Dom starih Grabovac u Risnu kroz vizir dijabetesa
U Kotoru je 2-og februara realizovan stručni simpozijum o dijabetesnom stopalu kao ozbiljnoj komplikaciji dijabetesa melitusa. Organizator skupa bio je Dom starih „Grabovac” iz Risna, a predavači su bili dr Igor Bjeladinović, endokrinolog KBC Kotor, prof. dr Vesna Bokan Mirković, prim. spec. fizikalne medicine i rehabilitacije, prim. dr Davor Musić, specijalista opšte hirurgije —subspecijalista vaskularne hirurgije KCCG, i dr Kaća Tomčuk, specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije SB „Vaso Ćuković” Risan. Moderatorka programa bila je gđa Anđela Rašković.
Komplikacije dijabetesa i dijabetesno stopalo
Dr Igor Bjeladinović opisao je prirodu dijabetesa i njegovih komplikacija i objasnio da se radi o bolesti zbog koje dolazi do oštećenja malih krvnih sudova bubrega, srca, očiju, nervnog sistema i kapilarne mreže na periferiji. Nedovoljno liječen ili neliječen dijabetes može dovesti do oboljenja srca (kardiovaskularnih bolesti), (moždanog udara) šloga, bolesti bubrega, sljepila i oštećenja nervnog sistema i nerava, posebno donjih ekstremiteta. Kardiovaskularne bolesti i šlog su, kako je upozoreno, dva do četiri puta češći kod osoba sa dijabetesom
Dijabetesna retinopatija, nefropatija, neuropatija sa komplikacijama kao što su: simetrična polineuropatija, autonomna neuropatija, poliradikulopatija, mononeuropatija, makroangiopatija, koronarna bolest, akutni infarkt i dijabetesno stopalo predstavljaju niz najčešćih komplikacija dijabetesne bolesti na koje se, po pravilu, dodaju brojne druge. Vaskularne komplikacije su, kako upozorava dr Bjeladinović, glavni uzrok smrti kod dijabetičara i nastaju brže zbog loše kontrole nivoa glukoze u krvi. Ateroskleroza je 2-6 puta češća kod dijabetičara nego kod onih koji to nisu i javlja se u ranijem životnom dobu nego obično. Ključ dobre regulacije bolesti stoga predstavlja dobra glikoregulacija, a mjere prevencije nikada ne treba gubiti iz vida.
Dr Vesna Bokan Mirković govorila je o tretmanu dijabetesnog stopala, prevenciji i tretmanu. Ona je opisala analizu senzitivnosti i specifičnosti monofilamenata u okviru pregleda stopala i objasnila da ovaj vid testiranja predstavlja komfornu varijantu testiranja i preporučuje se iz razloga preventive. U pitanju su brza i jeftina ispitivanja koja bi mogla da se vrše na nivou primarne zdravstvene zaštite u cilju prevencije dijabetesa. Kada je riječ o dijabetesnom stopalu testiranje se vrši vibracijom i praćenjem njihovih deformiteta koja predstavljaju rizik za ulceracije.
Ističući posljedice deformiteta na stopalima kao jako važne u dijabetesu, dr Bokan Mirković je objasnila da nakon pojave deformiteta i motorne neuropatije dolazi do biomehaničkih opterećenja i može se očekivati pojava ulceracije, padova, mišićne slabosti i dr. U tretmanu dijabetesnog stopala primjenjuju se farmakološka terapija, fizikalna terapija, primjena magnetno-pulsnog polja, vježbe kao primarna prevencija, kineziterapija i dr. Ciljanom terapijom utiče se na probleme koje ovi pacijenti imaju, a to često mogu biti komplikovana stanja tipa polineuropatije ili motorne neuropatije. Vježbe imaju širok opseg mogućnosti korigovanja: prevencije pada, postizanja pravilnog hoda, ravnoteže, vida, refleksa i dr.
Protokol monitoringa u zavisnosti od stanja pacijenta predviđa kontrole stanja stopala na 6 mjeseci, 3 mjeseca ili mjesec dana. To zavisi od stepena gubitka senzibiliteta, prisustva deformiteta, ulceracija ili istorije amputacija.
Ulkus na stopalu prethodi kod 85% amputacija kod oboljelih od dijabetesne bolesti.
Dr Davor Musić je u okviru prezentacije hirurgije dijabetesnog stopala podsjetio na istorijat ove dijagnoze o kom u najdaljem roku govori Erbersov papirus na kom su opisana skoro sva oboljenja, između ostalog i ljekarska tajna. Profesionalna njega stopala postojala je čak 2.400 godina p.n.e., a Avicena je opisivao dijabetesnu gangrenu. Tek 80-ih godina 20-og vijeka neurologija dobija pravo mjesto u dijagnostici i tretmanu dijabetesa melitusa.
