Dijabetes u trudnoći

Dr Elzana Čikić

Spec. interne medicine – endokrinolog

Klinički centar Crne Gore

Prevalencija dijabetesa u trudnoći se povećava paralelno sa povećanjem prevalencije dijabetesa tipa 1,  kao i svjetskom pandemijom gojaznosti i dijabetesa tipa 2 kod žena u reproduktivnom dobu, uz porast prijavljenih stopa gestacijskog dijabetesa.

Hiperglikemija, hronične komplikacije dijabetesa i komorbiditeti nose značajno veći rizik za majku i dijete. Dodatno, dijabetes u trudnoći povećava rizik od gojaznosti, hipertenzije i tipa 2 dijabetesa kod djeteta, kasnije u životu.

Šećerna bolest u trudnoći može da se ispolji u dva oblika: pregestacijski (oko 10%) i gestacijski (oko 90%). Pregestacijski dijabetes je tip 1 ili tip 2 šećerne bolesti koji je  prisutan prije začeća. Gestacijski dijabetes je poremećaj glikoregulacije koji se po prvi put javlja u trudnoći.

UTICAJ LOŠE REGULISANOG PREGESTACIJSKOG DIJABETESA NA FETUS

Trudnice koje imaju pregestacijski dijabetes tipa 1, sa lošom glikoregulacijom ili ne optimizovanim hroničnim komplikacijama prije začeća i u periodu organogeneze, u toku prvih 10 nedjelja trudnoće imaju visok rizik za brojne  poremećaje koji su direktno proporcionalni stepenu hiperglikemije.

• Spontani pobačaj se javlja češće u žena sa pregestacijskim dijabetesom i u direktnoj je korelaciji sa stepenom hiperglikemije prije koncepcije. Rizik se smanjuje na rizik u opštoj populaciji ukoliko je hiperglikemija  regulisana prije začeća i u periodu organogeneze, HbA1C< 6,5% (48 mmol / mol).
• Kongenitalne anomalije ploda (dijabetesna embriopatija). Najčešće su anomalije kardiovaskularnog sistema (tetralogija Fallot, transpozicija velikih arterija, septalni defekti i anomalije ušća plućnih vena), slijede anomalije centralnog nervnog sistema (anencefalija, mikrocefalija, encefalocela, hidrocefalija, spina bifida, sakralna ageneza / kaudalna displazija, izostanak razvoja kaudalne kičme fetusa i odgovarajućih segmenata kičmene moždine koja je rijetka u opštoj populaciji, ali je visoko povezana s dijabetesom majke, a čini 15 do 25 posto svih slučajeva. Tu su i anomalije skeleta, te anomalije urogenitalnog sistema.
• Zastoj rasta se odnosi na nemogućnost fetusa da postigne svoj genetski potencijal rasta. Žene sa dijabetesom tipa 1 s razvijenim mikrovaskularnim komplikacijama, češćim hipoglikemijama ili hipertenzijom imaju 6 do 10 puta veći rizik od zastoja rasta fetusa u odnosu na žene bez postojeće vaskularne bolesti. Zastoj rasta je povezan s povećanim mortalitetom, kratkoročnim i dugoročnim morbiditetom.
• Makrozomija ploda – težina novorođenčeta iznad 4000 grama, javlja se u 40 do 60% trudnoća žena s neregulisanim pregestacijskim dijabetesom nasuprot 6 do 10% trudnoća u opštoj populaciji trudnica. Visok nivo glukoze majke prolazi placentnu barijeru i kod bebe stimuliše sekreciju insulina, koji onda izaziva rast svih organa. Makrozomni fetusi imaju povećani rizik od porođajne trauma, iščašenja ramena, paralize brahijalnog pleksusa, fraktura, ako se vaginalno porađaju. Vrlo čest je porođaj carskim rezom ili elektivno, ili zbog slabog napredovanja porođaja. Ove bebe često nazivamo “džinovima na staklenim nogama”, jer iako su velike, imaju nedovršeno sazrijevanje organa, naročito pluća i sklone su svim novorođenačkim koplikacijama povezanim sa dijabetesom.
  
• Prijevremeni porođaj: Žene s pregestacijskim dijabetesom izložene su znatno većem riziku i od medicinski /opstetrički indikovanih prijevremenih porođaja i od spontanih prijevremenih porođaja u poređenju sa ženama bez dijabetesa. Prerano rođena djeca imaju povećani rizik od respiratornog distress sindroma i raznih drugih komplikacija povezanih s prijevremenim porođajem, posebno u uslovima loše kontrole glikemije majke.

UTICAJ LOŠE REGULISANOG DIJABETESA NA NOVOROĐENČE:                              

Loše regulisan dijabetes povećava učestalost novorođenačke žutice  (29-55%), hipoglikemije  (9-29%), nezrelosti pluća sa ARDS (3-8%), hipokalcemije (1-4%), policitemije (1-3%).

UTICAJ LOŠE REGULISANOG DIJABETESA NA MAJKU:      

Povećan je rizik pojave akutnih i pogoršanja hroničnih, vaskularnih komplikacija dijabetesa. Hipoglikemija je češća u prvom trimestru. Ketoacidoza se razvija pri nižim nivoima glikemije. Češće su urinarne infekcije.

