Postavljajući sebi pitanje da li u dovoljnoj mjeri opažamo osobe iz okruženja koje zbog određenog fizičkog deformiteta nemaju ili su izgubile mogućnost svakodnevnog funkcionisanja, ujedno i zamišljajući da bi se takav sticaj okolnosti jednog dana mogao i nama desiti, postaje jasno da bi bilo veoma korisno osvijetliti ovaj dio našeg zajedničkog životnog hodnika. Baš s ciljem da se da doprinos prepoznavanju i preveniranju zdravstvenih problema koji vode ugrožavanju kvaliteta života u Nikšiću je 31-og marta organizovan stručni sastanak koji je za temu imao skrining dijabetesne retinopatije.
Kreće i pilot-projekat u Nikšiću
Inicijator stručnog sastanka bila je farmaceutska kompanija Hoffmann La Roche, a Medikal je sa zadovoljstvom učestvovao u organizaciji. Moderator sastanka bio je dr Jovan Milić, specijalista oftalmologije, a upriličeno je i video-predavanje assist. prof. Mojca Urbančič, MD, PhD, iz Slovenije. Ona je opisala iskustva Slovenije u vezi sa skriningom retinopatije koji se u ovoj zemlji sprovodi od 2010. Kod nas se sistemsko sprovođenje skrininga ove vrste naslućuje u pilot-projektu u Nikšiću, čime se osvjetljava put ka boljoj budućnosti za oboljele.
Značajan dio sastanka bila je i panel diskusija u kojoj su učestvovali dr Željka Ašanin, spec. oftalmologije, dr Vjera Bojović, spec. porodične medicine i medicine rada, dr Jovan Kankaraš, spec. interne medicine i subspec. endokrinologije, i dr Ivana Radonić, spec. interne medicine i subspec. reumatologije. Cilj je bio da stručnjaci iz različitih medicinskih oblasti definišu svoju ulogu i značaj skrininga u sprječavanju loših ishoda nekontrolisane bolesti.
Šta je retinopatija?
Zbog dugotrajno povišenog nivoa šećera u krvi dijabetesna retinopatija obično počinje oštećenjem malih krvnih sudova u retini. Ovo dovodi do povećane propustljivosti krvnih sudova, formiranja mikroaneurizmi (ispupčenja na zidovima kapilara), krvarenja i curenja tečnosti i lipida u mrežnjaču. Vremenom, proces progredira u oštećenje nervnih vlakana retine, stvaranje novih, ali slabih krvnih sudova (neovaskularizacija) i, na kraju, dovodi do gubitka vida.
Kod velikog broja ljudi, nažalost, nema pojave simptoma do kasnog stadijuma bolesti, a alarmantna je i činjenica da otprilike jedna trećina svih pacijenata sa dijabetesom razvije dijabetičku retinopatiju.
Od patofiziologije bolesti do praktičnih izazova implementacije programa skrininga, diskusija u Nikšiću bila je usmjerena na jedno: kako doći do pacijenata prije nego što bude prekasno i kako im osigurati pravovremenu njegu. Cilj svakog skrininga, kako je naglašeno, sastoji se u tome da se treba obratiti simptomatskim pacijentima i one koji imaju oboljenja uvesti u zdravstveni sistem.
Na sastanku je promovisan i pilot-projekat skrininga retinopatije u Nikšiću. Očekuje se da će ovaj centralizovani pilot-projekat predstavljati značajan iskorak ka aktivnijoj zaštiti vida za stanovnike Nikšića i okolnih gradova. Centar je, kako je saopšteno, opremljen specijalizovanom fundus kamerom koja služi za fotografisanje očne pozadine u visokoj rezoluciji. Nalazi pregleda biće dostupni u elektronskom obliku, što omogućava uključivanje više stručnjaka u analizu.
Cilj je da ovaj projekat doprinese ranijem otkrivanju dijabetičke retinopatije i boljoj zdravstvenoj zaštiti.
Često dolazi asimptomatski
Jedna od ozbiljnih komplikacija dijabetesa, ali i brojnih sistemskih oboljenja, (dijabetesna) retinopatija komplikacija je hronične bolesti koja, ako se ne otkrije i ne liječi na vrijeme, može dovesti do postepenog gubitka vida, pa čak i sljepila. Da bi se izbjegla ova mračna prognoza veoma je važno jačati svijest pacijenata o neophodnosti primjene skrininga očnog dna － procedure koja je danas nadohvat ruke.
