20. april, Nacionalni dan borbe protiv gojaznosti, obilježen je stručnim skupovima u Podgorici i Bijelom Polju u organizaciji Instituta za javno zdravlje Crne Gore, uz podršku kompanija Novo Nordisk i Novartis.
Na dva stručna skupa na temu „Izazovi u ishrani u 21. vijeku” održanim u Podgorici (16. aprila) i Bijelom Polju (23. aprila) prisustvovao je značajan broj zdravstvenih profesionalaca sa svih nivoa zdravstvene zaštite, a predavači su bili pedijatri, higijenolozi i endokrinolozi. Moderatorka skupova bila je VD direktorica IJZ-a dr Snežana Barjaktarović Labović, specijalista higijene, uži specijelista dijetoterapije.
Teme su obuhvatile ključne aspekte gojaznosti i njenog uticaja na zdravlje, uključujući značaj dojenja, štetnost zaslađenih napitaka i slatkiša, trans-masti u hrani, visceralnu gojaznost i razne rizike po zdravlje, kao i familijarnu hiperholesterolemiju. Poseban fokus bio je na multidisciplinarnom pristupu u prevenciji i liječenju gojaznosti, uz osvrt na sve češću pojavu masne jetre. Predavači su bili predstavnici Instituta za javno zdravlje Crne Gore i Kliničkog centra Crne Gore: dr Anastasija Radunović, specijalista pedijatrije; dr Magdalena Vujović, mr sci. dr Zorica Đorđević i dr Enisa Kujundžić, specijalistkinje higijene; prof. dr Snežana Vujošević, doc. dr Sanja Medenica, dr Sanja Borozan, dr Đorđije Krnjević i dr Emir Muzurović, specijalisti interne medicine, uži specijalisti endokrinologije.
Ujedinjeno u borbu protiv gojaznosti
- april — Nacionalni dan borbe protiv gojaznosti ima za cilj usporavanje epidemije gojaznosti ukazivanjem na značaj prevencije, ulogu zdravstvenog sistema i potrebu za multisektorskim pristupom. Ovaj datum, kako navodi inicijator obilježavanja — IJZ, treba da bude „jedinstven dan akcije i preventivno-promotivna aktivnost za podizanje svijesti javnosti o rasprostranjenosti gojaznosti, boljem razumijevanju njenih uzroka i posljedica, s obzirom na to da je gojaznost rezultat složene interakcije bioloških, genetskih, faktora životne sredine i psihosocijalnih faktora”[1]. Na skupovima u Bijelom Polju i Podgorici još jednom su naglašeni ovi ciljevi.
Zdravlje počinje izborom: voda umjesto tečnih slatkiša
Dr Snežana Barjaktarović Labović je podsjetila da je Nacionalni dan borbe protiv gojaznosti ustanovljen prošle godine, u cilju prevencije i prevazilaženja problema prekomjerne tjelesne mase u svim uzrasnim populacijama. Ukazala je na značaj udružene akcije, a posebno rada sa najmlađom populacijom i upozorila na pogubnost konzumiranja tzv. tečnih slatkiša u najmlađoj populaciji (sokovi i sl.). Dr Barjaktarović Labović je preporučila popularisanje unosa vode, naročito česmovače koja, kako je rekla, ima sjajan mineralni sastav. — Zaista ne treba da kupujete razne uređaje ili mašine koje instalirate na česmama u svojim domovima jer česmovača ima prednost iz ekoloških i iz zdravstvenih razloga — naglasila je ovim povodom.
Dojenje je prva vakcina
Prva stručna preporuka Nacionalnog dana odnosila se na dojenje kao temelj zdravog početka života i dugoročnog očuvanja zdravlja. Dr Anastasija Radunović, iz IJZ-a, predstavila je podatke o dojenju u Crnoj Gori, naglašavajući, u skladu sa preporukama SZO, značaj isključivog dojenja do šest mjeseci i poželjnog nastavka do druge godine djetetovog života. Idealno bi bilo započeti dojenje unutar prvog sata po rođenju, jer ovaj proces pruža višestruku zdravstvenu korist za dijete. Dojenje osigurava bolji psihomotorni i kognitivni razvoj, smanjuje rizik od gojaznosti, alergija, raznih oboljenja i infekcija, kao i sindroma iznenadne smrti odojčeta. Majci dojenje, posebno u kasnijem periodu, pruža zaštitu od osteoporoze i malignih oboljenja dojki i jajnika.
