Iniciranjem edukativnog stručnog sastanka farmaceutska kompanija Servier dala je svojevrstan društveno koristan doprinos povodom desetogodišnjice postojanja na crnogorskom tržištu. Ovim povodom, 7-og februara je u Podgorici ukazano na aktuelnosti u vezi s hroničnom hemoroidalnom i venskom bolešću, a stručna predavanja održali su prof. dr Brigita Smolović, subspecijalista gastroenterohepatologije, i dr Perica Maraš, subspecijalista vaskularne hirurgije, ljekari Kliničkog centra Crne Gore. Prisutnima se obratio i predstavnik kompanije Servier dr Nikola Martinović.
Šta znamo o hroničnoj hemoroidalnoj bolesti ?
Odgovarajući na ovo pitanje, prof. dr Brigita Smolović objasnila je da iako se čini da je hemoroidalna bolest svima jako dobro poznata, ipak postoje razne nepoznanice u vezi s njom. Hemoroidi, prije svega, nijesu vene. To su, kako je objašnjeno, jastučići koji se sastoje i od vaskularnog tkiva i od mišića i od veziva. Vaskularno tkivo, nadalje, sastavljeno je i od arteriola, i venola, i šantova, a krv koja se javlja kod ovih pacijenata svijetle je boje i arterijskog porijekla. S druge strane, hemoroidi prirodno služe da bi održali tonus analnog kanala i na taj način omoguće adekvatnu kontinenciju. Tačan uzrok nastanka hemoroidalne bolesti nije do kraja poznat, pa se ona javlja kako kod onih koji imaju hronični zatvor, tako i kod pacijenata koji imaju dijareju. U rizične grupe spadaju osobe koje se mnogo naprežu, koje dugo sjede na WC šolji, gojazne osobe, ali ova bolest može biti nasljedno posredovana, pa i stečena tokom trudnoće.
prof. dr Brigita Smolović
Svi imamo hemoroide, ali nemamo hemoroidalnu bolest. Hemoroidi + simptomi = HEMOROIDALNA BOLEST
Hemoroidalna bolest praćena je karakterističnim simptomima. Prof. dr Smolović naglasila je da nisu svi simptomi koji se javljaju u anorektalnoj regiji posljedica bolesti hemoroida, već to mogu biti analne fisure, fistule, abscesi, kondilomi i dr. Štaviše, kod oko 20% pacijenata konstatuje se kombinacija hemoroidalne bolesti i fisura. Pregled pacijenta stoga ima poseban značaj.
Upalna reakcija posebno izražena kod prolapsa ili tromboze
Uprkos nedostatku registara u vezi sa rasprostranjenošću ovog poremećaja, danas se smatra da oko 17% odraslih osoba pati od ove bolesti, kao i da se godišnje 50 od 100.000 odraslih podvrgne hirurškoj operaciji zbog nje. Otprilike je ravnopravno zastupljena u muškoj i ženskoj populaciji, a nešto je više prisutna kod pacijenata koji imaju kardiovaskularne komorbiditete odn. problem sa perifernom venskom cirkulacijom. Prevalenca raste sa starošću, pa je i vrhunac njene zastupljenosti u dobi 45-65 godina.
37% ovih pacijenata pati od jako čestih konstantnih simptoma koji se nekada jako teško kupiraju.
Iako nije do kraja razjašnjen mehanizam nastanka hemoroidalne bolesti, danas se smatra da u njenoj osnovi stoji upalni proces. On pokreće niz komplikacija hemoroidalne bolesti, kod koje se razlikuju 4 stadijuma. U odnosu na zahvaćenu regiju razlikuju se bolest unutrašnjih ili spoljašnjih hemoroida. Kvalitet života ovih pacijenata, po podacima prošlogodišnje studije, značajno je lošiji od prosjeka u opštoj populaciji. Simptome hronične hemoroidalne bolesti čine: nelagodnost, krvarenje, bol, svrab, oticanje.
