Eliminacija hepatitisa c projektovana do 2030.

0
48

Dr Ivana Đuković Savović:

Za eliminaciju HCV-a neophodna je saradnja svih faktora

Dr Danijela Stojanović:

Zajedno prema eliminaciji hepatitisa C

 

Zbog kontradikcije u opservaciji koji se odnosi na visoku efikasnost u suzbijanju dostupnom terapijom, s jedne, i visokog stepena prikrivenosti simptomatologije, s druge strane, hepatitis C se postavlja kao krupan izazov ne samo u radu infektologa, već i drugih medicinskih grana, ali i povezanih struka. U okviru sesije upriličene na Osmoj Medical konferenciji u Petrovcu dr Ivana Đuković Savović i dr Danijela Stojanović, sa Kliničkog centra Crne Gore, ukazale su na ovaj krupni javnozdravstveni problem.

Moramo da tražimo pacijente

Opisujući prirodu hepatitisa C, kao važnog izazova u infektologiji, dr Ivana Đuković Savović podsjetila je da je riječ o virusnoj bolesti koja izaziva hronično oboljenje jetre. Ono je obično  asimptomatskog karaktera, a najveći problem je upravo njegovo dijagnostikovanje  uglavnom u krajnjem stadijumu. — Pored hepatitisa C postoje i drugi virusni hepatitisi koji izazivaju druge akutne i hronične bolesti jetre, ali C hepatitis ima veliku ulogu u zaraznosti i održavanju hroniciteta. HCV je prenosiv virus i izaziva bolesti jetre: od asimptomatskih, hroničnih, koje mogu da traju dugo, preko 20-25 godina, dok ne dođe do krajnje bolesti jetre koja se ispoljava u vidu ciroze, karcinoma jetre i posljedične smrti od svih tih komplikacija. To je glavni i vodeći uzrok svih hepatitisa, upala jetre i glavna indikacija za transplantaciju jetre širom svijeta — upozorila je dr Đuković Savović.

700 hiljada ljudi godišnje umre neliječeno!

Smatra se da je oko 71 milion ljudi inficiran virusom hepatitisa C, ali najveća prevalenca je na Sjeveru Afrike, u Sjevoroistoičnoj, Jugoistočnoj Aziji i Sjeveru Azije, gdje prevalence, naročito naSjeveru Afrike mogu da budu i do 20%, kao u Egiptu. Srednja Amerika i Kanada imaju najnižu prevalencu, kao i Zapadna Evropa. U Evropi najveću incidencu imaju Španija i Italija, preko 1, a zemlje Balkanskog poluostrva 0,3-0,6. Utvrđeno je, kaže dr Đuković Savović, da skoro 700 hiljada ljudi godišnje umre od posljedica hroničnog hepatitisa C, neliječeno!

Najveći problem, potvrdila je dr Đuković Savović, jeste što čak 75 % ljudi ne zna za inficiranost hepatitisom C. — To je najveći problem zato što su ti ljudi rezervoari virusa, šire virus, nosioci su virusa i vode ka jednom uznapredovalom krajnjem stadijumu jetre. Njih moramo da pronađemo, da testiramo i da liječimo da bi spriječili prenos, transmisiju i napredovanje ove teške bolesti — kaže ona.

Ova bolest je odomaćena među posebnim rizičnim grupama. To su, prije svega,  korisnici droga, injekcioni i nazalni. — Utvrđeno je da od svih hroničnih hepatitisa čak 30% ide na ovu rizičnu grupu, zatim na ljude koji su primali transfuzije krvi i bili primaoci organa, ali otkad se svaka jedinica krvi testira to je mnogo rjeđe. Vertikalna transmisija ima mali prenos, kao i seksualna transmisija, korištenje nesterilnih instrumenata pri tetoviranjima i korištenje nesterilnih instrumenata i akcidentalni ubodi igle u samim medicinskim procedurama — objasnila je dr Đuković Savović. Međutim, i pored postojanja ovih rizičnih grupa, u nekim sredinama prevalencija antiHCV antitijela može biti visoka (iznad 2,5%) i kod osoba, koje nisu dio specifičnih rizičnih grupa.

Progresija bolesti jetre traje dugo, preko 20 godina, preko hroničnog hepatitisa do kliničkog stanja ciroze, krajnjeg stadijuma bolesti jetre, dekompenzovane ciroze i hepatocelularnog karcinoma.

Pojašnjavajući aspekte SZO projekta globalne strategije o iskorjenjavanju hepatitisa C, dr Đuković Savović je navela da ona podrazumijeva da se do 2030. za 90% smanji ukupan novootkriveni broj hroničnih hepatitisa C, da se 80% njih liječi i da se za 65% smanji smrtnost od ove bolesti. — Da bi to postigli, moramo da tražimo pacijente, jer ako ih tražimo među simptomatskim pacijentima koji već imaju poremećaj jetrine funkcije ili imaju kliničku sliku uznapredovale bolesti, mi tu možemo još uvijek da pomognemo, ali ne puno jer je već bolest uzela progresiju, došlo je do transmisije virusa na veliki broj ljudi, tako da je potrebno da tražimo pacijente među visoko rizičnim grupama — kaže ona. Na taj način će se raditi na sprečavanju transmisije i sprečavanju progresije ove bolesti. Ističući kao veoma bitno intervenisanje prije nego što dođe do krajnjeg stadijuma bolesti, dr Đuković Savović je ukazala na potrebu za pomoći ne samo od strane kolega iz primarne zdravstvene zaštite, da bi otkrivali nove slučajeve, već i od strane vladinih i nevladinih organa, istraživača,  farmaceutskih kompanija.

