Fizikalna terapija kod povreda ligamenata skočnog zgloba

0
130

Aleksandar Brajković, spec. primijenjene fizioterapije

Klinika Rometem

 

STATISTIKA POVREDA SKOČNOG ZGLOBA

Povrede skočnog zgloba sa 15% zastupljenosti predstavljaju najčešću povredu u sportu, pri čemu 85% povreda unutar ove grupe povreda otpada na lezije spoljnih ligamenata  koje nastaju mehanizmom izvrtanja stopala ka unutra tzv. (varus stres).

Povrede ligamenata unutrašnje strane članka čine svega 3% i jako su rijetke, često nastaju samo pri jakoj sili izvrtanja stopala prema vani tzv. (valgus stress).

Kliničkom slikom dominiraju subjektivne tegobe kao što su lokalni  bol, otok praćen hematomom, kao i težak oslonac na povrijeđenoj nozi. Sve navedeno je u korelaciji sa stepenom oštećenja ligamenata, koji se mogu karakterisati kao istegnuće I,II,ili III stepena, shodno izvještaju dijagnostičke metode (uz mekih tkiva, magnetna rezonanca).

ANATOMSKA KOMPONENTA I ZNAČAJ

U strukturi ligamenata nalazi se kolagen, koji nije izražen u značajnoj mjeri kao u ostalim sličnim tkivima. Zbog toga ligament nije elastičan u mnogome, pa  odražava svoju funkciju u stabilizaciji zgloba.

Funkcija ligamenata u skočnom zglobu je držati više kostiju povezanih na mjestu. Sve to omogućuje stabilnost članka pri hodu, različitim funkcionalnim i sportskim naporima sa kojim se čovjek sreće. Što se tiče kolateralnih ligamenata članka, oni spoljni omogućuju veću korisnu amplitude pokreta, pa su sa tog aspekta i ranjiviji, što praksa pokazuje.

DIJAGNOSTIČKE METODE

Neposredno nakon povrede, stručno lice pribjegava  pregledu u vidu inspekcije i palpacije segmenta, gdje  preciznim pritiskom može ustanoviti koji ligament je zahvaćen povredom, te shodno procjeni ozbiljnosti stanja ligamenata, uputiti na dalje preglede metodom ultrazvučne dijagnostike ili magnetne rezonance. Ukoliko je na manuelnom pregledu prisutan koštani bol susjednih kostiju potkoljenice (malelousi) ili drugog sumnjivog bola pacijent se može podvrgnuti rendgen dijagnostici, koja predstavlja standard kod povreda ove regije kako bi se najprije isključile sumnje na koštane prelome i naprsnuća kostiju. Preciznije dijagnostičke slike može omogućiti CT skener.

ŠTA SE ZAPRAVO DEŠAVA PRI POVREDI OVIH LIGAMENATA ?

Rekli smo da strukturalno fiziološki prag elastičnosti nije prevelik usljed limitiranog udjela kolagena u građi ligamenata. Usljed prenapregnutosti najčešće dolazi do istegnuća odnosno nategnuća (distensio) ligamenta. Sile naprezanja ne prelaze granicu elastičnosti ligamenta, a dolazi samo do pucanja kapilarnih krvnih sudova, prolazne slabosti u funciji ligamenta i poremećaja u inervaciji. Rezultat ovakvog tipa povrede ligamenta je bol sa lokalnom povišenom temperaturom, otokom i poremećajem funkcije zgloba. Jednostavno dolazi do jake upale u mekim tkivima zgloba.

Kad sila opterećenja prelazi granicu elastičnosti ligamenta, njegove niti počinju da pucaju. Tada govorimo o laceraciji ili parcijalnoj rupturi, a bol i otok su mnogo jači i uglavnom su praćeni hematomima. Ako ligament puca po čitavoj širini govorimo o rupturi ligamenta. Ruptura je najčešće praćena i oštećenjima zglobne kapsule, pokrovnih hrskavica a nije rijetkosti da dolazi i do frakture neke od kostiju stopala.