Što je inflamacija više izražena i gradus bolesti je veći. Prof. dr Smolović objašnjava da se kod bolesti u gradusu 1 hemoroidi vide samo anoskopski, te da oni od gradusa 2 prolabiraju ali se spontano i vrate. Hemoriode u gradusu 3 neophodno je manuelno vraćati, a u gradusu 4 oni su su stalno prolabirani. Sa većim gradusom bolesti, povećava se zastupljenost simptoma bolesti.
Kod bolesti spoljnih hemoroida dominiraju simptomi bola i svraba, a kod unutrašnjih, jer nema inervacije sa somatskim senzornim nervima, dominira bezbolno krvarenje.
Prof. dr Smolović naglašava da je prilikom dijagnostikovanja minimalno potrebno odraditi inspekciju analnog predjela, ali i digito-digitalni pregled, odnosno rektalni tuše kao diferencijalno dijagnostičku metodu. Anoskopijom se potvrđuje dijagnoza, a anamneza je vrlo bitna (bitno je pitati za higijensko djetetske navike, navike u crijevnom pražnjenju, uključujući učestalost, konzistenciju (čvrste ili tečne učestale stolice) jer bolest može biti isprovocirana dijarejom i/ili zatvorom.
Olakšati simptome i spriječiti recidive
U liječenju hronične hemoroidalne bolesti, kako objašnjava prof. dr Smolović, bitno je spriječiti simptome, ili ih značajno olakšati, a potom spriječiti i nastanak recidiva. Stoga je neophodno omogućiti akutni i dugoročni terapijski protokol. Konzervativno liječenje podrazumijeva higijensko-dijetetski režim u okviru kog je bitno unositi dovoljno vlakana: kod žena 20 g dnevno, a kod muškaraca 30 g na dan. Optimalan unos tečnosti podrazumijeva konzumaciju 2-3 litra dnevno. Pored ovoga, bitni su i redukcija tjelesne težine i fizička aktivnost, jer se ovim obezbjeđuje dobra pokretljivost/peristaltika crijeva.
U okviru medikamentoznog pristupa koriste se lokalni preparati (antiinflamatorni, antiseptici, lubrikanti, anestetici i dr.) a što se tiče oralnih sistemskih venoaktivnih ljekova oni djeluju na principu jačanja zida krvnog suda, povećavaju tonus, kako venskih, tako i arterijskih i limfnih krvnih sudova, normalizuju kapilarnu permeabilnost, što je, kako objašnjava prof. dr Smolović, jako bitno, a imaju i antiinflamatorni efekat. Ovim se obezbjeđuje značajno olakšanje simptoma hemoroidalne bolesti. Mikronizovana prečišćena flavonoidna frakcija (MPFF) sadrži 90% diosmina, ali su zastupljeni i drugi aktivni flavonoidi, kao što su hesperidin, diosmetin, linarin i izorhoifolin. Prof. dr Smolović ističe veliki značaj mikronizovanosti ove formule jer, kako kaže, sve sitnije partikule će se bolje resorbovati, odn. efekat terapije će biti mnogo bolji. Ovim pristupom se, u stvari, smanjuje distenzija vena, inhibira nakupljanje leukocita na endotel ćelije, a ostvaruje i mikrocirkulacijski efekt (normalizuje sintezu prostaglandina i slobodnih radikala). Sve pomenuto utiče protivupalno.
Smanjenjem mikrovaskularnog curenja djeluje se na mikroperfuziju i na taj način jako puno pomaže u smanjenju venske inflamacije, povećanju tonusa, a sa druge strane, značajno se umanjuju simptomi kod pacijenta koji ima hemoroidalnu bolest.
U vezi s primjenom topičkih preparata prof. dr Smolović naglašava da se mora voditi računa o njihovoj dugotrajnoj primjeni jer kreme ili masti koji sadrže kortikokosteroide nakon neselektivne primjene mogu dovesti do atrofije kože, a onda i do dodatnih simptoma vezano za tu analnu regiju. Maksimum njihove primjene je 7 do 14 dana. Uz lokalnu primjenu ovih ljekova uvijek se savjetuje primjena kombinacija sa oralnim venoaktivnim ljekovima. Prof. dr Smolović objašnjava da se monoterapijom lokalnih ljekova ostvaruje 40% uspjeha u liječenju, a u sadejstvu sa venoaktivnim ljekovima kod 60% pacijenata ostvaruje uspjeh u smanjenju krvarenja.
