ona je naglasila da je za uspjeh liječenja važno da se što bolje sprovodi edukacija i motivacija i pacijenata i zdravstvenih radnika.
Efekti ranog postizanja optimalne glikemijske kontrole
O efektima postizanja glukoregulacije ovom prilikom je govorio dr Aleksandar Đogo. Ukazujući na nažalost pandemijsko širenje dijabetesa, posebno u kovid i postkovid eri, dr Đogo je kao protivtežu ovoj pojavi istakao ekspanziju u domenu farmakološke industrije koja pomaže da se sa ovom pošasti 21. vijeka na taj način izborimo.
Uz prezentaciju sintetičke građe analoga insulina druge gereracije (degludeka i glardžina), dr Đogo je prezentovao podatke kliničkih studija koji ukazuju na moguće pristupe liječenju. Prvo kliničko ispitivanje komparacije ovih insulina sprovedeno je u studiji od preko 900 insulin naivnih pacijenata (prethodno nisu bili na insulnskoj terapiji), period praćenja bio je 6 mjeseci, period titracije 3 mjeseca, a period održavanja 3 mjeseca. Rizik od hipoglikemija u kompletnom periodu praćenja bio je uporediv, ali je evidentno da je u periodu titracije bilo značajno manje hipoglikemija. Za 6 mjeseci je konstatovano snažno uporedno sniženje glikozilisanog hemoglobina, sa manjom stopom hipoglikemija baš u periodu titracije: gotovo za 50% kod primjene glardžina.
Upravo hipoglikemije, po dr Đogu, predstavljaju neželjene pojave koje populacija dijabetičara tipa 2 podnosi mnogo teže nego hiperglikemiju. Budući da posao dijabetologa predstavlja stalno balansiranje između glikemijske kontrole i rizika od hipoglikemije, on je naveo da opisani insulinski koncept omogućava 80% redukcije inicijalne vrijednosti glikoziliranog hemoglobina u prva 3 mjeseca primjene, a raniji odgovor je prediktor na duže staze. Do najvećeg pada glikemije dolazi zbog najsporije modifikacije insulinskih receptora u početnoj fazi primjene insulina, a rane hipoglikemijske epizode udvostručuju rizik od hipoglikemije u budućnosti.
Loša adherencija čak 4 puta povećava rizik od hospitalizacije i rizik od prekida terapije: do 14%.
Uz napomenu da interferencija egzogenog i endogenog insulina može provocirati hipoglikemiju u ranim fazama titracije, dr Đogo je objasnio da cilj liječenja treba da bude snažno smanjenje glikoziliranog hemoglobina kao parametra biohemijske kontrole, izbjegavanje pojave hipoglikemija u rizičnom periodu od 3 mjeseca.
Značaj perioda titracije
Dr Đorđe Krnjević prezentovao je značaj titracije insulina kod dijabetičara. On je podsjetio da svakodnevna klinička praksa predstavlja suočavanje sa pacijentima sa dužim trajanjem dijabetesa koji su iscrpili endogenu rezervu, te većina oralnih preparata više nema efekta. Kroz opis postizanja ciljnih vrijednosti HbA1C u prvih 12 nedjelja i uticaja pojave hipoglikemija u periodu titracije na dalji tok liječenja, dr Krnjević je prezentovao odgovor na zadato pitanje.
Loša glikemija neminovno dovodi do veće šanse za pojavu komplikacija koje trajno utiču na kvalitet života pacijenta, a to dalje utiče na lošu glikoregulaciju i stavlja nas u začarani krug. Navodeći primjere iz relevantnih kliničkih studija koje su dokazale bitnost titracije, uprkos svim hroničnim komplikacijama, i pored zadovoljavajućih glikemija, HbA1c veći od 9 imalo je 42% pacijenata prije započinjanja terapije bilo kojim bazalnim insulinskim analogom. Efektnom titracijom i ranim uspostavljanjem dobre glikemije može se izbjeći ovaj začarani krug iz kog se vrlo teško izlazi.
