Covid-19 kao izazov u neurologiji

0
264

Dr Ljiljana Radulović i doc. dr Milija Mijajlović gosti predavači
MEDICAL-ovog vebinara

Posredstvom „Medicala” 21. aprila realizovan je neurološki vebinar u okviru kog su predavači bili dr Ljiljana Radulović, sa Klinike za neurologiju Kliničkog centra Crne Gore, i doc. dr Milija Mijajlović, sa  Klinike za neurologiju Kliničkog centra Srbije. Za učešće u ovom onlajn-sastanku animirano je više od 340 učesnika. Moderator programa bila je Slavica Pantelić, izvršna direktorica „Medicala”. Pokrovitelj skupa farmaceutska kompanija „Richter Gedeon” ovim je na simboličan način obilježio 120 godina postojanja.

Klinička slika neurovaskularnih posljedica COVID-19

Izražavajući nadu u pozitivan trend suzbijanja COVID-19 pandemije, ali i bojazan zbog značajnih posljedica infekcije, aktuelna direktorica Kliničkog centra Crne Gore dr Ljiljana Radulović navela je da misli da će teme koje se bave posljedicama COVID infekcije vremenom postati još atuelnije u odnosu na sam tretman. Ona je objasnila da pandemijski soj virusa ima značajan uticaj i mimo respriratornog sistema, te da simptomi tipa glavobolje i gubitka čula mirisa izazvani ovim virusom predstavljaju ozbiljne indikacije da se radi o zahvaćenosti CNS-a, pa i perifernog nervnog sistema.

Gotovo svaki treći COVID pacijent ima neurološke simptome!

Klinička slika koja se dešava u okviru citokinske oluje, kako je objasnila dr Radulović, izaziva najveću bojazan kod neurologa. – Neurologe je to plašilo u smislu nastanka ishemijske bolesti mozga, a istovremeno pokrećući i cijelu kaskadu koja dovodi do poremećaja svih faktora koagulacije. Sindrom citokinske oluje nije ništa drugo već jedno hiperinflamaciono stanje koje nastaje tako što se dešava akumulacija T-ćelija i makrofaga koji su normalan dio imunskog odgovora. Nakon toga dolazi do oslobađanja citokina koji uzrokuju respiratorni distres sindrom, a oštećenjem samih krvnih sudova i nastankom hipoksije i multiorgansku disfunkciju – objasnila je dalje ona. Prezentujući mehanizam djelovanja citokinske oluje, dr Radulović je opisala i način vezivanja virusa za receptore na endotelu kapilarnog sistema.

Kao posljedice oštećenja kapilarnog endotela mogu se javiti encefalopatija, encefalitis, tromboza, parenhimska hemoragija, a kao konačni i najgori mogući ishod može se javiti diseminovana intravaskularna koagulopatija (DIK). Do svega ovoga može doći i zbog disfunkcije jetre koja se javlja u okviru ove virusne infekcije. Upravo ovaj poremećaj koagulacije, upozorila je dr Radulović, jedna je od ključnih kliničkih slika COVID infekcije. Iako se u početku najviše strahovalo od embolije pluća, duboke venske tromboze i bolesti malih krvnih sudova abdomena, a brojne studije opisivale dominaciju ishemijskog moždanog udara,  kasnije je ustanovljeno da, iako ređe u odnosu na ishemijski moždani udar, usljed infekcije COVID-om može doći do direktnog oštećenja zida krvnog suda i nastanka hemoragijskog moždanog udara, ali i do nastanka duboke venske tromboze u samim sinusima mozga, odnosno do venskih moždanih udara. — Svi faktori rizika koji dovode do oštećenja krvnog suda u mozgu su zajednički faktori koji će dovesti i do teške kliničke slike infekcije. To komplikuje cijelu priču kad posmatramo s neurološkog aspekta pacijenta oboljelog od COVID-a — kaže dr Radulović.

