Pored konvencionalnih koncepata liječenja, danas, pogotovu kada su u pitanju hronični bolesnici, sve više dolaze do izražaja suportivni oblici terapije. O tome na koji način olakšati liječenje ovakvom pacijentu, šta je od savremenih metoda dostupno kod nas i kakvi mogu biti efekti govorili su u okviru stručne sesije Desete Medikalove konferencije dr Aleksandar Đogo, dr Igor Bjeladinović, dr Sanja Lekić i prim. dr Jadranka Lakićević.
CILJ JE ISTI, SAMO SU PUTEVI RAZLIČITI
Odgovarajući na pitanje: koliko smo uspješni u postizanju terapijskih ciljeva, dr Aleksandar Đogo ukazao je na značaj pravovremenog kombinovanja terapije kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2. Uz iscrpan opis farmokologije i farmakodinamike novih insulinskih analoga koji, po ocjeni dr Đoga, znače korak dalje u razvoju insulinske tehnologije, on je objasnio da se danas značajno unapređuje liječenje insulinom. Formulacije insulina polako napreduju, a samim tim načini primjene. U opticaju su insulinske pumpe, a i tehnologija praćenja nivoa glikemije za koje postoji savremeni monitoring, koji podrazumijeva kontinuirano praćenje glikemijskog statusa.
Aktuelne studije potvrđuju da najlošiju glikoregulaciju ima grupa ispitanika srednje životne dobi, koja je veoma radno aktivna. To, po tumačenju dr Đoga, dokazuje da se dijabetesu treba pravovremeno posvetiti. — Neadekvatna kontrola dovodi do razvoja mikro i makrovaskularnih komplikacija koje često imaju neželjen ishod — upozorava dr Đogo.
Primjena velikog broja ljekova u okviru terapijskog protokola djeluje deprimirajuće na prijemčivost pacijenta terapijskom postupku, ali kad lijek ima usavršenu biohemijsku formulaciju , sanim tim brže postiže koncentracioni ekvilibrijum . U skladu sa tim jednodnevna primjena lijeka pokazuje se kao veoma povoljna. U terapiji dijabetes melitusa danas su dostupni preparati čije je vrijeme djelovanja do 36 h, što značajno utiče na terapijski komfor. Produženo djelovanje omogućava i da lijek ne mora da se primjenjuje u kasnim noćnim časovima, skladno sa dosadašnjom praksom primjene dugodjelujučih analoga, već je to sada moguće bilo kada u toku dana. Usavršenom hemijskom formulacijom,izbjegnuti su koncentracioni pikovi i olakšana tkivna difuzija preparata.
Modifikacije insulina u vidu glardžina sve češća su praksa u farmakoterapiji, pa novu varijantu predstavlja zamjena stojediničnog tristajediničnom formulacijom, a to, kako objašnjava dr Đogo, znači da molekul postaje koncentrovaniji i kompaktniji.. Mjesto ovog preparata značajno je u situacijama renalne insuficijencije, koja je veoma česta u dijabetesu tipa 2.
Manje od 50% učesnika istraživanja postiže željeni glikemijski status, a vjerovatnoća dostizanja tog cilja se smanjuje sa većim inicijalnim glikozilisanim hemoglobinom. Dijabetes se otkriva u prosjeku oko 7 godina od trenutka kada je nastao, pa je tada i pankreasna rezerva značajno utrošena.
U vezi s aktuelnim terapijskim protokolima, Američka dijabetološka asocijacija preporučuje primjenu nazalnih insulina sa GLP agonizacijom da se popravio efekat sniženja glikoze, čak i u poređenju sa intenzivikovanim insulinskim tretmanom. Efikasnost većine ljekova, posebno ako je dijabetes u odmakloj fazi, ne prelazi 1% efikasnosti u smilsu smanjenja inicijalnog glikozilisanog hemoglobina, tako da je ovaj koncept insulinizacije djelotvoran na cjelodnevni glikemijski status. Ukazujući na podatke studija vezano za primjenu glardžina u kliničkoj praksi,, dr Đogo navodi i podatak da je rizik za hipoglikemiske epizode sličan drugim analozima,tako da se moće izvesti zaključak da ovaj tip insulinizacije značajno popravlja glikemijsku kontrolu, bez značajnog rizika od pojave hipoglikemijskih epizoda.
Vrijeme u opsegu
Podsjećajući na teškoće u regulaciji glikoze u krvi kod dijabetičara u ranijoj kliničkoj praksi, dr Igor Bjeladinović je naveo da su se sa promjenom načina liječenja i ljekova mijenjale i tehnologije u sferi kontrole i samokontrole glikemije u krvi kao mjere uspjesnosti zajedničkih napora pacijenta i ljekara. Ističući značaj termina vrijeme provedeno u opsegu (engl. time in range), on je objasnio da danas nije dovoljno dobro regulisati šećer, nego se zahtijeva i da to traje dovoljno dugo u toku jednog dana i da varijabilnost koju sam šećer ima u toku dana, koja je prirodna, ostane, ali da se drži u zadovoljavajućem opsegu.- Internacionalni vodiči savjetuju sto širu primjenu senzora te se time in range smatra boljim u procjeni glikoregulacije glikoziliranog hemoglobina — kaže dr Bjeladinović.
