Indikacije za primjenu hormona rasta u djetinjstvu

Dr Nataša Čurović Popović

Pedijatar, endokrinolog

Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore

 

Zabrinutost roditelja u vezi sa socijalnim i psihološkim posljedicama niskog rasta, povezana sa iskustvom o socijalnim, ekonomskim i političkim prednostima osoba višeg rasta u zemljama zapadne kulture, povećava broj djece sa različitim oblicima niskog rasta koja se obraćaju ljekarima u nadi da postoji uspješan način liječenja.

Do poremećaja rastenja mogu dovesti različiti uzroci kao što su stečena hronična oboljenja, poremećaji ishrane, endokrinološki poremećaji, genetski uslovljene bolesti ili nepovoljno psihoemocionalno okruzenje. U najvecćm broju slučajeva, liječenjem osnovne bolesti, koja je odgovorna i za nizak rast (hipotireoza, celijakija, anemija, rahitis…) normalizuje se i tjelesna visina (TV).

Kod odredenih dijagnoza, terapija hormonom rasta (HR) efikasno rješava problem niskog rasta. U tim slučajevima primarni cilj terapije je normalizacija TV tokom djetinjstva i dostizanje normalne TV u odraslom dobu.

Još davne 1958. godine, Raben je prvi put primijenio HR porijeklom iz ljudske hipofize kod djeteta sa hipopituitarizmom (nedostatkom hormona rasta). U period od 1960. do 1985. godine zbog ograničene dostupnosti, terapija HR bila je ograničena samo na djecu sa najteżim oblicima nedostatka hormona rasta (NHR). Medutim, i ta djeca su zbog primjene relativno niskih doza i prekida u terapiji bila suboptimalno liječena i dostizala su u odraslom dobu visinu koja je najčešće bila ispod donje granice normale.

Prvi preparat rekombinantnog humanog hormona rasta (rhHR) sa 192 aminokiseline odobren je za upotrebu 1985. godine, a dvije godine kasnije u kliničku praksu uveden je autentični humani rekombinantni hormona rasta sa 191 aminokiselinom. Zahvaljujući proizvodnji hHR metodom biosineteze omogućeno je optimalno liječenje djece sa teškim oblicima nedostatka hormona rasta, zatim liječenje djece sa umjerenim nedostatkom hormona rasta kao i ispitivanje stimulacionog efekta na rastenje kod djece sa drugim poremećajima rastenja.

Danas se hHR koristi za liječenje djece sa:

  • Nedostatkom hormona rasta (NHR)
  • Turnerovim sindromom
  • Prader Wilijevim sindromom
  • Hroničnom bubreżnom insuficijencijom
  • Kod djece rođene male za gestaciono doba

U nekim zemljama indikacije za primjenu hHR su nešto šire i obuhvataju: idiopatski nizak rast (ISS), haploinsuficijenciju SHOX gena i Noonanov sindrom.

Nedostatak hormona rasta

Nedostatak hormona rasta je svakako najstarija i najduża indikacija za terapiju hHR kod djece. Postavljanje dijagnoze nije uvijek jednostavno i zasniva se na auksološkim kriterijumima (tjelesna visina i brzina rasta), udrużenim kliničkim poremećajima, genetskim, radiološkim i biohemijskim poremećajima. Da bismo dokazali nedostatak HR neophodno je sprovesti dva dinamska tzv. stimulaciona testa u bolničkim uslovima. Pored urođenog nedostatak HR, u današnje vrijeme sve veći broj djece ispoljava nedostatak HR zbog stečenih uzroka kao što su trauma glave, zračenje glave, različite bolesti centralnog nervnog sistema. Terapija hHR treba da se počne odmah po postavljanju dijagnoze u dozi od 0,025mg/kg/dan.

Turnerov sindrom (od 1997. g.)

Turnerov sindrom (TS) se karakteriše gubitkom ili strukturnom abnormalnošću jednog X hromozoma u najmanje jednoj ćelijskoj liniji. Učestalost je 1:1800-2500 kod żenske novorođenčadi, a nizak rast je najpoznatiji klinički znak, koji se nalazi kod skoro svih djevojčica sa ovim sindromom. Prosječna visina odraslih żena sa TS, koje nisu liječene HR je oko 140 cm. Niska tjelesna visina je rezultat umjerenog zaostajanja još intrauterino, zatim sporog rasta u periodu odojčeta i djetinjstva i izostanka pubertetskog skoka rasta koji je uslovljen nedostatkom sekrecije estrogena iz ovarijuma. Kasno otkrivanje poremećaja je problem koji često kompromituje uspješnost terapije HR. Danas se terapija HR smatra standardom za djevojčice sa TS. Preporučuje se da se terapija započne čim tjelesna visina padne ispod 3 percentila visine zdravih djevojčica iste dobi, što se kod pojedinih djevojčica sa TS registruje već u uzrastu od 2 godine. Ako se terapija započne u odgovarajućem uzrastu i odgovarajućoj dozi (0,045-0,055mg/kg/dan) dostizanje normalne visine u odraslom dobu je jedan realan cilj za većinu ovih djevočica.

Prader Willijev sindrom (od 2000.g)

Prader Willijev sindrom (PVS) je posljedica genetski uslovljenog poremećaja koji mehanizmom imprintinga uzrokuje nedostatak normalne ekspresije paternalnih alela u regionu hromozoma 15. Glavne karakteristike ovog sindroma su ekstremna (sindromska) gojaznost sa svim svojim komplikacijama, nizak rast, hipogonadizam uz mentalni deficit. Terapija HR kod ove djece dovodi do porasta brzine linearnog rasta, stimuliše porast mišićne mase, smanjuje sadrżaj masti u organizmu, povećava gustinu koštanog tkiva, a u izvjesnoj mjeri povećava fizičku snagu i izdrżljivost i poboljšava plućnu funkciju. Kod djece sa PWS doziranje HR se vrši na osnovu tjelesne površine (1mg/m2/dan).

Djeca rodena mala za gestaciono doba (od 2001.g)

Od svih indikacija za primjenu terapije HR, svakako posebnu grupu čine djeca rođena mala za gestaciono doba (MGD), zato što je ovo najčešći uzrok niskog rasta u odraslom dobu. Pored niskog rasta, ova djeca su u odraslom dobu sklonija oboljevanju od brojnih drugih bolesti, među kojima se posebno ističe metabolički sindrom, dijabetes melitus i kardiovaskularne komplikacije. Zato djecu koja su rodena mala za gestaciono doba, a u 2. godini żivota nisu ušla u svoj kanal rasta treba uputiti kod dječjeg endokrinologa. Ukoliko ona ostanu i dalje niska u 4. godini żivota, započinje se terapija HR u dozi od 0,033-0,067 mg/kg/dan.

Hormon rasta se daje svakog dana uveče putem supkutanih injekcija. Doza se povećava u skladu sa porastom tjelesne mase, odnosno tjelesne površine kod gojazne djece. Da bi terapija bila uspješna bitno je što ranije postaviti dijagnozu, odnosno što ranije započeti terapiju. Potrebno je postići maksimalnu visinu prije početka puberteta, jer je dobro poznato da prepubertetski rast učestvutje sa čak 85%, a pubertetski rast samo sa 15% ukupnog “dobitka” u tjelesnoj visini.

U prihvaćenim indikacijama i preporučenim dozama, svi dokumentovani podaci dokazuju da najveći broj djece, koja se liječe HR, ima dobar odgovor na terapiju, nema tegoba, a neżeljena dejstva terapije su izuzetno rijetka i prolazna.