Dijabetes melitus: izazovi i dileme
Povodom desetogodišnjice prisustva na crnogorskom tržištu, farmaceutska kompanija Servier upriličila je edukativni skup sa temom: Uloga i značaj originalnog gliklazida u savremenoj terapiji dijabetesa melitusa tipa 2. Skup je moderirao dr Emir Muzurović, subspecijalista endokrinologije, KCCG, a stručni predavači bile su: prim mr sci. med. dr Snežana Mićanović, spec. opšte i porodične medicine DZ „Nova Varoš“, Podgorica, dr Enisa Pupović, subspecijalista endokrinologije DZ „Nova Varoš“, Podgorica, dr Radojka Lekić, spec. porodične medicine, DZ “Nova Varoš”, Podgorica i dr Jasminka Zec Saveljić, spec. opšte medicine, DZ „Zlatica“, Podgorica.
Prisutnima se obratila dr pharm. Milijana Drobnjak, medicinska predstavnica kompanije Servier. Ona se zahvalila na prisustvu skupu i istakla ulogu i značaj primjene originalnog gliklazida u savremenoj terapiji dijabetičara.
Dobra glikoregulacija – uspjeh motivisanog pacijenta
U najavi edukativnog skupa o originalnim gliklazidima dr Emir Muzurović objasnio je da je namjera skupa da interaktivnim pristupom približi glavne dileme u vezi sa uvođenjem oralnih antidijabetika u terapiju, a u kontekstu nove liste ljekova koja je izašla nedavno u Crnoj Gori. Sastanak je podrazumijevao dva aspekta: predavački, u okviru kog je opisana priroda dijabetesa tipa 2 i ukazano na konkretne primjere kliničkog liječenja, i diskusioni aspekat.
Prim mr sci. med. dr Snežana Mićanović je istakla da dijabetes melitus spada u grupu najmasovnih nezaraznih hroničnih bolesti koja će i u budućnosti biti veliki izazov u liječenju. Očekuje se naročiti porast broja novooboljelih u Africi, na Srednjem istoku i Jugoistočnoj Aziji, u opsegu 68-134%, dok se za Evropu predviđa negdje oko 13%. U cijelom svijetu se do 2045. očekuje porast za čak 46%. Statistika 2021. godine pokazuje da je zbog ove bolesti preminulo oko 6,7 miliona osoba u svijetu, što bi otprilike bila jedna smrt na svakih 5 s. Kao naročito zabrinjavajući podatak dr Mićanović je iznijela da se čak 30% smrtnih slučajeva evidentira u populaciji mlađih od 60 godina. Stoga je, kako kaže, najbolje pristupiti strategiji ranog liječenja i kontrole bolesti.
Ako se na početku dijagnoze drži pod kontrolom glikoregulacija, onda će se i mortalitet smanjiti za skoro 19%, a ako se to odloži 5-10 godina, ako se na vrijeme ne otkrije bolest i ne liječi na odgovarajući način, mortalitet će se smanjiti za svega 2.7%.
Dr Mićanović je naročito naglasila značaj pravovremenog motivisanja pacijenta da se uključi u sopstveno liječenje, te da na vrijeme shvati zašto je pri ovoj dijagnozi potrebno raditi na smanjenju vrijednosti Hba1c za 1 posto. Ovakav terapijski rezultat obezbijediće smanjenje rizika od mikrovaskularnih komplikacija tipa nefropatija i retinopatija, ali i neuropatija za 37%. Učestalost amputacija stopala smanjiće se do čak 43%, infarkt miokarda za 14% a moždani udar za 12%. Dr Mićanović je upozorila da 70% slučajeva infarkta srca otpada na dijabetičare, te da 1/3 slučajeva moždanog udara čine upravo ovi pacijenti. Dobra glikoregulacija, prihvatanje zdravog stila života, održavanje i praćenje krvnog pritiska, nivoa lipida u krvi, kao i sprečavanje ili odlaganje nastanka kardiovaskularnih bolesti i renalne insuficijencije stoga i čine osnovne terapijske ciljeve kod ovih pacijenata.
U dug niz faktora koji utiču na makrovaskularne komplikacije dijabetesa, koje prvenstveno čine srčani udar i moždani udar spadaju: hipertenzija, hiperlipidemija, visok nivo LDL holesterola, srčano zatajenje, pojava albuminurije, te HbA1c, koji se smatra najvažnijim faktorom u redukovanju hroničnih komplikacija dijabetesa melitusa 2. Dr Mićanović ističe faktore motivisanosti pacijenata i spremnosti da se uključe u svoju terapiju kao naročito važne u postizanju dobre glikoregulacije. Ona je objasnila da poseban značaj ima aktivnost tokom 10 do 12 godina perioda predijabetesa, ili latentnog dijabetesa, što je period u kom ljekari imaju najznačajniju ulogu da otkriju na vrijeme i spriječe ili liječe bolest. Takođe, ne manje je važna podrška koju pacijentu pruža društveno okruženje.
