Dr Nataša Rakočević, spec. anesteziolog
Centar za kardiohirurgiju, Klinički centar Crne Gore
Kardiohirurške infekcije karakterišu se visokim nivoom morbiditeta i mortaliteta, sa učestalošću koja varira između 5% i 21%. Kod pacijenata kod kojih su se razvile postoperativne infekcije, zabilježen je produženi boravak u bolnici u poređenju sa neinficiranim pacijentima. Ovaj produženi boravak u bolnici dovodi do povećanih troškova liječenja. Glavni faktori rizika koji doprinose pojavi infekcije su: gojaznost, dijabetes melitus, pušenje, pol, srčana insuficijencija, poodmakle godine, atrijalna fibrilacija i periferna vaskularna bolest.
Postoje brojni načini da se smanje postoperativne infekcije, uglavnom korigovanjem faktora rizika. Tokom prvog razgovora sa ljekarom moguće je proanalizirati faktore rizika koji povećavaju vjerovatnoću postoperativnih infekcija. Ovo može obuhvatiti procjenu opšteg zdravstvenog stanja pacijenta, pregled istorije bolesti, kao i analizu trenutnih ljekova koje pacijent uzima. Takođe, važno je posvetiti pažnju higijenskim mjerama prije i nakon operacije, kao i pravilnoj pripremi mjesta operacije.
Pored toga, ljekar preporučuje pacijentu da izvrši određene promjene u načinu života, poput prestanka pušenja ili unapređenja ishrane, kako bi dodatno smanjio rizik od infekcija. U nekim situacijama, može se preporučiti i preventivna upotreba antibiotika. Sve ove strategije zajedno mogu značajno doprinijeti smanjenju rizika od postoperativnih infekcija i unapređenju ukupnog ishoda operacije.
Najčešće infekcije nakon kardiohirurških operacija javljaju se u respiratornom traktu, na mjestu hirurške intervencije, oko katetera, na uređajima, u urinarnom traktu, u krvi itd.
Raspon težine infekcija na mjestu hirurške intervencije je širok, od površinskih sternalnih rana do infekcije duboke grudne rane. Infekcije površinskih sternalnih rana zahvataju kožu, potkožno tkivo i fasciju pektoralisa, a javljaju se u 0,5-8% slučajeva u kardiohirurgiji. Infekcije dubokih grudnih rana zahvataju grudnu kost, substernalni prostor i medijastinum, a učestalost je od 0,4% do 2%. Bakterije koje izazivaju infekcije grudnog koša obično potiču iz kožne flore pacijenata. Najčešći mikroorganizmi su Staphylococcus aureus (S. aureus), kao i S. aureus otporan na meticilin (MRSA), i koagulaza-negativni stafilokoki. S. aureus je prisutan kod više od tri četvrtine pacijenata.
Liječenje ovih stanja je složeno, a najvažnija stavka je prevencija faktora rizika, kako preoperativnih, tako i intra i postoperativnih. Među postoperativnim faktorima rizika, najznačajniji su postoperativno krvarenje, hitna hirurgija, upotreba steroida, produžena mehanička ventilacija i reintervencije.
Infekcija koja se povezuje sa upotrebom centralnih venskih katetera (CVK) moguća je, ali je u opadanju posljednjih godina. Mjesto postavljanja katetera, bilo da je u unutrašnjoj jugularnoj veni, subklaviji ili femoralnoj veni, nema značajnog uticaja na razvoj infekcije. Ipak, prema trenutnim smjernicama, femoralna pozicija se izbjegava. Rizik od infekcije krvotoka povezan sa CVK zavisi od više faktora, uključujući promjenu CVK preko vodiča i postavljanje CVK sa više lumena. Kada dođe do infekcije krvotoka povezane sa CVK, povećava se i mogućnost infekcije sternalne rane. Kod ovih pacijenata najčešće se izoluje koagulaza-negativni stafilokok, gram-negativne bakterije, a zatim S. aureus. U slučaju sumnje na infekciju povezanu sa CVK, neophodno je ukloniti kateter i započeti antimikrobnu terapiju. Najvažnije je primijeniti protokole za prevenciju infekcija krvotoka povezanih sa CVK.
Kardiohirurgija, kada je uporedimo sa ostalim hirurškim granama, predstavlja traumatičniji postupak, uz veća krvarenja i veću potrebu za transfuzijom. Takođe, ishemijsko-reperfuziona povreda može dovesti do značajnog inflamatornog odgovora. U tom kontekstu može doći do povećanja nivoa biomarkera, leukocita, prokalcitonina, interleukina-6 i CRP-a. Sve ovo može prikriti kliničku sliku i otežati dijagnostikovanje pneumonije i sepse, što može odgoditi vrijeme za pravovremenu primjenu antibiotika. Povišen rizik za pneumoniju nakon kardiohirurgije imaju pacijenti sa smanjenom plućnom rezervom i lošijom srčanom funkcijom. Učestalost postoperativnih pneumonija kreće se između 2% i 10%, pri čemu je posebno izražena u prvoj sedmici nakon operacije.
