Sistemsko liječenje metastatskog karcinoma bubrega – pitanja i odgovori

0
313

Prim. dr Jadranka Lakićević

Spec. interne medicine – onkolog

Klinički centar Crne Gore

 

Šta je karcinom bubrega?

Karcinom bubrega je maligni tumor koji nastaje kao posljedica nekontrolisanog rasta ćelija koje su porijeklom iz bubrega.

Šta treba znati o karcinomu bubrega ?
Karcinom bubrega Najčešći tip je karcinom bubrežnih ćelija, njegovi podtipovi su svjetloćelijski karcinom (75%), papilarni i hromofobni karcinom
Kako se otkriva? Karcinom bubrega se obično otkrije incidentalno, tokom ispitivanja  zbog drugih oboljenja ili nespecifičnih tegoba. U ranoj fazi ne uzrokuje simptome, pa se značajan broj oboljelih dijagnostikuje u odmakloj fazi
Koje su neophodne dijagnostičke procedure? Laboratorijske analize

Ultrazvuk abdomena, CT abdomena i/ili MR abdomena, Rtg snimak pluća i scintigrafija koštanog sistema su potrebni radi utvrđivanja lokalizacije tumora  bubrega i stepena njegove proširenosti

Kako se postavlja PH potvrda bolesti koja je neophodna da bi se sprovelo onkološko liječenje? “Core” (“iglena”) biopsija ili PH pregled operativnog preparata

 

Šta je stadijum bolesti?

Stadijum bolesti predstavlja utvrđivanje lokalizacije tumora i njegove proširenosti na okolna tkiva ili udaljene organe.

TNM klasifikacija opisuje T-veličinu tumora, N- zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova i M- prisustvo metastaza. Na osnovu ove klasifikacije se određuje stadijum bolesti, koji je osnova za planiranje liječenja i procjenu prognoze bolesti.

Stadijum Primarni tumor

(T)

Regionalni  limfni čvorovi (N) Udaljene metastaze

(M)

 

 

Stadijum I

T1

Tumor ≤7 cm, ograničen na bubreg

N0

Nisu prisutne metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

M0

Nisu prisutne metastaze u udaljenim organima

 

 

Stadijum II

 

T2

Tumor >7 cm, ograničen na bubreg

N0

Nisu prisutne metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

M0

Nisu prisutne metastaze u udaljenim organima

 

 

 

 

 

Stadijum III

 

T1 or T2

N1

Prisutne meteastaze  u regionalnim limffnim čvorovima

M0

Nisu prisutne metastaze u udaljenim organima

T3

Tumor proširen van bubrega, zahavata velike vene i okolno tkivo, unutar Gerota fascije

 

 

N0 ili N1

 

 

M0

Nisu prisutne metastaze u udaljenim organima

 

 

 

 

Stadijum  IV

T4

Tumor je proširen van Gerota fascije

 

 

Bilo koji N

 

M0

Nisu prisutne metastaze u udaljenim organima

 

 

Bilo koji T

 

 

Bilo koji N

 

M1

Postojanje metastaza u udaljenim organima

 

Kako se liječi karcinom bubrega?

Odluku o liječenju karcinoma bubrega donosi multidisplinirani uroonkološki konzilijum na osnovu stadijuma bolesti, patohistoloških karakteristika tumora, opšteg stanja bolesnika, funkcionalnog statusa drugog bubrega, postojanja pridruženih bolesti i preferenci pacijenta.

Koje su terapijske opcije u liječenju karcinoma bubrega?

U ranim stadijumima bolesti (I i II stadijum) operativno liječenje je terapija izbora, a podrazumijeva  radikalnu nefrektomiju (kojom se kompletno uklanja bubreg zahvaćen tumorom i okolno tkivo). Kod tumora manjih od 7 cm u obzir dolazi  parcijalna nefrektomija (uklanjanje tumorskog  tkiva i dijela bubrega). 

Šta je metastatski karcinom bubrega?

Kada se karcinom bubrega proširi izvan bubrega, u limfne čvorove ili druge djelove tijela definiše se kao uznapredovala ili metastatska bolest. Procjene ukazuju da oko 20-30% pacijenata u vrijeme dijagnoze ima proširenu bolest, a oko 25-50% onih koji su primarno imali lokalizovanu bolest, tokom vremena dobije metastaze. Karcinom bubrega se najčešće metastatski širi u pluća, limfne čvorove, kosti, jetru i mozak.

Kako se liječi metastatski karcinom bubrega?

