Gestacijski dijabetes melitus (GDM)

Dr Ivan Božović, internista endokrinolog

Opšta bolnica Bijelo Polje

 

Po definiciji – Gestacijski dijabetes melitus je bilo koji stepen poremećaja tolerancije glukoze koji je prvi put otkriven u trudnoći i koji može komplikovati tok trudnoće, porođaja ili biti uzrok fetalnih malformacija. Prevalenca javljanja u opštoj populaciji Evrope i Svijeta ovog poremećaja je – od 1 do 14%, što govori da je problem vrlo aktuelan i da ga nikako ne smijemo potcijeniti. Obzirom da je Crna Gora mediteranska država, prevalenca GDM se kreće između 6 i 8%. Zemlje sjeverne Evrope imaju znatno nižu stopu javljanja ovog metaboličkog poremećaja.

Problem nastaje kada nezadovoljavajuća metabolička kontrola dijabetesa u trudnoći postane uvod u povišen rizik od neželjenog ishoda za majku i novorođenče, što mi kao ljekari moramo i kroz oblike prevencije i kroz metode liječenja preduprijediti na vrijeme.

Koji su to neželjeni ishodi koji nas moraju zabrinuti zbog Gestacijskog dijabetesa u trudnoci?

Pokazano je tokom istraživanja da povišen šećer u trudnoći majke zajedno sa antitijelima posredovanim transferom insulina preko placente, stvara uslove za fetalnu hiperglikemiju i hiperinsulinemiju, koje su u osnovi nastanka neželjenih ishoda – krupnog ploda, nasljednih  malformacija ploda, kao i komplikacija vezanih za novorođenče prilikom porođaja. Ukoliko šećer kod trudnice nije regulisan kako treba, izrazito se povećava rizik za pojavu najčešće srčanih i neuroloških defekata kod tako rođene djece. Od najtežih neželjenih ishoda su i prevremeni porođaj, asfiksija na rođenju, te mrtvorođenost djeteta. Visok šećer u krvi trudnica može dovesti do viška plodove vode, te time iskomplikovati sam porođaj, a neželjeni ishod bi bio i preeklampsija.

Kod koje trudnice možemo da očekujemo Gestacijski dijabetes? Koji su to faktori rizika koji bi nam ukazali da posumnjamo da neko može imati Gestacijski dijabetes?

Mnogi faktori rizika za GDM su slični onima koji važe i za pacijente sa tipom 2 šećerne bolesti, a to bi  podrazumijevalo prekomjernu tjelesnu težinu prije trudnoće, to jest da je tzv. Indeks tjelesne mase ili Body mass index veći ili jednak broju 28 kg/m2, ili težina prije trudnoće veća od 80 kg,  zatim podatak trudnice da se neko u njenoj porodici  liječio od šećerne bolesti, obično mislimo na najbliže srodnike, oca, majku, brata, sestru…

Dodatni faktori rizika koji bi pobudili našu sumnju su  – životna dob majke, naročito ako je starija od 35 godina,   zatim podatak da je u prethodnoj trudnoći dijete imalo više od 4,5 kg na rođenju, kao i podatak da sama trudnica već ima neki od  oblika sećerne bolesti ili predijabetes.

Osim ovih faktora rizika, manje bitni, ali jednako vazni su i da li trudnica zna za prethodno postojeći  sindrom Policističnih jajnika, kao i da li ima višak plodove vode tokom praćenja od strane ginekologa. Po zvaničnim preporukama, trebalo bi obratiti pažnju i na etničku pripadnost pojedinih pacijentkinja.

U kom periodu testirati trudnicu?

Brojne preporuke nam daju prilično ujednačen odgovor koji kaže – kao prvo, zbog određenog  broja  žena sa neotkrivenom šećernom bolešću, razumno bi bi bilo testirati sve žene ako imaju i samo jedan prisutan od gore pomenutih faktora rizika za tip 2 Dijabetes melitusa, i to u prvoj posjeti svom ginekologu, tj. kada se potvrdi postojanje trudnoće.

Pod dva, sve trudnice koje prethodno nemaju, ili ne znaju za dijabetes, treba testirati na Gestacijski dijabetes melitus u vremenu između 24 i 28 nedjelje od potvrđivanja postojanja trudnoće.

I pod tri, sve žene koje su tokom trudnoće imale postavljenu dijagnozu Gestacijskog dijabetesa treba testirati na Dijabetes melitus u periodu od 4 do 12 nedjelje nakon porođaja, uz pomoć Oralnog testa na toleranciju glukoze.

Kako će se postaviti dijagnoza Gestacijskog dijabetesa?

Dijagnoza GDM se postavlja na osnovu dvosatnog OGT testa sa 75 gr glukoze koju trudnica popije. Test se radi bilo kog dana između 24 i 28 nedjelje trudnoće. Nakon što popije glukozu,  mjerenje glikemije se  sprovodi nakon 1h i 2h.   Testiranje se obavlja našte, nakon minimum 8h gladovanja.