Najnoviji protokol u vezi sa liječenjem hemoroidalne bolesti, Belgijski konsenzuz iz 2021, pojašnjava da je mjesto lokalne terapije u liječenju aktivne upale spoljnih hemoroida i blage kongestije, uz dodavanje oralnih ljekova, kao i kod pacijenata koji su operisani da bi se postproceduralno smanjio bol. Što se tiče primjene venoaktivnih ljekova, 20 kontrolisanih studija ukazalo je na značajno smanjenje svraba, krvarenja, curenja, iscjedka, kao i ukupno poboljšanje simptoma kod pacijenata u odnosu na kontrolnu grupu pacijenata.
Kod pacijenata koji su operisani, takođe, dolazi do značajno bržeg oporavka, bilo da je riječ o instrumentalnim tehnikama, bilo da je riječ o klasičnoj hirurgiji. Već od drugog dana evidentira se poboljšanje koje je značajno od sedmog dana. Najnoviji studijski podaci ukazuju na značajno smanjenje broja novih napada ili krvarenja, kao i njihovog intenziteta u okviru eventualne pojave simptoma, nakon dvomjesečne primjene venotonika. Prof. dr Smolović navodi da, kako za akutni tok bolesti, tako i za produženo liječenje, studije su pokazale veliku korist od davanja venotonika. Operisani pacijenti koji su primali venotonik sa antibiotikom i nesteroidnim antiinflamatornim lijekom u odnosu na ove koji su samo uzimali antibiotik i nesteroidni antiinflamatorni lijek imali su značajno brži oporavak poslije hirurške intervencije i to već počev od trećeg postoperativnog dana.
Istraživanja o tome šta dovodi do relapsa kod pacijenta koji je operisan pokazuju da ako pacijent dobija preparat venotonik imaće mnogo manji rizik od ponovnog vraćanja bolesti. Metaanaliza je pokazala 47% manje učestalosti relapsa u ovom slučaju. Umjesto zaključka, prof. dr Smolović objašnjava da početna dva gradusa hronične hemoroidalne bolesti treba tretirati modifikacijom stila života, u okviru čega se primjenjuje i oralni venotonik-mikronizovana prečišćena flavonoidna frakcija. — Kod gradusa 2, ako nam to ne urodi plodom, idemo na neku od nehirurških tehnika ali uz dodatak venotonika. Kod gradusa 3 hirurg procjenjuje hoće li ići sa instrumentalnom/nehirurškom ili sa hirurškom tehnikom, ali uvijek uz nastavak venotonika, a kod gradusa 4 ide hirurgija uz nastavak venotonika — navodi dalje ona. Ovo obezbjeđuje bolji kvalitet života ovih pacijenata, smanjenje učestalosti recidiva, čime se, u krajnjem, smanjuje i broj ljekarskih intervencija.
Savremeni pristupi u terapiji hronične venske bolesti
Hronična venska bolest, kao dosta zastupljen entitet u vaskularnoj hirurgiji, u stvari je sindrom koji nastaje nakon učestalih, dubokih venskih tromboza, često udruženih sa upalnim promjenama i na površinskom venskom sistemu. Ovo stanje je, po raspoloživim epidemiološkim podacima, u znatnoj mjeri zastupljenije kod ženskog pola, u srazmjeri 70:30. Osobine ovog hroničnog poremećaja opisane su još za vrijeme Hipokrata, kada je ova patologija opisivana kao „bolest koja obara sa nogu”.