Sistemska terapija malignih tumora, generalno, predstavlja primjenu ljekova (u obliku tableta ili intravenski)  koji dospijevaju do malignih ćelija u udaljenim organima (metastazama). Obuhvata hemioterapiju, ciljanu terapiju i imunoterapiju. Karcinom bubrega je rezistentan na najveći broj hemioterapijskih agenasa, tako da su danas osnovni vidovi sistemskog liječenja metastatskog karcinoma bubrega ciljana terapija i imunoterapija.

Cilj liječenja proširene bolesti je produženje života i održavanje njegovog kvaliteta.

Šta je ciljana terapije metastatkog karcinoma bubrega? 

Ciljana terapija je primjena ljekova koji djeluju na specifične karakteristike malignih ćelija (koje ih razlikuju od zdravih), te na taj način zaustavljaju rast i širenje tumora.  Glavne grupe ljekova ciljane terapije za metastatski karcinom bubrega su inhibitori tirozin kinaze (TKI) i  mTOR inhibitori. Ovi ljekovi blokiraju  određene enzime i proteine u malignim ćelijama. Osim njih, primjenjuje se antitijelo koje se vezuje za cirkulišući faktor rasta vaskularnog endotela.

Ciljana terapija metastatskog karcinoma bubrega

 

  Tirozin kinazni inhibitori (TKI) mTOR inhibitori Monoklonsko antitijelo usmjereno  na  VEGF
Mehanizam djelovanja blokiraju grupu enzima označenih kao  tirozin kinaze (TK), koje malignim ćelijama  šalju signale za rast. Blokiranjem signala, maligne ćelije umiru lijekovi blokiraju mTOR, enzim koji je odgovoran  za  širenje i umnožavanje malignih ćelija Vezuje se za cirkulišići VEGF (faktor rasta vaskularnog endotela)

blokirajući stvaranje novih krvnih sudova neophodnih za rast i širenje tumora

Kad se primjenjuju? Najčešće kao I linija liječenja, a moguće i u narednim Najčešće nakon progresije na TKI Najčešće kao I linija liječenja
Na koji se način koriste? Najčešće u vidu tableta, u periodičnim ciklusima (period primjene lijeka, potom određena vremenska pauza)  ili u kontinuitetu U obliku tableta U vidu iv infuzije, u određenim vremenskim periodima
Koji su to lijekovi? sunitinib, pazopanib, kabozantinib, sorafenib, aksitinib, lenvatinib everolimus

 

 

 

bevacizumab
Koja su najčešća neželjena dejstva? umor, povišen krvni pritisak, smanjen apetit, promjene na koži, dijareja, promjena boje kože i kose umor, kašalj, afte u usnoj šupljini, visok nivo šećera u krvi povišen krvni pritisak, usporeno zarastanje rana, sklonost trombozama

 

Kakav je značaj savremene imunoterapije u tretmanu metastatskog karcinoma bubrega?  

Primjenom novih vidova imunoterapje, posljednjih godina je postignut značajan napredak u liječenju metastatskog  karcinoma bubrega. Imunoterapija pojačava ili mijenja način na koji imuni sistem funkcioniše, tako da može da prepozna, cilja i eliminiše maligne ćelije. Najefikasniji ljekovi iz ove grupe su  ipilimumab, nivolumab i pembrolizumab. Primjenjuju se intravenozno.

U Crnoj Gori su, prema važećoj  Listi  ljekova, za liječenje mestastatskog karcinoma bubrega dostupni sunitinib, pazopanib, aksitinib i everolimus.

Šta je još važno znati?

Ciljana terapija i imunoterapija  imaju drugačiji mehanizam djelovanja u odnosu na konvencionalnu  hemioterapiju, a time i različite neželjene efekte. Važno ih je rano prepoznati i pravilno tretirati. To je moguće ukoliko su pacijenti i izabrani ljekari adekvatno edukovani za njihovo anticipiranje i prepoznavanje. Na taj način se izbjegava smanjivanje doze ovih efikasnih lijekova ili njihovo obustavljanje, što rezultira boljim ishodima liječenja.

Kod proširenog karcinoma bubrega, u određenim situacijama se mogu sprovesti i lokalni vidovi liječenja (operacija ili zračna terapija).

U tretmanu koštanih metastaza značajnu ulogu imaju ljekovi iz grupe  bisfosfonata.

Tokom cjelokupnog liječenja metastatskog karcinoma bubrega, sprovodi se i simptomatsko-suportivna terapija, sa ciljem ublažavanja tegoba koje izaziva sama bolest ili koje nastaju kao posljedica specifičnog onkološkog liječenja. Takvim pristupom se poboljšava kvalitet života  oboljelog i njegove porodice.

Liječenje metastatskog karcinoma bubrega zahtijeva multidiciplinarni pristup, koji uključuje ljekare različitih specijalnosti, uz aktivno učešće pacijenta u svim odlukama koje se odnose na planirani tretman.