Koji su kriterijumi za postavljanje dijagnoze GDM?

Po svjetskim preporukama rezultati testa nam kažu da je dovoljna makar 1 izmjerena vrijednost glikemije tokom testa  veća ili jednaka u odnosu na  navedene vrijednosti:  na početku mjerenja, tj. našte,  ako je glikemija  veća ili jednjaka 5,1 mmol∕l , i/ili ako je glikemija nakon 1h ≥10 mmol∕l i/ili ako je glikemija nakon 2h ≥8,5 mmol∕l.

Koje su to poželjne vrijednosti glikemije kod trudnica sa GDM?

Ciljne vrijednosti glikemije kod trudnica sa Gestacijskim dijabetesom bi bile da našte i prije obroka šećer u krvi bude manji od  5,3 mmol/L, da jedan sat nakon obroka bude manji od 7,8 mmol/L i/ili da dva sata nakon obroka bude manji od 6,7 mmol/L.  U tom slučaju bi smatrali da je metabolička kontrola GDM zadovoljavajuća.

Koje su to poželjne vrijednosti glikoziliranog hemoglobina za koncepciju?  

Svaka žena koja ima Dijabetes melitus bilo tip 1 ili tip 2, i planira trudnoću trebala bi da zna da nivo HbA1C iliti glikoziliranog hemoglobina mora biti manji od 7% . Međutim, preporuke savjetuju da bi najbolje bilo da te vrijednosti budu što je  bliže broju od 6%.  U GDM je glikozilrani hemoglobin obično normalan.

Kako se liječi Gestacijski dijabetes melitus?

Nakon postavljanja dijagnoze GDM, svim pacijentkinjama se savjetuje promjena higijensko-dijetetskog režima i umjerena fizička aktivnost. Procijenjeno je da 70–85% svih trudnica može biti kontrolisano samo promjenama životnog stila.

Ukoliko ciljne vrijednosti nisu ostvarene promjenom higijensko-dijetetskog režima i umjerenom fizičkom aktivnošću u periodu od dvije nedjelje, preporuka je da se u terapiju trudnica sa GDM uvodi insulin.

Da li se može umjesto insulina uzimati neka druga terapija?

Međunarodna upotreba metformina u trudnoći značajno se povećala u posljednjoj deceniji. Lijek je široko rasprostranjen, relativno jeftin i jednostavan za primjenu, sa jasno pokazanim prednostima u terapiji hiperglikemije tokom trudnoće. Obično se preporučuje u prvom trimestru trudnoće. Ipak, još uvjek ne postoje jasne preporuke za primjenu metformina u trudnoći kako u GDM, tako i u T2D.

Da li metformin može negativno uticati na plod? 

Na osnovu dosadašnjih studija ne postoje podaci koji bi ukazali da primjena metformina ima negativne efekte na plod, ali i dalje nema dovoljnih dokaza o potpunoj bezbjednosti primjene metformina tokom trudnoće komplikovane GDM ili T2D.

Koje su prednosti insulinske terapije?

Insulin je agens izbora u terapiji kako GDM tako i tipa 2 dijabetesa, kada se dijetom, umjerenom fizičkom aktivnošću i metforminom ne postiže adekvatna glikoregulacija.

Glikemijska kontrola se lakše postiže u tipu 2 dijabetesa u odnosu na tip 1, uz veće dnevne doze, ponekad i koncentrovanije insulinske formulacije.

Koliko često trebam dolaziti kod endokrinologa radi kontrole ako imam GDM?

Trudnice sa tipom 1 i 2 DM treba da budu kontrolisane na svake 2 do 4 nedjelje tokom prvog i drugog trimestra, nakon toga na svake 2 nedjelje do termina porođaja, što važi i za pacijentkinje sa GDM.

Ako je tokom trudnoće verifikovan GDM, da li znači da će pacijentkinja stalno imati šećernu bolest?

Žene sa istorijom GDM treba doživotno testirati kroz skrininge na svake 3 godine na eventualni razvoj dijabetesa i predijabetesa.  Kod onih kod kojih je Gestacijski dijabetes potvrđen, treba insistirati na promjeni životnog stila, konstantnog higijensko–dijetetskog režima ishrane, ili čak uvođenja metformina u prevenciji dijabetesa.

U cjelini, kao zaključak – u  postizanju i održavanju optimalne metaboličke kontrole dijabetesa, u prekoncepcijskom periodu i tokom trudnoće, ostaje neophodnost u cilju smanjenja rizika za pojavu neželjenih ishoda za majku i novorođenče, kako u GDM, tako i u trudnoća komplikovanih  T1D ili T2D.