Prof. dr Vladimir Todorović, subspecijalista onkolog
Medicinski fakultet, Univerzitet Crne Gore
Centar za klinička istraživanja, Institut za onkologiju, Klinički Centar Crne Gore
Mučnina i povraćanje predstavljaju najčešće komplikacije primjene antikancerskih terapija, kako hemioterapije tako i zračne terapije. Ovi simptomi mogu biti izazvani i samom malignom bolešću, ali prevashodni je uzrok primjena antineoplastičnog liječenja. Neadekvatna kontrola indukovane mučnine i povraćanja može dovesti do životno ugrožavajućih situacija za bolesnike, koje su izazvane konsekutivnom dehidratacijom, elektrolitskim disbalansom i malnutricijom. Kada su ovi simptomi veoma izraženi mogu značajno da utiču na kvalitet života kako bolesnika tako i njihovih porodica. Kao konsekvenca izražene mučnine i povraćanja može doći do odlaganja antikancerskih terapija, što utiče na definitivne rezultate liječenja. Pacijenti usled nastale neprijatnosti mogu čak odbiti nastavak započete terapije. Mučnina je posljedica poremećaja na nivou želudca i medularnog distresa usled primjene agenasa koji dovode do gađenja na hranu i podražaja na povraćanje.
Akutan oblik mučnine i povraćanja se javlja unutra 24 sata od primjene hemioterapije i može se dalje podijeliti na ranu akutnu do 12 časova ili kasnu akutnu do 24 sata od aplikacije. Odložena mučnina i povraćanje nastaje obično nakon 24 do 48 sati od terapije i može trajati i do nedjelju dana. Ovi akutni oblici najčešće se javljaju nakon aplikacije platinskih analoga, alkilirajućih agenasa ili primjene antraciklina. Povraćanje se javlja kod skoro 90% bolesnika na visoko emetogenim protokolima, ali se taj procenat smanjuje na 30% kada se profilaktički primijene antiemetici, što je sada već rutinska praksa u onkološkim centrima.
Anticipatorna mučnina i povraćanje se javlja kod bolesnika koji nisu prethodno primali adekvatnu preventivnu terapiju antiemeticima. Naglo nastali simptomi mučnine i povraćanja mogu najčešće da se jave kod pacijenata koji nisu dobro razumjeli preporuke terapija, kod mlađih bolesnika i onih kod kojih su se ranije javljale mučnine tokom vožnje i putovanja. Simptomi mučnine i povraćanja značajni su i nakon primjene radioterapije naročito predjela medijastinuma ili gornjeg dijela digestivnog trakta.
Patofiziologija ovih simptoma je posljedica aktivacije zone u meduli oblongati gdje se nalazi centar za povraćanje i dolazi do stimulacije različitih stuktura kao što su dopaminski receptori, serotonin 5 HT receptori, opioidni receptori, acetilholinski i supstanca P. Uticaj imaju i vestibularni sistem, nervus Vagus kao i dio nervnog sistema u gastrointestinalnoj mukozi.
Kao posebno rizični faktori za ove simptome navode se mlađi pacijenti, oni ženskog pola, proširenost maligne bolesti, doza i način primjene hemioterapijskih ljekova i njihov emetogeni potencijal, ali i psihološki profil bolesnika sa dodatkom anksioznosti ili depresije, koji često idu uporedo sa malignim oboljenjima. Udruženja onkologa ESMO i MASCC su održale nekoliko Konsenzus konferencija na kojima su dale preporuke za suportivnu terapiju malignih bolesnika. Oni su podijelili emetogeni rizik protokola na one koji u 90% izazivaju ove simptome kao visoki rizik, srednji od 30% do 90% i nizak od 10% do 30%. Na konferencijama AROME ESO koje su održane u Crnoj Gori dati su prioriteti u dostupnosti suportivne i palijativne terapije u zemljama u razvoju pa i određene preporuke za antiemetike.
Kod bolesnika sa srednje izraženim povraćanjem bez dodatnih komplikacija van bolničkih uslova primjenjuju se serotoninski antagonisti, metoklopramid sa ili bez dodatka kortikosteroida. Kontrola se sprovodi nakon 24 sata radi eventualne korekcije terapije. Kod izraženih simptoma sa dodatnim komplikacijama razmatra se hospitalizacija radi praćenja laboratorijskih i kliničkih parametara i korekcije terapije. Primjenjuju se serotoninski antagonisti kao npr. granisetron u prevenciji i terapiji u dozi od 1-3 mg kao spora infuzija intravenski 5 minuta prije primjene hemioterapije. ESMO vodiči preporučuju granisetron pogotovo kod prevencije akutne mučnine i povraćanja tokom primjene visoko emetogenih hemioterapijskih protokola i to kao preporuka kategorije A. Nema posebnih upozorenja primjene ovog lijeka kod populacije starijih bolesnika ili onih sa oštečenjem bubrežne funkcije. Takođe se primjenjuju i ondasetron od 8 mg intravenski pola sata prije hemioterapije i palonosetron 0,25 mg iv takođe 30 minuta prije aplikacije hemioterapije. Metoklopramid se uzima oralno 10 mg do tri puta na dan. Kortikosteroidi kao prednizolon ili metilprednizolon 1-2 mg na kilogram telesne težine dnevno ili deksametazon 4 mg, 1 do 3 puta dnevno oralno ili venski aplikovano. Neurokinin 1 receptor antagonisti kod izrazito emetogenih protokola aprepitant 125 mg oralno sat prije hemiotepije kao i 80 mg sutradan i treći dan nakon aplikacije terapije. Fosaprepitant se daje pola sata prije hemioterapije intravenski 115 mg. Ovi ljekovi se mogu kombinovati sa kortikosteroidima i 5 HT antagonistima čime djeluju sinergetski. Kod visoko emetogenih protokola mogu se preporučiti kombinacije palonosetrona i netupitanta kao efikasna oralna prevencija.
Adekvatna profilaksa i liječenje simptoma mučnine i povraćanja tokom aplikacije sistemskih i zračne terapije dovodi do bolje efikasnosti terapija i adekvatnog kvaliteta života bolesnika. Kod većine bolesnika ovi simptomi se mogu adekvatno prevenirati i liječiti, čime se postižu i najbolji rezultati liječenja bolesnika sa kancerom.
Reference
- Herrstedt J,Clark Snow R, Ruhlmann C.H., et all. 2023 MASCC and ESMO guideline update for prevention of chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting. ESMO Open Volumen 9, Issue 2, 102395, 2024.
- Hesketh PJ, Kris MG, Basch E, et all Antiemetics ASCO guideline update. J Clin Oncol 38: 2782- 2797, 2020
- ClemonsM, Dranitsaris G, Sienkiewitz M et all. A randomized trial of individualized versus standars of care antiemetic therapy for breast cancer patients at high risk for chemotherapy induced nausea and vomiting. Breast 54:278-285.2020