Pacijenti sa pneumonijom i sepsom imaju veći rizik od smrti, duže trajanje mehaničke ventilacije, duži boravak u JIL i bolnici. Najčešće izolovani mikroorganizmi sa postoperativnom pneumonijom su: Acinetobacter baumannii i Klebsiella pneumoniae, a potom Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa.
Pored bakterijskih uzročnika, kod nekih pacijenata mogu se javiti i gljivične infekcije, posebno kod imunokompromitovanih osoba.
Prevencija postoperativnih pneumonija obuhvata usvajanje protokola koji se sprovode prije, tokom i nakon operacije. Ove mjere uključuju pravilnu pripremu pacijenata, kontrolu infekcija tokom operacije i postoperativno praćenje kako bi se smanjio rizik od razvoja pneumonije.
Preoperativne mjere uključuju sprovođenje respiratorne fizioterapije u periodu od nekoliko dana prije operativnog zahvata, kao i oralnu dekontaminaciju primjenom antiseptika koji sadrže 0,12% hlorheksidin-glukonat ili njihovih farmakoloških kombinacija.
Intraoperativne mjere obuhvataju aspiraciju sekreta iz endotrahealne cijevi, primjenu zaštitne (protektivne) ventilacije pluća, kao i izbjegavanje nepotrebnih transfuzija, s ciljem smanjenja rizika od imunoloških reakcija i posljedično infekcija. Postoperativne mjere uključuju ranu estubaciju, postepeno povećanje fizičke aktivnosti, održavanje redovne oralne higijene, te podizanje uzglavlja kreveta za 30 stepeni kako bi se smanjio rizik od aspiracije. Da bi se navedene mjere primijenile, neophodan je multidisciplinarni pristup i kontinuirana edukacija osoblja.
Antibiotska profilaksa beta-laktamskim antibioticima se širom svijeta preporučuje u kardiohirurgiji. Prema smjernicama Društva torakalnih hirurga, profilaktička upotreba antibiotika treba da traje do 48 sati nakon hirurške intervencije. U nekim evropskim zemljama, kloksacilin se najčešće koristi kao prvi izbor u okviru perioperativne profilakse.
U Centru za kardiohirurgiju Kliničkog centra Crne Gore, profilaktička terapija se sprovodi primjenom cefazolina u dozi od 2 g, koji se daje na svakih 8 sati tokom 48 sati. U slučaju dokumentovane alergijske reakcije na cefazolin ili druge beta-laktamske antibiotike, koristi se vankomicin u dozi od 1 g na svakih 12 sati, takođe tokom perioda od dva dana, uz modifikaciju doze u skladu s procjenom bubrežne funkcije. Od izuzetne važnosti je precizno vrijeme primjene prve doze antibiotika. Preoperativna doza beta-laktama se daje 30 minuta prije operacije, dok se glikopeptidi primjenjuju 60 minuta prije zahvata.
Iako antibiotska profilaksa ima nespornu korist u prevenciji infekcija nakon kardiohirurških zahvata, neophodno je biti svjestan i njenih potencijalnih neželjenih efekata, naročito u pogledu razvoja Clostridium difficile infekcija. Prekomjerna upotreba antibiotika može dovesti do rezistencije na antibiotike, što otežava liječenje infekcija u budućnosti. Otpornost na antibiotike postaje sve veći problem i u kardiohirurgiji. Velika upotreba antibiotika dovela je do pojave bakterija poput S. aureus, otpornih na meticilin. Ove infekcije je teško liječiti, što dovodi do produženog boravka u bolnici. Upravo zbog sve veće otpornosti na antibiotike traže se rješenja o njihovoj optimalnoj upotrebi u kardiohirurgiji i uopšte u medicini. U tom kontekstu, ceftarolin fosamil, cefalosporinski antibiotik, nudi potencijalne prednosti u borbi protiv multirezistentnih bakterija, što može doprinositi smanjenju komplikacija povezanih s infekcijama nakon operacija. Posebno je djelotvoran protiv gram-pozitivnih bakterija, uključujući one otporne na meticilin, što ga čini korisnim u liječenju teških infekcija. Zbog toga ceftarolin predstavlja ključnu terapijsku opciju u slučajevima kada drugi antibiotici nijesu uspješni, čime pomaže u smanjenju trajanja liječenja i skraćivanju hospitalizacije.
U Centru za kardiohirurgiju godišnje se uradi 450 operacija. Svi pacijenti se rutinski pregledaju, uključujući briseve nosa, grla, prepona i pazuha. U slučaju kolonizacije nosa sa S. aureusom, vrši se dekontaminacija adekvatnim antibiotikom, dok se higijena obavlja hlorheksidinom.
Analizirajući najčešće infekcije koje su se javile nakon operacija u Centru u posljednjih šest mjeseci, identifikovane su: infekcije hirurškog mjesta, bakterijemije, kao i infekcije respiratornog i urinarnog trakta. Najveći procenat pacijenata sa ovim infekcijama bio je podvrgnut kombinovanim operacijama bajpasa i valvule. Takođe, infekcije su bile češće kod starijih pacijenata, posebno u slučajevima hitnih operacija, operacija koje su trajale duže, kao i kod pacijenata koji su primili veći broj transfundovanih jedinica krvi.