REHABILITACIJA

Nakon neophodne dijagnostike, medicinske preskripcije od strane specijalista ortopedske ili fizijatrijske nadležnosti započinjemo sa rehabilitacijom koja se odvija u tri faze!

FAZA I

Akutna faza rehabilitacije traje u prvih 48 do 72H od nastanka povrede. Standard je primjena RICE ili PRICEM protokola. Ovaj protokol je neophodno izvršiti odmah, a on znači sljedeće:

PRICEM – Protect (zaštiti stopalo kao segment od daljeg pomjeranja aktivnom mišićnom silom primjenom imobilizacije koja ne remeti ostalu prateću preskripciju fizikalnih modaliteta), Rest – (odmoriti, znači ne koristiti funkcionalno segment, ne hodati, oslanjati se), Ice – (je primjena leda, koji se ne aplicira direktno na kožu,već posredstvom tanke gaze ili drugih aplikacija leda, u trajanju od 6 do 10 minuta, gdje se postupak ponavlja na svakih 2 do 3 sata).  Compresion – (kompresija koja podrazumjeva određenu dozu pritiska segmenta, posredstvom elastičnog bandažnog zavoja koji se postavlja po principu od periferije prstiju ka centru na gore do zone iznad članka, gdje vodimo računa da ne stegnemo previše već u odgovarajućoj terapijskoj mjeri. Elevation – (elevacija ili odizanje segmenta podrazumijeva antigravitaciono podizanje stopala i noge u cjelini iznad nivoa srca, dakle u ležećem položaju nogu podignemo ispod par jastuka kako bi otok spadao pod prinudnom aktivnošću venske pumpe. Medicament – (medikamentozna preskripcija je primjena ljekova u cilju eliminacije kliničkih simptoma kao što su bol, otok, te drugi simptomi koji se mogu javiti).

Trajanje faze I – 2 do 3 dana.

Zanimljivost: fizikalna elektroterapija GAME READY omogućava led i kompresiju 2u1, te je sa aspekta fizikalne terapije jako efikasna metoda koja ubrzava oporavak.

FAZA II

Nakon akutne faze, neophodno je zglobu vratiti stabilnost, ojačati ligamente, tetivama omogućiti tenziju kao prije povrede, a mišiće susjednih segmenata ojačati u dovoljnoj mjeri da svojim tonusom  i kontraktilnom sposobnošću omoguće funkcionalnost.

Fizioterapeut u svom radu koristi kineziterapiju,ili terapiju vježbama. Klasifikacija tih vježbi izgleda ovako:

Najprije radimo statičke vježbe u cilju stabilizacije skočnog zgloba, gdje aktiviramo funkcije povrijeđenih ligamenata, jačamo mišiće bez opasnosti da izazivanjem pokreta izazovu naknadan bol i poremećaj.

Statičke vježbe ciljano idu na 4 moguća pokreta dorzalne i plantarne fleksije, inverzije i everzije (uvrtanje, izvrtanje). Uporedo sa  statičkim vježbama koje se obično primjenjuju u prvih sedmicu dana, koriste se brojne metode elektroterapijskih procedura koje znatno olakšavaju rad fizioterapeutu.

Standard u rehabilitaciji čini primjena Interferentnih, TENS, dijadinamik  terapijskih strujnih modaliteta, zatim Ultrazvuka, Lasera niskog intezitera i niskofrekfentnog magnetnog polja. Najbolji i najbrži efekat daje upotreba terapije nove generacije, a to su TECAR i HILT oblici terapije  radiofrekfencom i usmjerenim snopom lasera na dubinska tkiva shodno trenutnom stanju povrijeđenih tkiva.