• Pogoršanje nefropatije: Tokom trudnoće se povećava intravaskularni volumen i JGF za 30-50%, dolazi do povećanja proteinurije i pogoršanja hipertenzije, što može dovesti do preeklampsije i eklapmsije. Ukoliko je glikoregulacija prije koncepcije i tokom trudnoće bila adekvatna, ovo pogoršanje se nakon 3 mjeseca od porođaja vraća na nivo prije trudnoće.
• Pogoršanje retinopatije: Usled djelovanja placentnih faktora rasta, povećanja volumena krvi za 20-30%, anemije, hipertenzije, hiperkoagulabilnosti krvi, dislipidemije dolazi do progresije retinopatije tokom trudnoće. Vjerovatnoća napredovanja retinopatije povezana je s dužinom trajanja dijabetesa i stanjem glikemijske kontrole prije koncepcije i tokom trudnoće. Potrebno je upozoriti žene sa već postojećim tipom 1 ili tipom 2 dijabetesa koje planiraju trudnoću, ili su već trudne na rizik od razvoja i/ ili napredovanja dijabetesne retinopatije. Obavezan je pregled oftalmologa prije koncepcije, potom pregled u svakom trimestru tokom trudnoće i oftalmološki nadzor godinu dana posle porođaja. Laser fotokoagulacija tokom trudnoće je bezbjedna. Ukoliko je glikoregulacija bila zadovoljavajuća u prekoncepcijskom periodu, promjene na očnom dnu su nakon porođaja reverzibilne.
• Pogoršanje hipertenzije: U normalnoj trudnoći krvni pritisak je niži nego kod opšte populacije. Rizik od pogoršanja hipertenzije, time i rizik pojave eklampsije je jednak kod žena sa tipom 1 i tipom 2 dijabetesa, čak iako je dijabetes u tipu 2 bolje kontrolisan i kraćeg trajanja, sa većom prevalencijom pobačaja u trećem trimestru u poređenju sa tipom 1 dijabetesa i većom prevalencijom pobačaja u prvom trimestru. U prevenciji preeklampsije preporučuje se primjena aspirina u niskoj dozi 60-150 mg do kraja prvog trimestra. Hipertenziju trudnica sa tipom 1 ili tipom 2 dijabetesa treba liječiti ukoliko je krvni pritisak veći od 135/85 mmHg, sa ciljnim vrijednostima ne nižim od 120/80 mmHg, jer niži krvni pritisak može ugroziti fetalni rast. Bezbjedni antihipertenzivi u trudnoći su metil-dopa, nifedipin, labetalol, diltiazem, klonidin i prazosin. Atenolol se ne preporučuje, a ostali beta blokatori se mogu koristiti ukoliko je neophodno. Hronična primjena diuretika se ne preporučuje zbog povećanog rizika od smanjenja uteroplacentne perfuzije. Ljekovi iz grupe ACEi, ARBs su kontraindikovani u trudnoći i treba ih isključiti prije koncepcije. Mogu uzrokovati renalnu displaziju, nerazvijenost pluća fetusa, oligohidramnion, restrikciju rasta fetusa. Takođe, prije koncepcije treba isključiti statine, lijekove koji se koriste za liječenje hiperholesterolemije, ukoliko su korišteni.

PLANIRATI TRUDNOĆU KOD ŽENA SA PRGESTACIJSKIM DIJABETESOM

Da bi se rizik po majku sa pregestacijskim dijabetesom, fetus i novorođenče sveo na rizik u opštoj populaciji neophodno je planirati trudnoću.

Prekoncepcijsko savjetovanje

• Kod svih žena sa dijabetesom u reproduktivnom dobu, počevši od puberteta, edukaciju o planiranju trudnoće treba provoditi rutinski, na svakoj posjeti.
• Podizati svijest o značaju postizanja dobre glikoregulacije u prekoncepcijskom periodu, ciljni HBA1C<6,5% kako bi se minimizirao rizik po majku, fetus i novorođenče.
• Evaluacija stanja kasnih komplikacija dijabetesa
  • Oftalmološki pregled;
  • Procjena proteinurije i bubrežne funkcije;
  • EKG kod žena počev od 35 godina, koje imaju kardiološke znake i simptome, ili faktore rizika. Ako postoje promjene potrebna je dalja kardiološka evaluacija.
• Procjena tireoidne funkcije
• Zamijeniti oralnu terapiju insulinom kod bolesnica sa tipom 2 dijabetesa
• Isključiti potencijalno štetne lijekove ACEI I ARBs
• Uvesti folnu kiselinu 6 mjeseci prije trudnoće
• Obustaviti pušenje i konzumiranje alkohola
• Primijeniti kontracepciju do postizanja navedenih ciljeva

