Prof. dr Lidija Injac Stevović
Klinički centar Crne Gore
Osma Medical konferencija: 20. jun 2021, Petrovac
U dijelu preporuka u vezi sa suzbijanjem ili neutralisanjem neuropatskog bola, prof. dr Inac Stevović pošla je sa aspekta osvjetljavanja manje poznatih iskustava: upotrebe savremenih antidepresiva u tom cilju. U liniji novijih terapeutika izdvojio se duloksetin, a prikazana su i svojstva i načini djelovanja i drugih antidepresiva.
Supstanca duloksetin je lijek koji se upotrebljava za liječenje depresije. Danas znamo i da je on selektivni inhibitor preuzimanja serotonina i noradrenalina. Mehanizam dejstva zasniva se na real safe mehanizmu. On djeluje blokadom proteina koji se nalazi u presinaptičkoj pukotini i na taj način blokira ponovno preuzimanje neurotransmitera serotonina i noradrenalina u presinaptičku pukotinu. Na taj način obezbjeđuje da serotonina i noradrenalina ima dovoljno u sinaptičkoj pukotini i da se odvija odgovarajuća provodljivost kroz neurone. Time se omogućava poboljšanje kliničke slike i utiče na modulaciju bola.
Uloga duloksetina je veoma značajna u sindromu hroničnog bola.
Neuropatski bol
Neuropatski bol je poseban entitet hroničnog bola koji je uzrokovan lezijom ili oboljenjem nekog somatosenzornog dijela centralnog ili perifernog nervnog sistema. Procenat oboljelih se kreće od 7-8%. Do čega dovodi neuropatski bol i zašto je bitno liječiti pacijenta multidisciplinarno, regulacija šećera u krvi sa jedne i smirivanje bola sa druge strane. Dijabetes praćen neuropatskim bolom dovodi do umanjenja fizičkih i radnih sposobnosti, poremećaja sna, anksioznosti, depresije, uopšteno, narušava psihičko i socijalno funkcionisanje i utiče na kvalitet života pacijenata. Dijabetesna neuropatija je posljedica oštećenja senzitivnih vlakana perifernih nerava. Tipični simptomi su žarenje, pečenje, mravinjanje, bockanje, osjećaj hladnoće i doživljaj strujanja u nogama. Prilikom uspostavljanja terapijskog protokola treba izmjeriti koji je stepen tih pojava počevši od prisustva senzacija, odnosno abnormalnih taktilnih senzacija (parestezija) ili pojačanog odgovora na stimulus koji je inače bolan, doživljaj bola na dejstvo stimulusa koji uobičajeno uopšte ne izaziva bol. Mogu se javiti i suprotni efekti: negativni simptomi: smanjena osjetljivost na bol i na pritisak, smanjen osjećaj bola na draž koja uobičajeno uzrokuje bol, ili potpuno odsustvo bolnog doživljaja na draž koja uobičajeno uzrokuje bol. Dakle, i negativni i pozitivni simptomi na senzornim nervnim završecima kod oboljelih mogu da budu važni prilikom postavljanja određivanja stepena oštećenja. Potrebno je da na skali simptoma postoji makar 4 od 7 simptoma da bi imali zaključak da se radi o dijagnozi dijabetesne neuropatije.
Patofiziološki mehanizam neuropatskog bola se odvija sistemom periferne senzitizacije uzrokovane inflamacijom, pojačanom aktivnošću TNF (tumor nekroze faktora) i Interleukina 1 β u senzitivnom gangionu zadnjeg korijena što dovodi do indukcije i održavanja periferne senzitizacije. Sistem centralne senzitizacije se odvija mehanizmom gubitka inhibitorne kontrole (descendentne modulacije). Nakon lezije, oštećenja, perifernog nerva, dolazi do gubitka ihibitornih GABA inter neurona i lezija opioidnog senzitivnog i serotonergičkog i noradrenergičkog descendentnog inhibitornog neurona.
