Gastroezofagealna refluksna bolest-čest gastrointerstinalni poremećaj

Prof. dr Brigita Smolović

Klinički centar Crne Gore

 

GER (gastroezofagealni refluks) je nevoljno vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak.  Javlja se kod novorođenčadi, djece i odraslih i smatra se normalnim, fiziološkim procesom ako nije čest i ne dovodi do pojave simptoma.  Kada dovode do pojave simptoma i/ili oštećenja sluznice jednjaka predstavlja patološko stanje i naziva se GastroEzofagealna Refluksna Bolest (GERB).   Tipični simptomi GERB-a su: gorušicaretrosternalni gorući ili topli osjećaj koji se može penjati prema vratu, grlu i licu (javlja se u 60-90% slučajeva) i regurgitacija – vraćanje sadržaja iz želuca (tečnosti ili hrane) u grlo ili usta.

Dijagnoza GERB-a postavlja se na osnovu tipičnih simptoma (gorušica/regurgitacija) ako su blagog intenziteta i javljaju dva i više dana u toku nedjelje, ili ako su umjerenog ili jakog intenziteta, a prisutni jedan ili više dana nedeljno.

GERB je jedan od najučestalijih gastrointestinalnih poremećaja i smatra se da 10-30% populacije će imati simptome GERB-a tokom godine.

GERB se može klasifikovati u odnosu na prisutnost ili odsutnost erozija.  Simptomi GERB-a bez erozija na endoskopskom pregledu čine neroznu refluksnu bolest (NERD), dok GERB simptomi sa erozijama čine erozivni ezofagitis (EE).  NERD je daleko najčešći oblik GERB-a u svijetu i ono što ga razdvaja je refrakternost na standardnu terapiju koja suprimira lučenje želudačne kiseline.

Pored tipičnih mogu se javljati i ekstraezofagealni simptomi ili atipični simptomi/znaci GERB-a i to su: bol u grudima, promuklost, hronični kašalj, dentalne erozije.  Ova činjenica je veoma važna i podrazumjeva da i kod pomenutih simptoma/znakova treba razmišljati o GERB-u.

Ukoliko se oštećena sluznica ne liječi može dovesti do ozbiljnih komplikacija kao što su ulceracije, striktura/stenoza, ili mnogo ozbiljnih kao što je Barrettov jednjak ili adenokarcinom jednjaka.

Iako glavnu noksu u GERB-u predstavlja želudačna kiselina, uzroci nastanka GERB-a su loše funkcionisanje donjeg mišića jednjaka, zeludačna kila ili poznata kao hiatus hernija, povećan intraabdominalni pritisak, otežano pražnjenje jednjaka i želuca.

Faktori koji pojačavaju refluks su: povećan volumen želuca (obilan obrok, naročito masan obrok, konzumiranje gaziranih pića), povećan pritisak na želudac (gojaznost, ascites, trudnoća), ležeći položaj, savijanje, saginjanje napred. Smanjenju tonusa donjeg ezofagealnog mišića doprinosi i pušenje cigareta, alkohol, ali i različiti ljekovi.

Uloga kafe kao faktora rizika za GERB nije jasna; kafa može pojačati lučenje želudačne kiseline, usporiti zarastanje ulkusa ali i pojačati gorušicu kod nekih bolesnika s GERB-om, ali mehanizam je nepoznat i to je možda posljedica kofeina, a ne kafe same po sebi. Kafa nije dominantan faktor rizika

Simptomi GERB-a ometaju fizičko, socijalno, emocionalno zdravlje, mogu imati i finansijski uticaj (odsustvo sa posla i smanjenje produktivnosti).  U jednoj analizi više od 80% pacijenata se izjasnilo o smanjenom uživanju u hrani; više od 60% pacijenata se žalio  na poremećen san; skoro 40% pacijenta je izjavilo da gorušica utiče na njihove porodične aktivnosti, a 33% pacijenataje izjavilo da simptomi GERB-a utiču na njihovu produktivnost na poslu.