Jedan od faktora rizika za nastanak oštećenja mozga jeste hipoksija. Brojne studije su pokazale da čak i laboratorijski, ne samo u likvoru, već i u serumu, možemo da dokažemo da zbog hipoksije dolazi do direktnog oštećenja neurona i do posljedične aktivacije glija ćelija kod pacijenata koji imaju čak i umjerenu sliku COVID-a. — Jedna od pretpostavki jeste da metabolički poremećaji koji nastaju u uslovima hipoksije jesu razlog nastanka multiorganske disfunkcije u čijoj osnovici jeste sama hipoksija. S druge strane, osim što će hipoksija izazvati metabolički poremećaj,  biće triger za pokretanje inflamatorne kaskade koji, nažalost, povremeno prelazi u citokinsku oluju — objasnila je dr Radulović.

Moždani udar najčešće se dešavao 9-og dana infekcije

Novije metaanalize pokazuju da otprilike 0,4-8 % COVID pacijenata doživi akutni ishemijski moždani udar. Za sada nije ustanovljena značajnija osjetljivost pripadnika muškog ili ženskog pola za razvoj ove komplikacije, a pušenje duvanskih proizvoda ne predstavlja faktor rizika. Moždani udar najčešće se javljao tokom prve dvije sedmice. – Kriterijum za posmatranje ovih pacijenata jeste da se COVID infekcija desila u okviru prethodna dva mjeseca, ali se moždani udar najčešće dešavao 9-og dana nakon početka infekcije – navela je dr Radulović. Ishemijski moždani udar registrovan je u čak 87%, dok je 13% pacijenata imalo intracerebralnu hemoragiju. U 80% slučajeva bio je obuhvaćen veliki krvni sud. – Za razliku od pacijenata koji nemaju COVID, najčešće se radilo o mladim pacijentima i najčešće se radilo o embolizaciji. Imali su visok stepen onesposobljenosti – upozorila je dr Radulović.

Iako su se u početku kao osnovni neurološki izazovi nametali ishemija, embolizacija i  tromboza,  vremenom je to postao hemoragijski moždani udar. Kao osnovne faktore njegovog nastanka u uslovima COVID infekcije dr Radulović navodi  oštećenja zida krvnog suda i postojanje nishodne regulacije koja dovodi do hipertenzije. Potrošna koagulopatija može da bude treći potencijalni mehanizam nastanka hemoragijskog moždanog udara, a četvrti je hipoksija. Kao najređe viđena klinička slika javlja se centralna venska tromboza. Za 11 mjeseci metaanalitičkog istraživanja prijavljeno je svega 57 slučajeva. Oba pola su podjednako zastupljena, a prosječna starost pacijenata bila je 53 godine. Karakteristično je da je kod blizu 70% pacijenata postojala tromboza većeg broja sinusa. Kod najvećeg broja pacijenata do ove komplikacije je dolazilo dvije sedmice od početka javljanja respiratorinih simptoma. Samo 1/3 imala je bilo kakav drugi vaskularni faktor rizika. Pacijenti sa ovim tipom oštećenja imali su visoku smrtnost: oko 40%. 4,2% svih dešavanja kod vaskularnih pacijenata predstavljala su dešavanja na nivou venskih sinusa mozga. — Klasična klinička slika ovih pacijenata jeste da su imali fokalni simptom, razvoj epileptičkog napada i brzi razvoj encefalopatije. Kod onih pacijenata kod kojih vidimo da se brzo dešava encefalopatija trebalo bi razmišljati, iako u rijetkoj varijanti, o razvoju centralne venske tromboze. Gotovo 60% pacijenata je upravo i započelo svoju kliničku sliku ne fokalnim ili epileptičkim napadom, već izmjenom stanja svijesti — upozorila je dr Radulović.

Jedan od 10,000 pacijenta može da razvije moždani udar!

Bolest malih krvnih sudova izazvana COVID infekcijom

Prezentujući iskustvo u liječenju neuroloških posljedica COVID-19 infekcije, dr Milija Mijajlović, iz Kliničkog centra Srbije, naveo je da je 1-3% hospitalizovanih COVID pacijenata odnosno 6% oboljelih imalo moždani udar. Većina njih je starija od 60 godina, sa vaskularnim faktorima rizika, ali je moždani udar uočen i kao jako česta komplikacija infekcije kod mlađih osoba bez vaskularnih faktora rizika. Obično moždani udar nastaje oko 10 dana nakon prvih respiratornih simptoma, kod većine tokom 21-og dana od početka bolesti, a rijetko je to inicijalna manifestacija. — Tipična manifestacija je okluzija velikih krvnih sudova, bolest malih krvnih sudova, nije rijetkost intercerebralna hemoragija, kao ni cerebralna venska tromboza, odnosno sistemska venska tromboza udružena sa ovom prvom. U manje tipične manifestacije spadaju disekcije arterijskih krvnih sudova, ali ima opisa slučajeva, subarahnoidalna hemoragija ili vaskulitis like fenotipi ili tres like fenotipi. Oni obično imaju težak neurološki deficit — kaže dr Mijajlović.