Primjena skrininga, kako ističe dr Jovan Milić, istovremeno znači i uštedu za zdravstveni sistem, ali i poštedu pacijenta od mogućeg stanja invalidnosti, olakšanje njegovoj porodici i sl. － Put od manje-više normalnog očnog dna do onog kod pacijenta sa neregulisanim šećerom uopšte nije dug i dosta često dolazi asimptomatski － upozorava dr Milić. Čak i u slučaju sprovođenja petomjesečnog tretmana žute mrlje ne dolazi kod svakog pacijenta do poboljšanja stanja, a u procesu pripreme za hirurški i laserski pristup najčešće se koristi antiVEGF terapija.
Stručnjaci preporučuju da skrining retinopatije treba vršiti odmah po uspostavljanju dijagnoze. Kod dijabetesa tipa 1 sprovodi se 3-5 godina nakon dijagnostikovanja, a makar jedanput godišnje skrining se sprovodi kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Pacijentu se, kako naglašava dr Milić, mora posvetiti vrijeme u vezi s ovom vrstom pregleda.
Pilot-projekat skrining centra u Nikšićkoj bolnici trebalo bi da u predstojećem periodu obezbijedi stanovnicima Nikšića, Plužina, Kotora, Pljevalja, Žabljaka i dr. gradova da mogu dobiti aktivniju zaštitu u ovom smislu.
Decenija nacionalnog skrininga u Sloveniji
Projekat nacionalnog skrininga retinopatije u Sloveniji pokrenut je kao dio strategije za kontrolu dijabetesa. Od 2015. uspostavljeno je deset centara za skrining retinopatije, a pregled se, po objašnjenju assist. prof. Mojce Urbančić, obavlja digitalnim fotografisanjem očne pozadine, koje sprovode oftalmološke sestre/tehničari. Snimke analiziraju oftalmolozi, a sam skrining predstavlja uslugu koja se primjenjuje u odnosu na zdravu populaciju, s namjerom da se otkriju oni pojedinci koji su već oboljeli, ali još uvijek ne pokazuju simptome bolesti.
Liječenje se primarno odvija u bolničkim oftalmološkim odjeljenjima, gdje su dostupni laserski tretmani, dok se intravitrealne injekcije daju isključivo u bolnicama. Vitrektomije se izvode u Ljubljani i Mariboru. Trenutno se na pregled u skrining centru čeka oko tri mjeseca. Nacionalna baza podataka omogućava praćenje stanja pacijenata, od kojih je većina bila svjesna svoje retinopatije. － Dobar program skrininga za dijabetesnu retinopatiju treba da bude jednostavan za izvođenje, jeftin i da obuhvati više od 80% ciljne populacije. Naravno, krajnji cilj je zaštita pacijenata od ozbiljnih komplikacija koje mogu dovesti do gubitka vida － objasnila je prof. Urbančić. Samim skriningom dijabetičke retinopatije potencijalno se može spriječiti do 98% slučajeva gubitka vida.
Uprkos uloženim naporima da program zaživi, odziv na skrining u Sloveniji dosegao je svega oko 25% ciljne populacije. Prof. Urbančić kao ključne prepreke prepoznaje neusaglašenost ljekara opšte prakse oko upućivanja pacijenata, regionalne razlike u dostupnosti pregleda i liste čekanja, ali i anksioznost pacijenata i strah od loših vijesti.
Slovenija, kako svjedoči prof. Urbančić, aktivno radi na poboljšanju dostupnosti skrininga povećanjem broja centara i standardizacijom procesa, kao i na poboljšanju komunikacije različitih nivoa zdravstvene zaštite. S ciljem da se u budućnosti postigne veći obuhvat i efikasnost programa radi se podizanju svijesti o važnosti ranog otkrivanja dijabetičke retinopatije.
Kad slike postanu konture i(li) zvukovi
Stručnom panel-diskusijom u Nikšiću naglašeno je da retinopatija predstavlja najčešći uzrok sljepila kod radno sposobnih ljudi. Budući da raste učestalost dijabetesne bolesti, raste i broj oboljelih od dijabetesne retinopatije. Prema podacima na koje je upozorila dr Željka Ašanin, čak 25% ljudi koji imaju dijabetes ima ovu komplikaciju bolesti, od čega je 5-7 % onih koji imaju ugroženu vidnu oštrinu. Zahvaljujući skrining-programima ove vrste u Velikoj Britaniji, rekla je ona, postignuto je da ovo više nije glavni uzrok sjepila kod radno sposobnih ljudi.
Ukoliko je dijabetes loše regulisan, pacijenti moraju posjetiti endokrinologa. Slabost, znojenje, zamućen vid, slab noćni vid, pojava tačke, kruga i sl. oblika u vidnom polju, hipertenzija, neurološki problemi mogu, po riječima dr Vjere Bojović, ukazivati na retinopatiju. Veliki je problem što pacijenti zapostave ove simptome i ne poštuju preporuku da se bar jedanput godišnje oftalmološki pregledaju. Nažalost, ni porodični ljekari često nemaju vremena da rade na motivaciji pacijenata u vezi s redovnom kontrolom vida.