Dojenje predstavlja zlatni standard ishrane odojčadi, a kolostrum, prvo mlijeko koje se javlja tokom prva tri do četiri dana, djeluje kao prva vakcina, štiteći bebu od niza bolesti. Dr Radunović je opisala bogat nutritivni sastav majčinog mlijeka i brojne koristi dojenja, uključujući razvoj zdravog mikrobioma i prevenciju gojaznosti. Istakla je da je to najpodesniji, najekonomičniji i najzdraviji način da se zadovolje nutritivne potrebe novorođenčeta, te vještina koju majka i beba zajedno usvajaju. Noćno dojenje je posebno važno u prvim mjesecima života bebe. Rano započinjanje podoja i prvi kontakt koža na kožu unutar prvog sata značajno aktiviraju hormonsku regulaciju laktacije kod majke i regulišu postporođajni stres kod bebe.
Majčino mlijeko obiluje vodom i u idealnoj mjeri sadrži sve neophodne nutrijente, minerale, proteine, enzime, faktore rasta i mnoge druge komponente čija uloga još nije u potpunosti razjašnjena. Iako vitamini D i K u njemu izostaju, dojenje dokazano prevenira gojaznost i značajno utiče na formiranje zdravog mikrobioma. Sadrži brojne aminokiseline, esencijalne masne kiseline i ima antibaktericidno dejstvo, pozitivno utičući na kognitivni razvoj i sve vitalne sisteme. Prevencija gojaznosti započinje još prije rođenja, a navike stečene dojenjem često se prenose i na kasniji period života. Majčino mlijeko sadrži i značajan broj nesvarljivih oligosaharida i prebiotika, čime dodatno doprinosi regulaciji tjelesne težine.
Ipak, dr Radunović je upozorila da stope dojenja u Crnoj Gori trenutno nisu zadovoljavajuće. Podaci iz 2018. godine pokazuju da je stopa isključivog dojenja do šest mjeseci oko 20%, što je slično stopi dojenja u prvom satu u opštoj populaciji. Istraživanje javnog mnjenja iz 2023. godine otkrilo je da je 18% majki podojilo bebu tokom prvog sata, dok je čak 66% izjavilo da je beba dohranjivana u porodilištu. IJZ kontinuirano sprovodi mjere promocije ove zdrave prakse kroz Svjetsku i Nacionalnu nedjelju dojenja, brojna savjetovališta i školice za roditelje.
Smanjiti udio trans-masti na manje od 2%
Mr Zorica Đorđević, iz IJZ-a, govorila je o značaju i rizicima koje čine trans-masti u ishrani. Trans mast nastaju transformacijom nezasićenih masnih kiselina i imaju barem jednu nekonjugovanu dvostruku vezu u trans konfiguraciji. Postoje dva osnovna tipa trans masti koje se nalaze u namirnicama: prirodne i vještačke. Prirodne nisu previše problematične, dok vještačke, zbog djelimične hidrogenizacije proizvoda mogu biti jako štetne. Pogotovu industrijski prerađena hrana koja sadrži hidrogenizovane biljne masnoće, može da predstavlja opasan izvor ovih masnoća i povećava izloženost organizma različitim hemikalijama i štetnim efektima. Trans-masti, kako ističe mr Đorđević, nemaju nikakvu korisnu funkciju u našem organizmu, oštećuju rad ćelijskih membrana i utiču na povećanje lošeg holesterola, smanjuju dobri holesterol i povećavaju nivo triglicirida. Smatra se i da utiču na produkte upale i smanjuju zaštitni mehanizam protiv upale. Najčešći izvori u ishrani su u svakodnevnoj ishrani majčešći izvori novih masnoća su: djelimično hidrogenizovane masnoće (tvrdi margarini, imitacija sira “biljne zamjene- emulgovani proizvodi i