Uloga antidepresiva duloksetina je da inhibira preuzimanje noradrenalina i serotonina u nervnim završecima nishodnih inhibitornih puteva za bol čime se postiže njegova analgetska aktivnost što je ispitivano u brojnim studijama. Urađeno je do sada 18 randomiziranih placebo kontrolisanih studija kad je u pitanju neuropatski bol i djelovanje duloksetina. Značajno je reći da je kod 8 studija koje su poredile efikasnost duloksetina i pregabalina, duloksetin pokazao bolju efikasnost u odnosu na pregabalin, gabaprentin i amitriptilin. Jedna novija studija koja je rađena 2019.g. poredila je efikasnost duloksetina i pregabalina u smanivanju bola u dijabetičnoj neuropatiji. Zaključci ove studije govore da je duloksetin u fiksnim dnevnim dozama od 60 mg efikasan u smanjenju neuropatskog bola. Međutim, dobre efekte na smanjivanje bola pokazao je i pregabalin. Dakle, oba lijeka obećavaju bezbjednost i dobru podnošljivost. Kada je u pitanju dijabetesna neuropatija preporučuje se njihova kombinacija.
Terapijski odgovor kod pacijenata uvijek treba procjenjivati nakon dva mjeseca terapije, jer je mala vjerovatnoća da će se kod pacijenta javiti dodatni terapijski odgovor ukoliko je inicijalni odgovor bio neadekvatan. Dakle, ako terapijski proces započne dobro, terapija će dati dobre rezultate.
Iz tih razloga u terapijskom pristupu neuropatskom bolu se preporučuje liječenje antidepresivima, među kojima duloksetin ima najveću analgetsku efikasnost. Upoređivani su efekti placeba u odnosu na dozu duloksetina od 20 mg, 60 mg i 120 mg, i potvrđeno je da je najoptimalnija doza koja je uticala na poboljšanje bolnog sindroma u artritičnoj neuropatiji bila doza od 60 mg duloksetina.
Postoje izvesni neželjeni efekti ovog lijeka, ali pacijentima treba objasniti da su blagi i da nemaju značajnih efekata i ne ostavljaju značajne posljedice. Među neželjenim dejstvima kod duloksetina može da se javi početna mučnina, blaga do umjerena, koja je prolazna. Mogu da se jave i suva usta, zatvor, smanjen apetit, pospanost, povećano znojenje, a ponekada i povišena budnost, zbog čega je preporučeno da se lijek pije u jutarnjim terminima. Karakteristično je za ovaj lijek da on dovodi do smanjenja apetita, što ima veze sa načinom tretmana ovih pacijenata jer veliki broj antidepresiva dovodi do gojaznosti.
Jedan od algoritama za liječenje dijabetesne neuropatije govori o dobrim efektima pregabalina, tricikličnih antidepresiva i duloksetina. Dakle, duloksetin je efikasan kao i triciklični antidepresivi, a može se kombinovati zajedno sa pregabalinom i gabapentinom. Zaključci svih studija su da se bol smanjuje za više od 50%. U odnosu na placebo, studije su pokazale da je primjena duloksetina dovela do značajnog smanjenja bolne neuropatije, a istovremeno i do poboljšanja kvaliteta života kod ovih pacijenata. Dakle, osim djelovanja na dijabetičnu neuropatiju, studije su pokazale da je duloksetin efikasan u smanjivanju bola i u drugim bolnim sindromima kao što su glavobolja, bolovi u kičmi i zglobovima.
Lijek se dobro podnosi i ne treba se plašiti posebnih neželjenih efekata. Važno je da znamo da zaista ne treba čekati da se intenzitet bola pojača da se ne može kontrolisati jer će doći do velikog oštećenja u provodljivosti kroz neurone i zato terapiju treba započeti što prije. Smatra se da je terapija klinički uspješna ukoliko se postigne smanjenje bola 30-50%. Medikacija prve linije to uspijeva u čak 40-50% slučajeva. Svaki pacijent zaslužuje individualni pristup i iz tog razloga je neophodno napraviti dobru interdisciplinarnu saradnju endokrinologa i psihijatra u duhu najveće brige za pacijente.
Pristup u medicini zaista treba da bude više humanizovan nego što je do sada. Svi smo se opredijelili da uradimo ono što je u oblasti kojom se bavimo najbolje za pacijente, ali humanizam podrazumijeva i jedan drugačiji pristup čovjeku uz saradnju i međusobno postovanje pacijenta i ljekara u cilju postizanja obostranog uspjeha i na zadovoljstvo pacijenata.
Anita Đurović
Dodajte komentar