Studije pokazuju da pacijenti u oko 56% imaju izraženu varijabilnost glikemije u toku dana. Oko 9 sati provedu van dobre regulacije . Oni koji su koristili senzor i određivali vrijeme u opegu smatraju da je to značajan napredak u regulaciji šećera.
Sa 10% vremena u opsegu ispod zahtjevanog, kako upozorava dr Bjeladinović, značajno raste rizik od retinopatije, mikroalbuminurije, neuropatije, a povećava se i mortalitet. Potvrđeno da se postignuti time in range može povezati sa mikrovaskularinim komplikacijama i da se može koristiti za njihovu procjenu.
Konkretno uzeto, kada su u pitanju protok vremena i varijabilnost glikemijskih vrijednosti, od pacijenata se traži da oko 70% vremena provedu unutar opsega. Ističući da je uspjeh najbolji lijek, dr Bjeladinović kaže da se kod starijih i onih sa više komorbiditeta toleriše i da budu oko 50% u vremenu unutar opsega.
Značajno je da vrijeme u opsegu koje je u domenu hipoglikemije mora biti sto je kraće moguće.
Primjena time in range metodologije dala je mogućnost da se bolje kontroliše kvalitet glikoregulacije. — Danas su dostupni novi ljekovi koji omogućavaju stabilniju predaju i korištenje insulina, a to na ovaj način možemo adekvatno i izmjeriti — kaže dr Bjeladinović.
Rezultati studija pokazuju da primjena novih terapijskih pristupa drugom generacijom analoga insulina, GLP 1 agonisima DPP 4 i SGLT 2 inhibitorima značajno utiče na redukciju komplikacija i smanjenje smrtnosti u vezi sa dijabetesom.Koliko uspješno novi ljekovi djeluju možemo sada ocjeniti sa vremenom u opsegu kao komplesnijim i korisnijim načinom. Time in range kao parametar mjerenja apsolutno je efikasno oruđe koje osim na rezultate djelovanja ljekova ukazuje na kvalitet rada ljekara i saradljivost pacijenta.
Insistira se na preventivi
— Karcinom kolona je jedna od najagresivnijih malignih bolesti sa visokom stopom mortaliteta. 25% slučajeva se otkrije u inicijalno metastatskoj fazi bolesti dok će dodatno 25% onih koji se otkriju u ranom stadijumu tokom vremena postati metastatski – upozorava dr Sanja Lekić. Ipak, ključno pribježište kad je ova teška bolest u pitanju predstavlja rano liječenje.
Inicijalni metastatski karcinom u Crnoj Gori javlja se kod blizu polovine pacijenata, u 40-50%. To je nešto češće nego što je prosjek u Evropi i SAD-u. Prosječna starost ovih pacijenata je 69 u svijetu, a u Crnoj Gori su pacijenti nešto mlađi. Sve je veći broj pacijenata mlađih od 45 odn. 40 godina. Bolest najčešće metastazira u jetru, limfne čvorove i pluća. Oko 2 miliona ljudi u svijetu oboli, a 1 milion na godišnjem nivou umre od ove bolesti. Pretpostavka je da će 2030. karcinom debelog crijeva biti vodeći uzrok kancerskih smrti osoba starijih od 50 godina. Jedan od 23 muškarca odn. jedna od 25 žena će dobiti ovaj karcinom.
Podaci Globokana (2020) za Crnu Goru pokazuju da godišnje oboli oko 200 muškaraca i 140 žena. Godišnje umre oko 100 pacijenata. U Crnoj Gori se godišnje dijagnostikuju oko 3.184 novooboljela pacijenta od svih tipova karcinoma. Karcinom kolona je treći po učestalosti, nakon karcinoma pluća i karcinoma dojke. Učestalost ovog oblika karcinoma je u stalnom porastu, s tendencijom da postane najčešći oblik u našoj populaciji.
Karcinom debelog crijeva se može razviti na različitim lokacijama u debelom crijevu objašnjava dr Lekić. Kod karcinoma rektuma radioterapija i hemioterapija čine prvi korak a potom se pristupa operativnom liječenju. Kod karcinoma kolona u ranom stadijumu hirurgija je zlatni standar nakon čega se, zavisno od procijene rizika, ordinira takozvana adjuvantna-zaštitna hemioterapija. One se razlikuju i po simptomatologiji, i po prognozi i po terapijskim opcijama.
U oko 20% slučajeva dešava se da je bolest lokalizovana u desnoj polovini kolona. U lijevoj polovini i rektumu to je slučaj u oko 72%. U desnom kolonu bolest mnogo kasnije daje simptome, dugo je asimptomatska, a najčešće su prvi znak bolesti simptomi povezani sa anemijom.