Rizik od gubitka udova kod dijabetičarra obuhvata oko 1% godišnje u svijetu, a svakih 20 s se uradi velika amputacija donjih ekstremiteta zbog dijabetesom uzrokovane gangrene.
Atrofija malih mišića stopala dovodi do deformiteta na stopalima, gubitka protektivnog dejstva od bola, poremećaja arhitektonike pritiska na stopalu, javlja se suva koža, a sve to vodi ulceraciji. U sadejstvu sa infekcijom dolazi do dijabetesnog stopala koji vodi amputaciji. Svaki treći dijabetičar stariji od 50 godinaa ima perifernu arterijsku bolest. Ona se kod njih brže razvija, a pogotovu su zahvaćeni krvni sudovi ispod koljena. Procenat amputacija veći je kod dijabetičara koji konzumiraju duvan.
Na perifernu arterijsku bolest može ukazati podatak o tome koliko dugo pacijenti mogu da hodaju po ravnom do trenutka kada dobiju grč u potkoljenici. Na osnovu toga je napravljena klasifikacija na 4 stadijuma. Dr Musić je naglasio važnost pregleda stopala u okviru ljekarske opservacije i rekao da peta predstavlja najlošiju lokalizaciju ulcera stopala jer se to obično završava gangrenom i minimumom šansi za spašavanje ekstremiteta.
Dijagnoza dijabetskog stopala postavlja se na nivou primarne zdravstvene zaštite, a dr Musić insistira na obavezi ljekara da ga uputi na sekundarni ili tercijarni nivo zdravstvene zaštite jer je adekvatan tretman ovakvom pacijentu moguće pružiti samo na bolničkom nivou. Hirurg mora besprekorno poznavati anatomiju stopala kako bi učinio što više u cilju očuvanja tkiva. Hirurške intervencije se izvode isključivo u operacionoj sali, uz adekvatnu analgezu i to je važno ponavljati u svakoj potrebnoj situaciji.
Svakom pacijentu neophodno je pristupiti individualno i izvršiti konsultacije sa timom ljekara. Endovaskularna hirurgija jako puno pomaže u hirurgiji dijabetesnog stopala. Povrat infekcije, progresija ishemije, neadekvatno zarastanje rane i potreba za višestrukim hirurškim intervencijama predstavljaju komplikacije liječenja. Hirurško liječenje dijabetesne bolesti ključno je za očuvanje funkcionalnosti ekstremiteta, a obavezni su interdisciplinarni pristup i pravovremena intervencija i edukacija pacijenta.
Rezultati liječenja tokom 2020. pokazuju da se ponovna pojava ulkusa nakon izlječenja prve rane dešava kod 40% oboljelih tokom prve godine, kod 60% u roku od tri godine, a kod 65% u roku od 5 godina. Smrtnost nakon amputacije prelazi 70% nakon 5 godina za sve bolesnike i 74% nakon dvije godine kod pacijenata na dijalizi zbog bubrežne insuficijencije.
Dr Kaća Tomčuk prezentovala je terapiju komplikacija dijabetesa melitusa u Domu starih „Grabovac”. Ona je predočila da više od 90 % oboljelih u toj ustanovi ima tip 2 dijabetesa. Najveći broj pacijenata starosti je između 40 i 59 godina. Ukupan broj korisnika usluga Doma starih je 213, od čega 32 dijabetičara (23 je na per os terapiji, a 9 je na insulinskoj terapiji).
Kroz ambulatnu fizikalnu terapiju tokom prethodne godine bilo je obuhvaćeno 14 korisnika sa dijabetesom, dok je pod kontinuiranom kineziterapijom bilo 11 korisnika. Program fizikalne terapije individualno je prilagođen za svakog pacijenta uzimajući u obzir tip dijabetesa, prisustvo komplikacija i komorbiditeta.
Ključna komponenta terapijskog pristupa za ove pacijente je fizička aktivnost: vježbe istezanja, aerobne i anaerobne vježbe. Grupne vježbe u Domu starih održavaju se 3 puta sedmično, uključena je fizikalna terapija, a u ljetnjim mjesecima i program plivanja. 2 puta godišnje sprovodi se program za dijabetičare (SG, NFEMP, Lasero th, TENS, bisinhron).
Dr Tomčuk je ovom prilikom prezentovala niz kliničkih slučajeva terapije u Domu starih i ukazala na značaj timskog rada u liječenju.
Anita Đurović