Cilj liječenja je obezbjediti potpuno olakšanje od gorušice  i ostalih simptoma, održati remisiju simptoma, liječiti i spriječiti pojavu komplikacija.  Sve to zajedno dovodi do značajnog poboljšanja u kvalitetu života pacijenta.

Na prvom mjestu je higijensko dijetetski režim i promjena stila života. Važno je provjeriti kada, koliko i što se jede i pije.  Dnevni unos hrane potrebno je raspodjeliti na 5-6 manjih obroka dnevno. Savjetuje se da zadnji obrok bude najmanje 3 sata prije odlaska na spavanje. Važno je da se polagano jede i žvaće hrana.

Izbjegavati: slatka gazirana pića, crni i čaj od nane, alkohol, sirće, kafu, citruse, luk, paradajiz, ljutu i začinjenu hranu, prženu i masnu hranu, čokoladu, žvakaće gume. Prestati pušiti cigarete.

Liječenje GERB-a temelji se na supresiji lučenja želučane kiseline primjenom inhibitora protonske pumpe (IPP).  Antacidi ili alginati-antacidi mogu se koristiti kao dodatak za brzo ublažavanje simptoma  (mogu se uzimati po potrebi) kod pacijenata koji uzimaju IPP.  Korist od alginata ili alginate/antacida biće i kod slabo kiselih epizoda refluksa (20–40% bolesnika s GERB-om-slab odgovor na IPP), kao i alkalnog refluksa koji može obuhvaćati do 5% svih epizoda refluksa.

Zato je važno u bolesnika sa GERB-om, djelimično ili kompletno refraktornog na IPP objektivizovati nalaz.  Ako je došlo do kompletnog neuspjeha u liječenju sa IPP, IPP treba prekinuti najmanje 1 nedjelju prije izvođenja 24-satnog praćenja pH, kako bi se procijenio refluks kiseline. Međutim, ako su simptomi refraktornog refluksa djelomično reagovali, potrebno je izvršiti 24-satno praćenje pH (sa ili bez praćenja  impedance jednjaka) sa nastavkom primjene IPP, kako bi se procijenio refluks kiseline koji je trajan uprkos liječenju.

Rijetke gorušice koje se javljaju manje od dva puta nedjeljno vjerovatno će odgovoriti na “self-care” antacidom ili alginat-antacidom jer isti za kratko vrijeme dovode do olakšanja simptoma. Kombinacije alginat-antacidi korisne su i superiornije su od samih antacida.

Šta su alginati?

Alginati su polimeri prirodnih polisaharida izolovanih iz smeđih algi koje žive isključivo u sjevernim morima.  U liječenju GERB-a primjenjuju se sami ili u kombinaciji sa drugim ljekovima duže od 35 godina. Od nedavno su ponovo u središtu istraživačkog interesa jer pružaju prepreku izloženosti distalnog jednjaka kiselini.  Alginati djeluju tako što stvaraju fizičku barijeru na kiselinskom sloju koji se formira povrh želudačnog sadržaja nakon obroka, sprječavajući povratak sadržaja prema jednjaku. Njihov efekat je brz, a djelovanje i olakšanje simptoma traje i do 4 sata. Alginati se mogu koristiti samostalno ili uz terapiju IPP i blokatora H2 receptora za brzo ublažavanje simptoma, a uz savjetovanje sa ljekarom mogu se koristiti tokom trudnoće i dojenja.  Kada se primjenjuju istovremeno sa IPP, alginati povećavaju efikasnost IPP i nemaju negativni efekat na bioraspoloživost IPP.

U zaključku, alginati mogu biti superiorniji od ostalih mjera ili posebno korisni kao dodatna terapijska opcija za pacijente s GERB-om koji ne reagiraju na antisekretornu terapiju.