Početni korak u terapiji dijabetesa melitusa tipa 2 obično je monoterapija metforminom, a idealna vrijednost na HbA1c bila bi manja 6,5%. Tokom prve godine, kako pokazuju statistički zapisi, ovaj cilj se ostvari kod 81% pacijenata, u drugoj godini taj broj pada na 53, a u trećoj na 34. Stoga se, vremenom, stiču uslovi za uvođenje dodatnog lijeka u terapiju.
Smatra se da oko 70% ovih pacijenata nema KVB, pa je najvažniji cilj rana i apsolutna kontrola glikemije.
U grupi preparata sulfonil-uree (SU) koji se kombinuju sa metforminom specifični terapijski efekti ostvaruju se primjenom gliklazida MR. Poznato je da ostali preparati SU utiču na gojaznost pacijenata, što je u dijabetesu rizično. Gliklazid MR ima neutralan uticaj na tjelesnu težinu, imaju veoma mali rizik od hipoglikemija, za razliku u drugih, a ima i u značajnoj mjeri ispoljene kardiovaskularne benefite. Uočeni su i njegovi pozitivni efekti u smislu zaštite od kardiovaskularnih oboljenja, ateroskleroze, neutralan je kod srčanog zatajenja i obično ima benefit u zaštiti renalnih krvnih sudova, odnosno nastanku mikroangiopatije po tipu renalne nefropatije.
Ocjenjujući mjesto ovakvog lijeka u svakodnevnoj terapiji dijabetičara, dr Mićanović navodi da jedan od razloga za njegovo uključivanje, bez obzira na stadijum bolesti, može biti visok stepen efikasnosti u snižavanju nivoa HbA1c. U odnosu na SGLT2 inhibitore on pokazuje čak 2,7 veću efikasnost po ovom pitanju. Dugoročna kontrola glikemije i bezbjednost u smislu nastajanja hipoglikemija predstavljaju sljedeće klinički dokazane benefite njegove primjene. On je pokazao veću bezbjednost u odnosu na druge preparate sulfoniluree. Studijski dokazano, ne dovodi do porasta tjelesne težine, a posebnu notu njegovog dejstva čini glukozna zavisnost. To znači da izaziva insulinsku sekreciju prema potrebama pacijenta, odnosno prema količini unešene glukoze u krv. On, kako je objašnjeno, stimuliše beta-ćelije pankreasa po potrebi i na taj način štiti pankreas od iscrpljivanja. — Tako naš pankreas može mnogo duže i dugotrajnije lučiti sopstveni insulin. Zbog toga što čuva beta-ćelije Langhansovih ostrvaca smatra se da ovaj lijek produžava vrijeme za uvođenje insulina za čak 14 i po godina — kaže dr Mićanović.
Lijek ima, kako je pokazano, odličnu mogućnost titriranja do 120mg ujutru, a selektivnim vezivanjem za pankareas on čuva srčani mišić. Gliklazid MR sprečava progresiju svih stadijuma bubrežne bolesti. Podaci metastudija pokazali su da uključivanje gliklazida za čak 65% umanjuje ili prevenira nastanak završne faze bubrežne insuficijencije, za 30% makroalbuminurije, za 21% nefropatije i za 9% novodijagnostikovanu mikroalbuminurije. Sve su to benefiti koji ga, u skladu sa individualnošću pacijenta, preporučuju za kombinovanje u cilju postizanja dobre glikoregulacije i kontrole dijabetesa melitusa tipa 2.
Induvidualizacija liječenja
Dr Enisa Pupović ukazala je na rezultate velikog istraživanja koje su sproveli dr Robert Malone i saradnici, a po kom su klasifikovana 24 antihiperglikemika koja su svrstana u 6 grupa, što su danas dostupni ljekovi u liječenju dijabetesa. Rezultati studije, navedeno je dalje, pokazuju da gliklazid ima jako povoljan efikat na smanjenje glikoliziranog hemoglobina, kao jednog od parametara vrlo značajnih za efikasnost antidijabetesne terapije. SGLT2 inhibitori zauzimaju drugo mjesto po tom osnovu, a objedinjen terapijski protokol ovih dvaju preparata, kako je objašnjeno, ogleda se u tome što su u pitanju dva lijeka koja imaju različite mehanizme djelovanja, te nezavisno jedan od drugoga dovode do poboljšanja kliničke slike i poboljšanja glikoregulacije. Gliklazid pritom djeluje na stimulaciju beta-ćelije za lučenje insulina, a SGLT2 inhibitor kao kotransporter natrijuma sprečava resorpciju glukoze iz bubrega. Na taj način se organizam oslobađa, ali se ne forsira beta-ćelija, što je vrlo značajno.