sl); zatim prženi proizvodi, posebno kada se prže u dubokom ponovo korišćenom ulju – ulja za prženje – Fast food (prženo – meso, krompirići); pekarski proizvodi (peciva, pite, pizza, neke vrste hljeba i dr. u koje su dodate hidrogenizovane masti) kroasane – lisnati program – brzo smrznuta tijesta; namazi sa djelimično hidrogenizovani masnoćama (krem proizvodi), kakao ploče i čokolade (mliječne i s punjenjem), konditorski proizvodi. Danska je kao prva zemlja članica EU već 2003. godine zakonski ograničila količinu TMK u uljima i mastima za ljudsku potrošnju na manje od 2 g izraženo na 100 g masti u proizvodu. Taj primjer su kasnije sledile druge zemlje, da bi Evropska unija donela zakonsko ograničenje za nivoe veštačkih transmasnih kiselina u prehrambenim proizvodima u svim državama članicama, od aprila 2021. SZO je 2018. objavila dokument o akciji eliminacije trans-masti do 2025, što je skrenulo fokus na uvođenje novih mjera u ovom smjeru. Prvo istraživanje u Crnoj Gori je bilo 2019. i ustanovljeno je da je oko 11% proizvoda imalo sadržaj masti koji nije dobar i veći je od limitiranog u Evropi. Čokoladirani proizvodi sadržali su više hidrogenizovanih masti, pogotovu konditori. 2022. kod nas je stupila na snagu Uredba Ministarstva poljoprivrede o zastupljenosti ovih masti. Prošle godine je utvrđeno da su one i dalje zastupljene u 4,25% proizvoda, posebno u brzo smrznutim tijestima, smrznutim tortama i margarinima.
SZO preporučuje da pojedinci dnevno unose manje od 1% kalorija iz trans masti (snažna preporuka). Takođe, važno je u ishrani staviti fokus na polinezasićene masne kiseline ili mononezasićene masne kiselinama prvenstveno iz biljnih izvora – hladno cijeđena biljna ulja, maslinovo ulje, sjemenke i orašasti plodovi. Takođe je značajno povećati unos biljne hrane, namirnice izvore složenih ugljenih hidrata sa većim sadržajem vlakana.
Mr Đorđević je zaključila da proizvodnja prehrambenih proizvoda mora poštovati standarde u proizvodnji i prednost dati proizvodnji zdrave ishrane. Poželjno bi bilo uticati na smanjenje udjela loših masnoća u ishrani, kao i da se što više radi na edukaciji. Od 2019. SZO objavljuje godišnje izvještaje o zastupljenosti i redukciji upotrebe trans-masti, a u skladu s tim odobrava i sertifikate pojedinim zemljama.
Tečni slatkiši kao skriveni uzrok gojaznosti
Zaslađeni napici ili „tečni slatkiši” predstavljaju još jedan vid lukavo plasirane prevare kojom se podstiče gojaznost. Oni, kako tvrdi dr Magdalena Vujović, značajno doprinose porastu hroničnih nezaraznih bolesti.
Istraživanje sprovedeno 2022. pokazalo je da tečni slatkiši imaju zabrinjavajuće trendove. Osvježavajuće bezalkoholne napitke svakodnevno bar jedanput konzumira 14% konzumenata. Konzumacija samo jednog bezalkoholnog pića s kofeinom zahtijevala bi fizičku aktivnost od oko pola sata da bi se sagorele unešene kalorije. Naravno, šećer se u neprihvatljivo velikoj količini unosi i konzumacijom čvrstih slatkiša, a loše navike u vezi s ovom vrstom ishrane mogu uticati na metaboličke poremećaje, poremećaj lučenja insulina, gojaznost i sl. Fruktozni sirup dovodi do stimulacije upalnih faktora i povećanje nivoa šećera u krvi, pa i poremećaja u funkcionisanju jetre.