Ipak, kako objašnjava dr Jovan Kankaraš, računa se da se kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1 retinopatija neće razvijati bar u prvih 5 godina trajanja bolesti. Kod dijabetičara tipa 2 u trenutku prve posjete ljekaru indikovan je oftalmološki pregled na visokospecifičnu neurovaskularnu devijaciju dijabetesa － retinopatiju.
U Evropi trenutno ima oko 71 milion dijabetičara, a projektuje se da će do 2045. biti 136 miliona. Računa se da 90% pacijenata sa dijabetesnim stažom od preko 10 godina ima promjene očnog dna. Svega 30-40% pacijenata uredno slijedi preporuke ljekara u vezi s oftalmološkim kontrolama.
Pacijenti koji imaju blage do umjerene promjene očnog dna kontrole bi trebalo da obavljaju dvaput godišnje, a oni sa težim oblikom bolesti i češće. Pregled se može obaviti u roku od oko 20 minuta, a kod gestacijskog dijabetesa nije indikovana ova vrsta kontrole.
Osim dijabetičara, redovan oftalmološki pregled indikovan je, kako navodi dr Ivana Radonić, i kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i povećanim masnoćama, sistemskim bolestima poremećaja vezivnog tkiva, vaskulitisima i sl. Nekad je jako bitno uočiti promjene na krvnim sudovima oka jer to uslovljava pravovremeno započinjanje terapije. Posebno je to postalo važno nakon pandemije, od kada je, kako je objašnjeno, došlo do značajnog povećanja pojave vaskulitisa i sl. oboljenja. Stoga pregled očnog dna specijalizovanom kamerom može biti jako koristan. Ovim pregledom može se uočiti pojava ožiljaka, upale oka i sl. promjena.
Upućivanje oftalmologu vrši se zakazivanjem i u vezi s predloženim terminima. Uspostavljanjem skrining centra može se postići red jer bi pacijent dolazio na pregled u trenutku kada je on zakazan.
Ne postoje kontraindikacije za ovaj pregled, ali se on ne vrši kod trudnica. Oftalmološki pregled retine, po standardnom protokolu skrininga vrši medicinska sestra, a oftalmolog prepoznaje specifične promjene na oku, na osnovu čega se može modifikovati pregled kako bi se prilagodio pojedinačnom slučaju.
U sprečavanju dijabetesne retinopatije najvažnija je kontrola dijabetesne bolesti. Antidijabetesna terapija, po riječima dr Milića, nikada nije bila moćnija, a danas postoje i senzori za praćenje glikoregulacije. Razvijena je i mogućnost brze glikoregulacije primjenom B1 receptor agonista, ali dr Milić upozorava da sam taj čin može dovesti do pogoršanja retinopatije.
Kao stručni centar koji je bio na zavidnom nivou u SFRJ, nikšićka oftalmologija opet oživljava staru slavu. Od maja 2023. u Opštoj bolnici Nikšić ordinira Konzilijum oftalmologa za odobravanje anti-VEGF terapije i to je, pored onog u KCCG-u, jedini konzilijum koji može odobriti primjenu ove terapije u Crnoj Gori.
U prethodne dvije godine u Nk bolnici urađeno je preko 2000 operacija katarakte, a u narednom periodu treba da krene vitroretinalna hirurgija.
Na sastanku u Nikšiću razmijenjena su mišljenja o načinima kontrole bolesti, tehnologiji OCT pregleda i brojnim izazovima u liječenju. Ljekari su naglasili da se trude da primijene individualizovan pristup u liječenju, a od strane reumatologa sugerisano je redovno obavljanje pregleda stopala i redovan stomatološki pregled. Endokrinološka preporuka odnosi se na redovne posjete endokrinološkom savjetovalištu pri domovima zdravlja, što ima veliki potencijal i uticaj na liječenje. Predloženo je i da u okviru anketiranja ciljne grupe bude uključena i kvalifikacija o zanimanju kako bi se stekao konkretniji uvid u vezi s radno sposobnim stanovništvom.
U zaključku stručnog skupa upozoreno je da javni registar dijabetičara trenutno broji oko 27 hiljada pacijenata, a svijest pacijenata u vezi komplikacijama bolesti nije na zavidnom nivou. Ipak, naglašeno je da postoji dosta prostora za dobru organizaciju resursa kroz dobru saradnju ljekara i adekvatno sprovođenje predviđenih programa. Za očekivati je da će ovakvi sastanci voditi značajnijem usavršavanju spektra medicinske ponude.
Anita Đurović