U prvih 12 nedjelja terapije titracija bazalnih insulina je od presudnog značaja. Na osnovu značajnih studijskih istraživanja pokazuje se da je praktično 90% doze insulina u 24. nedjelji postignuto do 12. nedjelje. U 15-ak ispitivanja došlo se do zaključka da se više od 80% maksimalnog efekta terapije, koji je mjeren kroz redukciju glikoziliranog hemoglobin, postizalo upravo u tih prvih 12 nedjelja terapije. Rani odgovor na terapiju bazalnim insulinom je, po dr Krnjeviću, značajan prediktor. Pacijenti koji su bili na suboptimalnoj glikemijskoj kontroli su nakon 3 mjeseca imali manje šanse da postignu ciljani HbA1c manji od 7 u 24. mjesecu.
Izbjegavanjem ranih hipoglikemijskih dogadjaja smanjuje se i rizik od prekidanja terapije. 14% više pacijenata koji su, prema navedenim istraživanjima, doživjeli hipoglikemiju, prekinulo je samoinicijativno terapiju insulinom, u poređenju s pacijentima koji nisu doživjeli hipoglikemijsku epizodu. Pacijenti koji su imali ranu hipoglikemijsku epizodu imali su i 4 puta veći rizik od hospitalizacije u toku prve godine u odnosu na one koji nisu imali hipoglikemijsku epizodu u toku davanja insulina. Svaka doživljena hipoglikemijska epizoda neminovno dovodi do lošijeg kvaliteta života pacijenta a i dobrim dijelom utiče na istrajnost u terapiji.
Klinički vodiči za ljekare i pacijente
Dr Aleksandra Furtula prezentovala je aktuelne kliničke preporuke eksperata iz Jugoistočne evrope za titraciju bazalnim insulinskim analozima. Individualizovanje terapije i ovdje čini bitnu postavku rada, a od ne manjeg značaja je postavljanje ciljeva terapije. Oni se odnose kako na postizanje određene vrijednosti glikemije našte i donošenje odluka o samokontroli glikemije za potrebe titracije, tako i na sprovođenje procesa titracije i planiranje njenog prekida.
Jednu od osnovnih postavki svih kliničkih vodiča predstavlja preporuka da svi dijabetičari treba da imaju glikozilirani hemoglobin manji od 7. Manje stroži kriterijumi sa hemoglobinom manjim od 8 postavljaju se za starije pacijente, one koji imaju komorbiditete. Kod dijabetičara koji su mlađe životne dobi, nemaju komorbidite, i glikozilirani hemoglobin treba da je manji od 6,5. Samokontrola i samotitracija znače da tri jutra zaredom vrijednost glikemije bude manja od 7. Najfrekventnije prilagođavanje i intenziviranje doze insulina vrši se u okviru 3-6 mjeseci.
Vodič za pacijente za titraciju bazalnog insulina, kako je objasnila dr Furtula, preporučuje individualne vrijednosti šećera u krvi manje od 7 mmola, glikoziliranog hemoglobina 6,5-8,00, bazalnog insulina sa početnom dozom 0,2 jedinice po kilogramu tjelesne težine i to obično pred spavanje, ali umnogome zavisi i od individualnih potreba i navika samog pacijenta. Šećer u krvi našte treba da se mjeri tokom 3 uzastopna dana. U odnosu na ciljanu glikemiju dozu insulina postepeno treba podešavati za +/- 2-3 jedinice svakih 3 dana dok se ne postigne vrijednost šećera u krvi našte manja od 7 mmola (ili za svakog pacijenta individualno do postavljene optimalne-ciljne glikemije). Vodiči kliničke dobre prakse sadrže i konkretne preporuke za ljekare namijenjene pacijentima u slučaju pojave neželjenih događaja, ukazuju na potrebu za održavanjem stalnog kontakta s ljekarom, opisuju pojedinosti primjene određenih vidova terapije i sl. Stoga je važno ne zaboraviti da postoji ovaj važan vid podrške pacijentu i skrenuti mu pažnju na potrebu za njihovom konsultacijom. To umnogome utiče na edukaciju pacijenta, a time i na uspjeh u liječenju.
Anita Đurović
Add comment