U drugoj sedmici ili ranije, zavisno od isključenja bola i otoka, pacijent kreće sa dinamičkim vježbama jačanja struktura. Najprije ćemo uključiti aktivne vježbe bez otpora, pa uključiti postepeno progresivno jačanje upotrebom elastičnih traka, tegova, pa i manuelnog otpora od strane fizioterapeuta. Kada ojačamo mišiće, njihove tetive i dobijemo potpuno obezboljen i funkcionalan skočni zglob korisne amplitude pokreta, radimo testiranje zgloba. Testiranje vršimo manuenom metodom primjene stress testova koji će nam omogućiti uvid u stanje ligamentarnog aparata. Ukoliko je sve u redu, krećemo sa funkcionalnim oporavkom u smislu aktivacije proprioceptora, te vježbama za narušen balans, koordinaciju, hod i trčanje.

Propriocepcija i balans se vježbaju najprije u sjedećem položaju bez obuće, pa u stojećem položaju na dvije, pa u progresiji u osloncu na jednu nogu. Pri vježbama balansa pacijent se može vježbati sa otvorenim ili zatvorenim očima. Progresiju postižemo mijenjanjem podloga. Najprije je to kućni pod, jastuk, strunjača, pa dodajemo balanser, prirodni pijesak  i sl.

Vježbe hoda podrazumijevaju sljedeću fazu gdje pratimo prisustvo bola i pravilnost u repeticiji izvođenja istog. Ukoliko je sve u redu, otežavamo hod primjenom poligona sa određenim ometačima i preprekama, koje pacijent mora funkcionalno savladati. Nakon hoda, vježbamo koordinaciju pokreta i lagano trčanje nižeg inteziteta koje podrazumijeva pravolinijsko izvođenje sa koordiniranom promjenom pravca u cilju savladavanju prepreka. Na kraju pacijenta edukujemo o daljim vježbama koje imaju funkcionalan karakter shodno potrebama za održavanje stanja ili neophodnoj progresiji!

Trajanje faze II – od 7 do 14 dana.

Zanimljivost: Rehabilitacija sportista pod najsavremenijim metodama omogućava umjereno brži i kvalitetniji oporavak u smislu bržeg otklanjanja simptoma te manjem broju dana do povratka funkcionalnim aktivnostima. Dva glavna razloga jesu savremeni koncepti u liječenju i rehabilitaciji, te utreniranost i mogućnosti adaptacije na vježbe, zbog poznavanja svog tijela i struktura. Zbog navednog, neophodno je poznavati svoje tijelo i njegove mogućnosti u izvoženju određenih vježbi.

Faza III

Intenziviraju se vježbe (kineziterapija), i isključuje na minimum lokalna primjena analgoantireumatika. Sportista se postepeno vraća  na teren uz preporuku da se skočni zglob jedno vrijme bandažira ili primijenjuje kinezitejping metoda. Preporuka sportistima je da ne žure na teren prerano. Obnavljanje povrede (recidivi) su tad vrlo česti. Kod povreda I stepena moguće je pravilnim liječenjem postići oporavak od 0 do 5 dana. Povrede II stepena zahtijevaju liječenje od 7 do 14 dana. Za povrede III stepena vrijeme povratka na teren i izliječenje se očekuje od 21 do 35 dana. Sve je jako individualno i datira od slučaja do slučaja. Važno je pravilno oporaviti strukturu da se izbjegne recidiv i ne treba žuriti.

Procijena spremnosti sportiste za povratak na teren se određuje na sledeći način:

  • Da ne postoje bolovi ni u mirovanju ni pri pokretu;
  • Da je postignut pun obim pokreta u zglobu;
  • Da je u poređenju sa zdravom nogom povrijeđena  povratila 90% snage mišića;
  • Da je otklonjen strah kod sportiste od obnavljanja povrede.

Po povratku na teren preventivno se preporučuje upotreba dinamičkih ortoza ili bandažiranja i do mjesec dana. Održavanje elastičnosti i snage mišića uz pravilno zagrijavanje je od presudne važnosti za rekovalescenta. Preporučuju se i suplementi na bazi kolagena u cilju potpunijeg i boljeg oporavka.