Dr Perica Maraš upozorava na poražavajuću praksu da se na kliničko liječenje javi vrlo mali broj pacijenata, svega jedan na četiri ili pet pacijenata javi se na konsultacije sa svojim ljekarom i želi da se liječi. — Liječenje ovog stanja je veoma teško i veoma dugotrajno i veoma skupo, što je poražavajuće i za svaku državu, a mnogo ekonomski je neisplativo kad to gledamo na porodičnom nivou — kaže on.
Dr Perica Maraš
Opisujući fizionomiju zdravog venskog zida i zida hronično insuficijentne vene, dr Maraš objašnjava da zbog oštećenja venskog zida i venskih zalistaka dolazi do proširenja vene, venske staze i daljeg slijeda događaja. U osnovi hronične venske insuficijencije nalazi se povećan intervaskularni pritisak, zbog čega se, kako je objašnjeno, nekada i ovo stanje naziva hronična venska hipertenzija. Hronična venska insufincijencija nastaje kao posljedica zapaljenja koje se može pratiti na makrocirkulacijskom i mikrocirkulacijskom nivou. Na makrocirkulacijskom nivou uočavaju se oštećenje valvularnog aparata i venskog zida, a na mikrocirkulacijskom se javlja povećanje propustljivosti kapilara i oštećenje tih kapilara. Povećanje refluksa, varikozno proširene vene koje su predmet konzervativnog i operativnog liječenja, atrofičke promjene na nogama i, na kraju, patološke promjene na distalnim partijama ekstremiteta, čine niz neželjenih stanja u ovom sindromu.
Faktori rizika, kao i za sve bolesti krvnih sudova, jesu: starosna dob, genetska predispozicija, pol, trudnoća, gojaznost, dugotrajno putovanje avionom, vozom, produženo sjedenje, dijeta, visoka spoljašnja temperatura i razni hormonski dizbalansi.
Sl. 1. Venski zid kao diferencijalni faktor
Glavni simtomi hronične venske bolesti su: bol, težina i otok u nogama. Simptomi progrediraju od jutarnjih časova, kada su slabo ili malo prisutni, do večernjih, kada kulminiraju. Dr Maraš objašnjava da se kod ovih pacijenata u jutarnjim satima obično evidentiraju samo bol ili čak i odsustvo simptoma. Kako dan odmiče, osjećaj težine u nogama postaje sve izrazitiji, a na kraju dana javljaju se otok i bol. Hronična venska bolest može se razlikovati po 6 stadijuma (C0 do C6). U prvom stadijumu gotovo da nema kliničkih simptoma, ali postoje simptomi kao što su bol, otežalost nogu i otok, ali to nije potkrijepljeno nikakvim patomorfološkim promjenama. C1 stadijum karakteriše pojava sitnih venskih krvnih sudova, manjih od 3 mm. U C2 stadijumu javljaju se dilatirane vene prečnika od 3 mm do 5 mm pa čak i 1 cm, i to je ona faza kojom se vaskularni hirurzi najviše i bave. C3 faza je praćena otocima na distalnim partijama ekstremiteta, faza C4 karakteriše se pojavom pigmentacija ili ekcema. Zarastanje ulkusa javlja se u C5 fazi a faza aktivnog ulkusa je (C6 faza) izuzetno teška za praćenje i liječenje.
Sl. 2[1]: Stadijumi HVB-a
Dijagnoza hronične venske bolesti danas se dosta lako postavlja. Uglavnom je za to dovoljna dobro uzeta anamneza, fizikalni pregled i kolor dopler, koji je kao metoda danas široko dostupan. —Nama je kao hirurzima jako bitno da je dopler krvnih sudova danas dostupan na svakom koraku, radi ga maltene svako — kaže dr Maraš.
Osim hirurškog pristupa liječenju, zastupljena je i medikamentozna terapija. Ona obuhvata antitrombocitnu i antikoagulantnu terapiju, a kao mikronizovana prečišćena flavonoidna frakcija preporučena je u svim stadijumima hronične venske bolesti. Primjena antibiotika indikovana je samo u slučaju manifestnih i teških infekcija, a diuretici se, kako naglašava dr Maraš, ne primjenjuju u terapiji edema u sklopu hronične venske bolesti. Kompresivna terapija, kao terapija vršenja pritiska na donje ekstremitete, značajna je komponenta u liječenju hronične venske bolesti. — Nema dobrog liječenja hronične venske bolesti, nekih varikoznih promjena vena, bez kompresivne terapije. One se daju u vidu kompresivnih zavoja i kompresivnih čarapa — objašnjava dr Maraš.