Visceralna gojaznost — hronična upala niskog intenziteta
Dr Enisa Kujundžić istakla je da se gojaznost, kao kompleksna hronična bolest sa dijagnozom E66, ne utvrđuje samo na osnovu indeksa tjelesne mase, već i procenta masti u organizmu i biokompozicije tijela. U januaru 2025. u Lansetu je izašao članak o tome da BMI ne obuhvata procjenu procenta masnoće u tijelu, samim tim pa samo na osnovu njega nije moguće utvrditi gojaznost. BMI, npr., može biti pogrešan parametar u slučaju kada se radi o osobi sa viškom mišićne mase.
Prema distribuciji masnog tkiva razlikujemo androidni (nakupljanje masti oko struka) i ginoidni tip gojaznosti (nakupljanje masti oko bokova), pri čemu je prvi tip više povezan sa zdravstvenim rizicima. Višak nakupljenih masti, posebno između organa, čini, kako objašnjava dr Kujundžić, je u stvari ogroman endokrini organ koji emituje veliki broj aktivih supstanci, posebno citokina i drugih inflamatornih elemenata koji prave hroničnu upalu niskog intenziteta, u čijoj osnovi je oksidativni stres. Povećan stres, neadekvatan san, hormonski disbalans, povećavaju rizik od nastanka visceralne gojaznosti. Nasljedna komponenta je takođe prisutna.
Na visceralni tip gojaznosti ukazuje obim struka (preko 80-94 cm; ž./m.), važni dijagnostički kriterijumi su i CT i magnetna rezonanca, a moguće ju je utvrditi i pomoću specijalizovanih vaga koje određuju kompoziciju tijela. Kardiovaskularne bolesti, dijabetes 2, povišen krvni pritisak, metabolički sindrom i maligna oboljenja su rizici po zdravlje gojaznih osoba. U osnovi svega , kako je objašnjeno, sistemska upala, a 95% osoba sa metaboličkim sindromom ima visceralnu gojaznost. Istraživanje o ishrani koje je rađeno 2022. pokazalo je da 50% žena u Crnoj gori ima obim struka koji je veći od 80cm, i to najveći broj čine žene sa sjevera Crne Gore, najviše u dobi 40-49 godina, a rizičnu grupu čine i žene pušači. Takve osobe su u povećanom zdravstvenom riziku od mnogih hroničnih oboljenja.
Pravilna ishrana i redukcija tjelesne mase može da za čak 40% smanji sistemsku upalu uzrokovanu prisustvom nagomilanog masnog tkiva. Kontinuirana fizička aktivnost, pravilna ishrana i upravljanje stresom su nezamjenljivi kada je prevencija gojaznosti u pitanju.
Preko 220 komorbiditeta
Prof. dr Snežana Vujošević i dr Đorđije Krnjević upozorili su da gojaznost nije samo broj na vagi, te da je još Hipokrat govorio o razlici između korpulentnosti i gojaznosti. Oko milijardu ljudi u svijetu je gojazno. Svega 36% ima odgovarajuću dijagnozu, a samo oko 2% neki vid terapije. Najveća gojaznost je u Tongi gdje je oko 70% populacije gojazno.
Regulacijom tjelesne mase moguće je spriječiti nastanak velikog broja različitih bolesti, čak više od 200 komorbiditeta, a to je rizik i u stanju predgojaznosti. Kao rizična ponašanja prof. dr Vujošević prepoznaje neselektivnu konzumaciju kortikosteroida, neregulisanost mikrobiote i psihološku neuravnoteženost čak i od školskog uzrasta.
Dr Đorđe Krnjević upozorio je da će trend rasta gojaznosti u opštoj populaciji dovesti do toga da će već za desetak godina biti oko dvije milijardi gojaznih. Jedna od 3 osobe u svijetu već sada ima prekomjernu uhranjenost. 40% djece kod nas (2022.) ima prekomjernu tjelesnu težinu ili gojaznost. Djeca vode sedentarni način života, a nadohvat su im ruke automati sa slatkišima, brza hrana i sl.
Dr Krnjević je pozvao ljekare na ažurnije postavljanje dijagnoze gojaznosti (E66) kako bi se na osnovu registara moglo aktivnije sistemski reagovati. — Praktično nemate sistema organa ili samo organa u našem organizmu koji ne pati zbog gojaznosti — kaže on.