Uticaj na tjelesnu težinu u navedenoj kombinaciji takođe je značajan. SGLT2 inhibitor dovodi do redukcije tjelesne težine na način što diuretskim djelovanjem oslobađa prisutnu ekstracelularnu tečnost. On pospješuje i dejstvo glukagona a ne stimuliše beta-ćeliju, što pokreće i metabolizme lipida i proteina. Snažna efikasnost, naravno, nije dovoljna ukoliko nije izražena motivisanost pacijenta. Superiorna glikoregulacija primjenom preparata sulfoniluree može se sprovesti uz jednostavno doziranje ujutro i efikasnu i dugoročnu kontrolu.
Uz dobar kombinatorički potencijal za ljekove iz grupa SGLT2 inhibitora i GLP-RA, dokazana je i nefroprotekcija u svim stadijumima hronične bolesti bubrega, kao i pošteda beta-ćelija pankreasa od iscrpljivanja.
U zavisnosti od pojednačnih karakteristika bolesti svakog pacijenta profiliše se model liječenja za koji će se ljekar odlučiti, a u tome su pokazatelji: komorbiditeti pacijenta, fizička aktivnost, gojaznost, starosna dob. Npr. kod pacijenata koji pored dijagnoze DMT2, imaju I dijagnozu hipertenzije uvodi se kombinacija ACE inhibitora i diuretika koji imaju 24h djelovanje I ispoljavaju metaboličku neutralnost. ACE inhibitor perindopril vrlo je značajan za smanjenje krvnog pritiska i sprečava remodelovanje lijeve komore I pruža značajnu kardiovaskularnu zaštitu, a indapamid ispoljava diuretički efekat i djeluje povoljno na metabolizam i pri tom obje komponente fiksne kombinacije imaju 24h dejstvo.
Uspjeh terapije zavisi od pacijenta
Primjere pozitivne kliničke prakse u kontroli dijabetesa prezentovale su dr Jasminka Zec Saveljić i dr Radojka Lekić. Ukazujući na konkretne kliničke slučajeve iz sopstvene kliničke prakse one su pokazale na koji način se uz korigovanje antidijabetesne terapije i insistiranje na sprovođenju higijensko-dijetetskog režima mogu postići benefiti u liječenju i sanirati početni problemi. Korekcija terapijskog profila oba slučaja ostvarena je kombinacijom metformina i gliklazida, odnosno kombinacijom metformina i gliklazida i SGLT2i. Vrlo važan faktor, moglo se zaključiti iz njihovog izlaganja, predstavlja motivacija pacijenta od strane ljekara, jer bez uključivanja pacijenta nema ni uspjeha u liječenju. ─ Svi smo svjedoci da su se pojavili novi skupi ljekovi za liječenje dijabetesa melitusa, i vi možete da predložite najnoviju terapiju, ali ako pacijent nije raspoložen da vas sasluša, onda nikada nećete imati zadovoljavajuće ciljne vrijednosti ─ kaže dr Zec Saveljić.
U zaključku skupa moderator dr Emir Muzurović ukazao je na nekoliko pouka iz prakse izabranog ljekara. On je, pored ostalog, istakao da je osnov liječenja šečerne bolesti tipa 2 pravilan higijensko-dijetetski režim, koji podrazumijeva adekvatnu ishranu i fizičku aktivnost. Takođe je naveo da ukoliko imate disciplinovane pacijente ispred sebe, liječenje šećerne bolesti je vrlo jednostavno, i u inicijalnim fazama ne zahtijeva kompleksnije farmakološke režime liječenja. Ipak, ako pacijent nije motivisan da sarađuje, i da izbjegava hranu koja je štetna za šećernu bolest, tada počinju problemi kada je liječenje u pitanju ─ kaže dr Muzurović.
Takođe, kada je farmakoterapija u pitanju, dr Muzurović savjetuje da nikada ne treba prelaziti na narednu liniju liječenja dok se ne iskoristi potencijal prethodne linije, koristeći maksimalnu ili maksimalnu tolerabilnu dozu lijeka. Takođe kada govorimo o samokontrolama glikemije, mnogo je bitnije sprovoditi mjerenja na adekvatan način u smislu mjerenja glikemija nakon buđenja, pred i 2h nakon obroka, pred spavanje kao i tokom noći kod pacijenata koji su na insulinskoj terapiji. Samo uz sistematizovan pristup u liječenju šećerne bolesti, u kojem je pacijent u centru pažnje, je moguće akekvatno liječiti pacijente i smanjiti učestalost komplikacija kao i smrtnost ovih pacijenata.
Anita Đurović