Kombinacija medikamentozne i kompresivne terapije ključ je u liječenju ovih stanja. Značajno mjesto ima i topikalna terapija, primjena raznih krema na bazi hesperidina i na biljnim osnovama.
Danas je dostupan značajan broj preparata namijenjenih za sistemsku terapiju hronične venske bolesti. Naročito se, zbog poštednog dejstva, izdvajaju preparati na biljnoj bazi, koji zauzimaju važno mjesto u okviru protokola liječenja. Hesperidin koji oni sadrže ekstrahuje se iz na suncu sušenih nezrelih plodova pomorandži. Glavno dejstvo ovako mikronizovane flavonoidne frakcije, kako objašnjava dr Maraš, jeste venotonično dejstvo, kojim se pravi određena kompresija venskog krvnog suda. Pacijenti veoma brzo osjete nestanak simptoma bolesti, normalizuje se permeabilnost kapilara i povećavaju kapilarni otpor, antiiflamatorno i antiedematozno dejstvo.
Prečišćena mikronizovana flavonoidna frakcija primjenjuje se, kako je istaknuto, u dozi od 1000 mg dnevno, i preporučuje se počev od ranih faza hronične bolesti. Primjenom ove grupe preparata u tromjesečnom liječenju, sudeći po prezentovanim podacima studija, značajno se smanjuju osnovni simptomi hronične venske bolesti, težina i bol u nogama: u preko 88% i 100%.
Dr Maraš: — Otprilike od 20 pacijenata koje imamo, 3-4 kreveta svaki dan je zauzeto pacijentom koji ima duboku vensku trombozu.
Ističući visoku efikasnost u suzbijanju simptomatologije hronične bolesti vena primjenom MPFF-a, dr Maraš objašnjava da zahvaljujući tome što postoje ovakvi venotonični ljekovi liječenje čak i dubokih venskih tromboza postaje olakšano i efikasnije. Njihova primjena dala je, po potvrdi dr Maraša, značajne rezultate u liječenju akutne simptomatologije, koja nestaje u prvim danima liječenja, tj. u roku od 7 dana. Prevođenjem terapije na oralne antikoagulante dugoročno se ostvaruju ne manje značajni efekti u liječenju, pri čemu se u kombinaciji sa MPFF-om dobijaju znatno bolji rezultati uočljivi na doplerskoj analizi.
Internacionalni protokoli, kako prezentuje dr Maraš, daju snažnu preporuku za primjenu MPFF-a u odnosu na suzbijanje simptoma bola, otežalosti, osjećaja oticanja, funkcionalne nelagodnosti, grčeva, crvenila nogu, trofičkih promjena, edema i poboljšanja kvaliteta života ovih pacijenata. Danas postaje nezamislivo liječiti venske ulkuse bez kompresivne terapije, a već sa pojavom prvih simptoma, kako savjetuje dr Maraš, treba početi sa ovom terapijom. Ona se primjenjuje, kako je već navedeno, u dozi od 1000 mg dnevno, a može se primjenjivati u svim fazama bolesti. Naravno, neophodno je pridržavati se uputstva o upotrebi, pa, npr., treba znati da ovo nije terapija prihvatljiva u populaciji trudnica. — Ne samo u onim fazama bolesti, čak u zadnje vrijeme na svim operativnim tretmanima koji su su vezani za vensku patologiju idemo sa ovom venotoničkom terapijom u mikronizovanoj formi — kaže u zaključku dr Maraš. Ovim se, naravno, širi opseg djelovanja ovog vida terapije, čime se pacijentima obezbjeđuje dodatni komfor i efikasnost u liječenju.
Anita Đurović
[1] Imgs © SERVIER