Crnogorski zdravstveni sistem pruža zdravstveni tretman baziran na protokolima donesenim od strane Evropskog udruženja za bolesti jetre. Od 2016. koristi se  direktno djelujuća terapija, a od 2020. dostupni su i pangenotipski lijekovi koji se odobravaju od strane konzilijuma infektologa i FZO. Klinička praksa pokazuje da je broj liječenih tokom zadnjih dvije godine smanjen zbog opterećenja COVID-om, ali je najprisutniji  hepatitis C genotipa 1, pa genotipa 4. — Uglavnom su liječni ljudi koji su bili na samom početku bolesti. To je jako bitno da bi prevenirali razvoj bolesti do krajnjih stadijuma — kaže dr dr Đuković Savović.

Eliminacija je moguća i kroz mikrosisteme

Dr Danijela Stojanović osvijetlila je pitanje eliminacije HCV-a s aspekta mikroeliminacije. Ona je podsjetila da protiv HCV infekcije za sada ne postoji vakcina, ali postoje specifični antivirusni ljekovi: direktno djelujući agensi koji djeluju na nestrukturni dio proteina hepatitisa C koji učestvuje u replikaciji virusa i na taj način se vrši inhibicija ove replikacije. — Sama globalna eliminacija je jako bitna zato što se započinje mikroeliminacijom rizičnih grupa ili po geografskom položaju. Takođe, ona ima pragmatičan pristup. Uspostavljaju se realni ciljevi, efikasno se raspodjeljuju resursi, koristi se lokalna stručnost, prilagođavaju se, i pojačava se intervencija strategije — kaže dr Stojanović.

Dr Danijela Stojanović: — Strategija SZO donešena je još 2016. i odnosi se na period 2016-2021. SZO je prepoznala to na način zato što su donešeni novi antivirusni ljekovi i smatra se da  je HCV jako bitna kao prijetnja javnom zdravlju u smislu eliminacije HCV infekcije. Sama eliminacija HCV infekcije zasniva se na mikroeliminaciji određenih grupa. Sa time je SZO krenula eliminaciju.

Smjernice za liječenje HCV infekcije u Crnoj Gori bazirane su, kako je ovom prilikom navedeno, na smjernicama Evropske asocijacije za liječenje bolesti jetre koja savjetuje kao prvu liniju za liječenje novu generaciju direktno djelujućih antivirusnih ljekova. Ovaj protokol  predviđa da kod „naivnih“ i ranije liječenih pacijenata terapija traje 8-12 sedmica. Kod kompenzatorne ciroze i komplikovanijih slučajeva terapija može trajati duže, do 16 sedmica.

Postoje i uskospecifični ljekovi, npr. samo za genotip 1.

Osvrnuvši se i na problem populacija u visokom riziku, dr Stojanović je objasnila da ove grupe čine pacijenti na hemodijalizi, intravenski korisnici, transplantirani pacijenti, pacijenti koji su na opioidnoj supstitucionoj terapiji, migranti s područja visoke prevalence. Za HCV infekciju mogu biti usko specifični grad ili region, prisustvo drugih bolesti jetre, zatvorenička i opšta populacija. — Epidemiološke podgrupe u Crnoj Gori u najvećem procentu čine intravenski korisnici, primaoci krvi i pacijenti na hemodijalizi, zatvorenici, i najčešće pacijenti nepoznatog uzroka prenosa infekcije. Epidemiologija među određenom populacijom u Crnoj Gori se svodi na intravenske korisnike, hemodijalizne pacijente, HIV/HCV infektivne u jako malom broju, primaoce krvi, MSM populaciju i migrante.

Započeto pacijentima sa hemodijalize

Projekat mikroeliminacije hepatitisa C u Crnoj Gori započet je obuhvatom populacije  hemodijaliznih pacijenata tokom 2019. Uzorak je činilo 12 pacijenata. U njihovoj terapiji su korišteni različiti terapijski protokoli. Stanje jetre kod liječenih pacijenata u najvećem procentu je bilo bez fibroze 50%. Stanje lake fibroze utvrđeno je kod 42% pacijenata, a kod jednog pacijenta uočen je stadijum umjerene fibroze. — Virusološki odgovor nakon 3 mjeseca nakon završetka liječenja bio je uspješan u 75% slučajeva. Imali smo egzituse zbog komorbiditeta pacijenata i njihovih hroničnih bolesti, a  ostala su 2 pacijenta na monitoringu — rekla je dr Stojanović. Buduće korake u ovom projektu predstavlja obuhvat populacije intravenskih korisnika  i zatvorenika.

DAA — direktni antivirusni tretman — ima, po riječima dr Stojanović, efikasnost kod zatvorenika kao i kod pacijenata koji koriste supstitucionu opioidnu terapiju. Kod pacijenata koju su bili na supstitutivnoj opioidnoj terapiji u studiji je registrovana uspješnost između 94 i 100%, dok je kod prethodnih intravenskih korisnika ona bila 90-94%. U realnom svijetu taj procenat je iznosio 72-96%. Kod osoba koji su dalji intravenski korisnici uspješnost je ostvarena u rasponu 91-94%. DAA tretman, kaže ona, nema kontraindikacija sa supstitucionom opioidnom terapijom, te nema kontraindikacije pangenotipskih ljekova sa zamjenskom opioidnom terapijom, tako da su oni dosta komforni za uključivanje. Kod aktivnih intravenskih korisnika uspješnost terapije bila je skoro 100%, odn. 98-100%.

                                                                                              Anita Đurović