Kliničkom slikom dominiraju povišene vrijednosti D-dimera, hidrogenaze i transaminaze, kao i antikardiolipinskih antitijela. Ovdje se govori o sekundarnom antifosfolipidnom sindromu.  – Prediktori lošeg ishoda su starija životna dob, viši inicijalni NIHSS skor, povišene vrijednosti D-dimera, glukoza i kreatinin. Brojni patofiziološki mehanizmi dovode do ishemijskih manifestacija, a ako se tome doda poremećena kaskada koagulacije, može se raditi i o hemoragijskim manifestacijama i cerebralnoj venskoj trombozi — upozorava dr  Mijajlović.

Bolesti malih krvnih sudova mozga najčešće su uzrokovane aterosklerozom, a u nizu faktora rizika nalaze se i cerebralna angiopatija, nasljedne bolesti, inflamatorne i imunološke, venska kolagenoza, promjene usljed Alchajmerove bolesti, kao i sistemska COVID-19 infekcija. U radiološkom nalazu uočljivi su akutni mali subkortikalini infarkti promjera do 20 mm, slivene lezije, hiperinteziteti bijele mase, stare  lakune, prošireni perivaskularni prostori i hemoragijske manifestacije aterosklerotske bolesti, mikrokrvarenja i hematomi. Kliničke manifestacije najčešće čine kognitivna oštećenja, do stadijuma vaskularne demencije,  promjene u afektivitetu, obično depresija udružena sa vaskularnim lezijama mozga, poremećaj kontrole sfinktera, hoda, te razni poremećaji aktivnosti dnevnog života. —  To su, zapravo, hronične progresivne neurološke manifestacije koje samo možemo da usporimo ali ne i da zaustavimo — kaže dr  Mijajlović.

Studije pokazuju da čak do 40% COVID-19 pacijenata ima neurološke simptome. Tu, pored moždanog udara, spadaju i mialgije, glavobolje, vrtoglavice, nestabilnost, periferna i centralna vrtoglavica, malaksalost i hronični zamor, konfuznost. — Čak 84% pacijenata može da ima delirijum i to je najčešća neurološka manifestacija, čak i kod mladih osoba. Mogu se javiti epileptički napadi, encefalopatija, moždani udari i kognitivna deterioracija, koja je izuzetno česta, posebno nakon nekoliko mjeseci. Neki od pacijenata će imati i trajne kognitivne smetnje.

Rizik od COVID-19 infekcije i hospitaliziacije, po objašnjenju dr Mijajlovića, veći je kod pacijenata sa nižim kognitivnim funkcionisanjem. — Primijećeno je da je rizik veći kod pacijenata koji su nosioci APO E 4 alela, a znamo da je to nešto što se jako često viđa kod pacijenata sa Alchalmerovom demencijom, ali  i cerebralnom vaskulopatijom i vaskularnom demencijom. Visoki nivoi D-dimera i feritina na prijemu nose veći rizik za cerebrovaskularnu patologiju i kognitivnu deterioraciju bilo kog tipa. Svakako je pokazano da ovi pacijenti imaju jako veliki rizik da će razviti vaskularnu demenciju — objašnjeno je ovom prilikom.