FARMAKOLOŠKA TERAPIJA PREGESTACIJSKOG DIJABETESA U TRUDNOĆI I TOKOM POROĐAJA

Izbalansirana ishrana i individualno prilagođena fizička aktivnost su bazični princip liječenja uz insulin i u tipu 1 i u tipu 2 dijabetesa. Metformin koji je uveden ženama sa PCOS i tipom 2 dijabetesa treba isključiti nakon prvog trimestra gestacije. Potrebe za insulinom variraju zavisno od fizioloških promjena koje se dešavaju tokom gestacije. Za vrijeme prvog trimestra dolazi do povećanja insulinske senzitivnosti, povećan je rizik od hipoglikemije, te je potrebno prilagoditi dozu insulina, naročito tokom noći. Tokom drugog i trećeg trimestra posteljica stvara brojne hormone kontraregulatorne insulinu (humani placentni laktogen, placentni faktori rasta, kortizol), te se 2-3 puta povećava potreba za insulinom. Potreba za insulinom se smanjuje pred kraj trećeg trimestra starenjem placente. Naglo smanjenje potrebe za insulinom može ukazati na insuficijenciju posteljice. Ciljevi glikoregulacije tokom trudnoće su: glikemija natašte do 5.3 mmol/L, 1h posle obroka do 7.8 mmol/L, 2h poslije obroka do 6.7 mmol/L. Postprandijalni (nakon obroka) monitoring je povezan sa boljom metaboličkom kontrolom i sniženjem rizika od eklampsije. HBA1C je u trudnoći niži nego van trudnoće zbog bržeg obrta eritrocita tokom gestacije. HBA1C<6,0% je poželjni nivo ukoliko se može postići bez rizika od hipoglikemije, a ukoliko postoji rizik, svakako treba dostići nivo HBA1C<7,0%.

Porođaj kod žena sa regulisanom hiperglikemijom se očekuje u 40. nedjelji. Dijabetes u trudnoći nosi rizik prijevremenog porođaja, a često se zavšava carskim rezom. Tokom porođaja glikemiju treba održavati između 4 i 7 mmol/l kontinuiranom infuzijom glukoze i insulina. Nakon porođaja i tokom laktacije insulinska senzitivnost dramatično raste i smanjuje se potreba za insulinom. Tada posebnu pažnju treba posvetiti prevenciji hipoglikemije, naročito tokom noći.

GESTACIJSKI DIJABETES (GDM)

Gestacijski dijabetes je poremećaj tolerancije glukoze, koji se po prvi put javlja u toku trudnoće. Najčešće nastaje između 24. i 28. sedmice trudnoće. Javlja se u 2-5% trudnoća, obično nestaje nakon poroda (u 80-94% slučajeva). Rastom posteljice u drugom i trećem trimestru se u sve većim količinama sekretuju hormoni kontraregulatorni insulinu, sprečavaju njegovo djelovanje u periferiji i razvijaju insulinsku rezistenciju. Porast glukoze iz majčine cirkulacije prolazi kroz posteljicu i kod fetusa izaziva pojačano lučenje insulina, što vodi razvoju makrozomije (veću težinu fetusa u odnosu na gestacijsku dob), što povećava rizik od komplikacija za majku, pri porođaju i kod novorođenčeta. U prevenciji komplikacija preporučuje se već na prvoj prenatalnoj posjeti procjena faktora rizika za GDM (starija životna dob, prekomjerna tjelesna težina ili gojaznost, pozitivna porodična anamneza za dijabetes, PCOS, postojanje GDM u prethodnoj trudnoći, loši ishodi prethodnih trudnoća, porođajna težina prethodne djece>4 kg). Standardni dijagnostički kriterijumi za procjenu glukozne tolerancije se provode odmah kod trudnica sa pozitivnim faktorima rizika. Kod svih trudnica se provodi OGTT sa 75 grama glukoze u periodu od 24-28 nedelje. Dijagnostički kriterijumi za GDM tokom OGTT-a sa 75 grama glukoze su glikemije veće od: 0min: 5.1 mmol/L (92 mg/dL); 60 min: 10.0 mmol/L (180 mg/dL); 120 min: 8.5 mmol/L (153 mg/dL).

Neposredno po postavljanju dijagnoze potrebno je započeti liječenje radi zaštite bebe i majke. Neophodno je insistirati na striktnoj kontroli glikemije. Dobru glikemijsku kontrolu najveći broj žena sa GDM postigne promjenom životnog stila, adekvatnom ishranom i prilagođenom fizičkom aktivnošću. Ukoliko se ciljevi glikoregulacije ne postignu promjenom životnog stila inzulin je terapija izbora u trudnoći. Iako neke studije podržavaju efikasnost i kratkotrajnu  sigurnost metformina i gliburida, ovi lijekovi prelaze placentu, a dugoročni podaci o sigurnosti još uvijek nisu dostupni za bilo koji oralni preparat. Kod 30-40% pacijentica sa gestacijskim dijabetesom razvije se dijabetes tokom narednih 10-20 godina. Preporučuje se retestiranje za trajni dijabetes OGTT om sa 75 grama glukoze 4-12 sedmica nakon porođaja, a potom svakih 3 godine, doživotno. Ženama sa GDM kojima se utvrdi predijabetes preporučuje se trajna promjena životnog stila, dijeta, fizička  aktivnost i/ili metformin u prevenciji dijabetesa tipa 2.

Sponzorisan članak

Glosarij CD