Masno tkivo je jako potentan endokrini organa koji luči veliki broj hormona, peptida, citokina, tumorskih faktora, interleukina, slobodnih radikala i sl. od kojih većina ima negativan uticaj na zdravlje. Komorbiditeti su inflamacija, pogoršanje stanja krvnih sudova, stvaranje plaka i ateroskleroze, insulinska rezistencija, poremećaj lučenja glukoze, hipertenzija i dr. što vodi u preko 220 zdravstvenih komplikacija i bolesti. Stoga i postoje preporuke vodiča za liječenje u vezi s redukcijom tjelesne mase, pri čemu se svaka poželjna promjena u tom cilju očitava sa očiglednim benefitom po zdravlje.
Osvrnuvši se na fenomen škrtosti organizma, mehanizma koji je ljudski organizam razvijao odvajkada s namjerom da štedi hranljive materije u cilju zaštite od iscrpljivanja, dr Krnjević je objasnio koncept savremene preuhranjenosti. Većina hroničnih bolesti koje danas postoje ima u osnovi dijabetes, a iza svega stoji višak tjelesne mase.
Razlog za razvoj ciroze jetre postaje hrana
Doc. dr Sanja Medenica objasnila da je endotelna disfunkcija u vezi sa svim promjenama na nivou krvnih sudova koji su osnova nastanka plakova, kardiovaskularnih dešavanja i mortaliteta. Povećanje tjelesne mase za 5% u dobroj je mjeri povezano sa porastom krvnog pritiska u 20-30%, a promjena indeksa tjelesne mase predstavlja skoro 3 puta veći rizik za razvoj hipertenzije. — Ni u jednom trenutku ne možemo govoriti da postoji metabolički zdrav pojedinac koji je gojazan, te je gojaznost ta koja pogoršava i dodatno rizik za nastana kardiovaskularnih bolesti, a imajući u vidu tu hroničnu inflamaciju niskog stepena na nivou endotela ona je rizik sama po sebi — kaže dr Medenica. Stoga je važno na sve uticati izmjenom faktora rizika, konkretno gojaznosti. 81% osoba sa MeSH-om je gojazno kao i više od polovine osoba sa masnom jetrom. Gojaznost povećava skoro 4 puta rizik za nastanak ovog problema. U opticaju je i farmakoterapija za gojaznost, ali je poenta u tome da prevencija ima prednost.
Dr Emir Muzurović razmatrao je fenomen masne jetre kroz fokus (ne)pravilne ishrane. Sa povećanjem prevalence gojaznosti i dijabetesa u stopu ide i problem masne jetre. Godinama je alkohol bio dominantan kao faktor rizika obolijevanja jetre, a danas posebnu pažnju zahtijeva gojazni pacijent koji ima povišen krvni pritisak, masnu jetru, povišen šećer, jer ima metaboličke disfunkcije.
U Crnoj Gori otprilike svaka 4. osoba ima masnu jetru. Ovo je status koji se ukoliko se ne liječi završava cirozom jetre. Danas, kako upozorava dr Muzurović, u Crnoj Gori postoji oko 1.500 gojaznih pacijenata koji imaju cirozu jetre a da toga nijesu svjesni. Kod pacijenata sa masnom jetrom rizik od umiranja od kardiovaskularnih bolesti 6 puta je veći nego u opštoj populaciji, a preko 40 puta veći od jetrenih komplikacija. 60-65% pacijenata mora dobiti dijagnostiku o tome da li možda ima neku od uznapredovalih faza. Otprilike 15% naših dijabetičara ima predcirozu ili cirozu jetre. Oko 40.000 pacijenata ima zapaljenje jetre zbog masnoće.
Među dijabetičarima je i do 4.000 pacijenata koji imaju cirozu jetre a da za to ne znaju. Stoga je jako bitno među gojaznim pacijentima otkriti one koji su u velikom riziku da dobiju precirozu i cirozu jetre. Alkohol će, prema postojećim procjenama, se zadržati kao uzročnik ovog poremećaja još u nekoliko narednih godina, ali dr Muzurović predviđa da će već od 2030, ključni razlog za razvoj ciroze jetre postaće hrana. Dr Muzurović je s ovim u vezi naglasio značaj zdravih stilova života i ukazao na potrebu za personalizovanjem ne samo ishrane već i farmakoterapije.