Dr Lekić je naglasila da anemija kod menopauzalnih žena ili kod muškaraca zahtijeva provjeru postojanja ove bolesti. Simptomi karcinoma kolona obično su izmjene u načinu pražnjenja crijeva, pojava krvi u stolici, pojava grčeva u trbuhu, gubitak u tjelesnoj masi. Većina pacijenata zapravo i nema nikakve simptome. Oni se razvijaju postepeno i mogu da postoje mjesecima prije postavljanja dijagnoze. Hronične bolesti su jedan od faktora nastanka ove bolesti, a to mogu biti i inflamatorne bolesti crijeva, kao i nasljeđe.
Rano otkrivanje karcinoma debelog crijeva može da spasi život pacijentu. Sekundarnom prevencijom može se uticati na rano otkrivanje bolesti. Razvoj malignih bolesti je dugotrajan proces, pa rano otkrivanje povećava šansu za izlječenje. Postojanje bolesti može se otkriti jednostavnim testom na okultno krvarenje koji je moguće raditi u kućnim uslovima. Rezultate testa tumači isključivo ljekar jer, ipak, kako objašnjava dr Lekić, u većini slučajeva uzrok krvarenja nije karcinom.
Otklanjanjem polipa otklanja se i supstrat za nastanak maligne bolesti. Ističući značaj multidisciplinarnosti i patološkog stejdžinga prije liječenja, dr Lekić je objasnila i da radioterapija i hemioterapija čine prvi korak liječenja, a potom se pristupa operabilnim intervencijama. U kasnijim stadijumima pristupa se kombinovanom liječenju hemioterapijom, biološkom i imunoterapijom. Opisujući detalje stategija liječenja, dr Lekić je objasnila da ukoliko se dobro odabere strategija, pacijent se dugo zadržava na prvoj liniji liječenja. Ključno je, ipak, rano otkrivanje bolesti.
Tumorska kaheksija
Prim. dr Jadranka Lakićević je objasnila da je tumorska kaheksija složen metabolički sindrom povezan s malignom bolešću koji značajno utiče i na pacijenta i na njegovu porodicu, a karakteriše se gubitkom mišićne mase, sa i bez gubitka masnog tkiva. Ključne karakterisitke su: gubitak tjelesne težine, povišene vrijednosti CRP-a i anoreksija. Anoreksija se javlja na nivou CNS-a, a tumor oslobađa brojne citokine, koji dalje djeluju na raznličite organe i organske sisteme. Ovi procesi djeluju na mišiće, dovodeći do smanjenja mišićne mase, slabosti mišića, fatiga koji može biti posljedica bolesti, ali češće onkoloških tretmana. Imaju značajan uticaj na funkcije jetre: dovode do povišenih vrijednosti proteina akutne baze, na promjene u metabolizmu ljekova što može da dovede do povećane toksičnosti onkoloških agenasa. Takođe dolazi do promjena masnog tkiva- lipolize, što sve zajedno ima za posljedicu kaheksiju.
Polovina pacijenata koji imaju malignu bolest, upozorava prim. dr Lakićević, i prije započinjanja liječenja ima izvjestan gubitak tjelesne težine. U 35-45% to je slučaj kod kolorektalnog karcinoma, a u značajnom procentu zastupljen je kod pacijenata oboljelih od tumora glave i vrata ili karcinoma pluća. Čak 90% žena sa ginekološkim malignim tumorima imaju neki vid kaheksije, a karcinom želuca i pankreasa dobro su poznati po ovom sindromu.
Nutritivna potpora, kako objašnjava prim. dr Lakićević, treba da smanji komplikacije, da smanji infekcije, da dovede do bržeg zarastanja rana, skrati vrijeme boravka u porodici, da dovede do brže mobilizacije i oporavka pacijenta, da smanji broj ponovnih hospitalizacija i poboljša kvalitet života pacijenata.
Kaheksija i poremećaji u ishrani dovode do veće toksičnosti hemioterapije, što kompromituje ishod liječenja, a dalje dovode i do kraćeg perioda preživljavanja. Zbog toga je važno rano primijeniti nutritivnu intervenciju, a nju treba planirati kao integralni dio suportivne terapije koja se onkološkim pacijentima obezbjeđuje tokom cjelokupnog liječenja. Suportivna terapija, kako je objasnila prim. dr Lakićević, treba da spriječi ili ublaži neželjene efekte liječenja ili bolesti. Tako su, npr., dostupni lijekovi protiv mučnine, bola, hematološke toksičnosti.
Nutritivna podrška može da se sprovodi oralnim preparatima, enteralnom ili parenteralnom ishranom. Preporučeni energetski unos je između 25-35 kilokalorija/kg tjel. mase, unos proteina 1-1,5 g/kg tjelesne težine, a treba povećati i dio energije koja se dobija iz masti a ne iz ugljenih hidrata. Ovim vidom liječenja unose se i vitamini i elementi u preporučenim dnevnim dozama i omega-3-masne kiseline u dozi 1-2 g. Potentni preparati iz ove oblasti suportivne terapije dostupni su i kod nas i nalaze se na Listi ljekova koji se propisuju na teret zdravstvenog osiguranja.
Anita Đurović
Add comment