Ne treba zaboraviti ni direktnu invaziju virusa u moždani parenhim. Tu se, kako je rečeno, ne govori samo o vaskularnim promjenama, nego i o direktnoj invaziji na moždano tkivo. Akutni respiratorni disteres sindrom, ventilacija, udruženost oštećenja drugih organa, neželjeni efekti terapije, pogotovu imunomodulatorne, svakako dodatno opterećuju zdravstveni status pacijenta. Primijećeno je da negdje do 50% pacijenata ima neki stepen kognitivne deterioracije. Naročito su u riziku pacijenti starije životne dobi, sa komorbiditetima, hipertenzijom, sa oštećenjima aktivnosti dnevnog života, gojazni, ukoliko imaju hroničnu opstruktivnu bolest pluća i druge plućne opstrukcije. U faktore rizika spadaju i: endotelijalna disfunkcija, koagulopatija, tromboza, kao i: oštećenja krvno-moždane barijere, vazogeni edem, oksidativni stres, prolongirana sedacija, ventilacija i td.

Dr Milija Mijajlović: — Vaskularna demencija podrazumijeva usporeno mentalno procesuiranje, egzekutivnu disfunkciju, usporen misaoni tok, promjene u padu i koncentraciji, promjene u afektivitetu, najprije depresivnost. Kao kliničke manifestacije se, pored ishemijskih, javljaju i hemoragijski nedostaci od mikro- i makrocerebralnih krvarenja do klasičnog mikrocerebralnog hematoma. Sve češće se viđa izolovani kortikosubkortikalni edem, kortikalno-subkortikalna restrikcija difuzija, zatim strukturna oštećenja potpornog režnja, prije svega hipokampusa, slično kao kod Alchajmerove bolesti. Zanimljivo je i da kad je rađena magnetna rezonanca zidova krvnog suda uočeno je kontrastno pojačanje intenziteta  signala koje govori o njihovom strukturnom i funkcionalnom oštećenju.  Ovakve manifestacije bile su uočljive i kod pacijenata sa izuzetno blagom kliničkom slikom bolesti.

Pacijenti sa ovim tipom poremećaja mogu imati kognitivnu deterioraciju koja podrazumijeva kombinaciju egzekutivnih disfunkcija, poremećaj pažnje i kratkoročne memorije, kako u akutnoj, tako i u kasnijoj fazi. Glavobolja, dijareja, neophodnost kiseonične potpore, muški pol i starija životna dob pokazali su se kao faktori pojačanog rizika. Najčešće su, po riječima dr Mijajlovića, bile oštećene radna memorija, nominacija, pažnja i koncentracija, egzekutivne funkcije, vizuelna memorija i globalno funkcionisanje.

Ateroskleroza malih krvnih sudova je sistemska bolest koja zahvata i druge organe i sisteme organa. U eri COVID-19 ovo postaje još aktuelnije.

Osnovu liječenja bolesti malih krvnih sudova mozga čini terapija aterosklerotske bolesti. Ovim pacijentima važno je davati antiagregacionu terapiju. U liječenju se ne preporučuje dvojna antiagregaciona terapija, zato što ona, po preporuci dr Mijajlovića, nosi veliki rizik za razvoj moždanog krvarenja, ali i sistemskog krvarenja. Statini popravljaju vazomotornu reaktivnost, a u cilju liječenja vaskularno-kognitivnog oštećenja, čak i kad je ono posljedica COVID-19 infekcije, i dalje je u opticaju  modifikacija stila života, sa uključivanjem intervencija tipa neinvazivne moždane stimulacije. U vezi sa farmakološkim liječenjem vaskularne depresije prije svega se preporučuje terapija standardizovanim inhibitorima  u roku od najmanje dvije godine.

U cilju ilustrovanja terapijskih mogućnosti dr Mijajlović je opisao farmakokinetiku vinpocetina, mehanizam djelovanja i efekata lijeka.  On je naveo da u posebno važna metabolička dejstva spadaju: povećanje aktivnosti cikličnog adenozin-monofosfata, oslobađanje postsinaptičkog efekta, poboljšanje kognicije, ubrzanje stvaranja mitohondrijalnog ATP, smanjenje oksidativnog stresa, poboljšanje hemoroloških dejstava itd.  Novije studije pokazuju da intravenska terapija ima bolji efekat, a postoji i značajno preklapanje sa patologijom neuroloških posljedica COVID infekcije. Uz preporuke o širokom opsegu indikacija, dr Mijajlović savjetuje da u terapiji navedenih poremećaja nije potrebno kombinovati različite nootropne ljekove, posebno ne sa prepratima ginko bilobe jer to pojačava rizik za cerebralno krvarenje.

Anita Đurović