Može biti i nasljedno
Dr Sanja Borozan je govorila o familijarnoj hiperholesterolemiji, stanju koji je najčešći genetski poremećaj sinteze holesterola. Ona je dugo vremena bila zapostavljena kad se radi o homozigotnoj formi. U Crnoj Gori bi trebalo da postoje 2 ovakva slučaja, od kojih se 1 aktivno liječi. Kod ovih pacijenata ekstremne vrijednosti holesterola prisutne su još od djetinjstva.
Znatno je zastupljenija heterozigotna forma (prev. 1:311), kod koje je holesterol oko 5, a osnovni problem kod ovog stanja je nepravilno prepoznavanje. Svega oko 10% ovih pacijenata globalno ima pravu dijagnozu i adekvatno se liječi. Uzrok je u više od 90% slučajeva mutacija LDL receptora na jetri.
Na prisustvo ovog poremećaja ukazuju anamnestički podaci, ksantomi na očnim kapcima, izgled Ahilove tetive, lakta, ekstenzornih predjela, dorzuma šake, a arkus kornealis vidi se kod oko 1/3 pacijenata. Kardiovaskularna bolest može biti ispoljena sa manje od 55 godina. Prosječno tek sa preko 44 godine uočava se ova opasnost, kada je već i kasno jer već u toj dobi aterosklerotska bolest može biti uznapredovala. Prije 40. godine samo oko 40% pacijenata dobije dijagnozu.
Slovenija je uvela specifični skrining ove pojave. Hiperholesterolemija se uspješno redukuje kontinuiranom primjenom statina i ljekova sličnog dejstva, pravilnom ishranom i promjenom životnog stila. Inovativne terapije danas pružaju neslućene mogućnosti.
Dr Sanja Medenica o je govoreći o hiperholesterolemiji upozorila na podatak da se svakog minuta rodi po jedno dijete sa ovim poremećajem. — Pacijenti sa poremećajem lipida imaju potrebu za što ranijim uvođenjem terapije. To se posebno vidi kod pacijenata koji imaju homozigotni oblik bolesti, ali, naravno, i heterozigotni — kaže ona. Kod pacijenata koji imaju kardiovaskularni događaj incidenca hiperholesterolemije je 1:17. Zato je jako bitno blagovremeno ih prepoznati i započeti odgovarajuću terapiju. Na taj način se do 40 godine može smanjiti rizik od kardiovaskularnih događaja sa 26% na 1%, a još više smrtnost do 40. godine: za 7%.
Dr Medenica je opisala proces dijagnostike i terapijskih mogućnosti. Otuda saznajemo i da je danas dostupan molekul novijeg datuma koja omogućava inhibiciju receptora i na taj način utiče na blokadu vezivanja LDL holesterola na površini ćelije i snižava količinu LDL holesterola u krvi. Doziranje se vrši na pola godine.
Moderni tip praćenja gojaznosti
Era digitalizacije savremenom pacijentu nudi brojne komforne mogućnosti praćenja sopstvenog zdravlja. Tako, npr., postoje jednostavne internet aplikacije koje omogućavaju nadzor određenih parametara gojaznosti. Tokom diskusije u vezi s gojaznošću ukazano je na mogućnost korišćenja aplikacije kojom se na osnovu nalaza tromocita, AST, ALT i starosti utvrđuje status fibroze jetre, što predstavlja alternativu biopsiji jetre. Kod nas ne postoji registrovan lijek za gojaznost ni u jednoj kategoriji, mada dr Muzurović objašnjava da postoje terapijski uspjesi u regulisanju žudnje za ugljenim hidratima, kompulsivnog prejedanja i sl. kod gojaznih pacijenata. Odavno je zastupljen i koncept regulacije mikrobioma u cilju suzbijanja gojaznosti.
Anita Đurović
[1] https://www.ijzcg.me/me/novosti/nacionalni-dan-borbe-protiv-gojaznosti-20-april