Infekcije hirurške rane su bile najčešće uzrokovane S. aureusom i Acinetobacter baumannii, a pacijenti kod kojih je prijavljena infekcija bili su dijabetičari i starije životne dobi. Komplikacije vezane za zarastanje rana na mjestu vađenja vene safene, koja se rutinski koristi kao graft u koronarnom bajpasiranju (CABG), predstavljaju značajan klinički izazov. Najčešće komplikacije uključuju infekciju hirurškog mjesta na nozi, a prevalenca ovih infekcija u svjetskoj literaturi kreće se između 2% i 20%.
Pacijenti kod kojih je došlo do razvoja infekcija na sternalnoj rani ili na mjestu preparacije vene safene liječeni su kombinovanim pristupom, koji obuhvata hirurške i medikamentozne mjere. Intervencije su uključivale reviziju rane, eksciziju nekrotičnog tkiva, te u određenim slučajevima i rekonstruktivne procedure. Medikamentozna terapija je vođena u skladu sa mikrobiološkim nalazima i uključivala je ciljanu antimikrobnu terapiju, uz podršku lokalnog tretmana i, po potrebi, negativnog pritiska (VAC terapija) za optimizaciju zarastanja rana.
Analizom uzoraka dobijenih od pacijenata sa potvrđenim postoperativnim infekcijama u Centru za kardiohirurgiju, identifikovani su sljedeći najčešći mikrobiološki uzročnici. Kod infekcije krvotoka (bakterijemije) najčešći patogeni koji su izolovani iz hemokultura bili su: Klebsiella pneumoniae, Enterococcus i Acinetobacter baumannii.
Među uzročnicima respiratornih infekcija dominirali su: Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa.
Plućne komplikacije u Centru obuhvatale su širok spektar stanja: atelektazu, pleuralni izliv, respiratornu infekciju, pneumotoraks, bronhospazam i respiratornu insuficijenciju. Razvoj respiratorne infekcije u postoperativnom periodu povezan je sa većim mortalitetom. Ova komplikacija takođe je povezana sa drugim komorbiditetima, kao što su moždani udar i bubrežna insuficijencija.
Najčešći uzročnik infekcija urinarnog trakta bila je bakterija Escherichia coli, koja je glavni patogen u ovoj vrsti infekcija, naročito kod pacijenata sa kateterima.
Iako su napredne hirurške tehnike i antibiotska profilaksa bitno doprinijele smanjenju učestalosti postoperativnih infekcija, one i dalje predstavljaju značajan izazov u kardiohirurgiji. Infekcije i plućne komplikacije nastavljaju da ozbiljno utiču na ishod liječenja pacijenata. Stoga je stalno unapređivanje preventivnih mjera i rana dijagnostika od ključne važnosti za poboljšanje postoperativnih rezultata i smanjenje morbiditeta i mortaliteta u ovoj populaciji pacijenata.
Literatura:
- Dashuai Wang, Dashuai Wang, Yang Lu, Yang Lu, Manda Sun, Manda Sun, Xiaofan Huang, Xiaofan Huang, Xinling Du, Xinling Du, Zhouyang Jiao, Zhouyang Jiao, Fuqiang Sun, Fuqiang Sun, Fei Xie. Pneumonia After Cardiovascular Surgery: Incidence, Risk Factors and Interventions. Front. Cardiovasc. Med., 2022 Sec. Cardiovascular Surgery Volume 9 – 2022 | https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.911878
- Alireza Davoudi, Narges Najafi, Shahriar Alian, Atefe Tayebi, Fatemeh Ahangarkani, Samaneh Rouhi, Amirhosein Heydari et al. Resistance Pattern of Antibiotics in Patient Underwent Open Heart Surgery with Nosocomial Infection in North of Iran. Glob J Health Sci. 2015; 8(2):288–297. doi: 10.5539/gjhs.v8n2p288
- Toufik Abdul-Rahman, Murad O Omran, Olabode Ekerin, Shankhaneel Ghosh, Wireko A Awuah et al. Current state of the use of antibiotic prophylactics in cardiac surgery – correspondence. Int J Surg. 2023; 109(8):2542–2543.
- Zhang HT, Wang K, Li ZS, Wang CS, Han XK, Chen W, Fan FD, Pan J, Zhou Q, Cao HL, Pan HD, Hafu X, Li C, Fan GL, Pan T, Wang DJ, Wang W et al. Diagnosis of Early Bacterial Pneumonia and Sepsis After Cardiovascular Surgery: A Diagnostic Prediction Model Based on LASSO Logistic Regression. 2023 Volume 2023:16 Pages 3983—3996
- Bandar A Alghamdi, Riyadh A Alharthi, Bayan A AlShaikh, Mohammed A Alosaimi, Abdulaziz Y Alghamdi, Nik Yusnoraini, Ali Almashhor. Risk Factors for Post-cardiac Surgery Infections. 2022; 14(11):e31198. doi: 10.7759/cureus.31198
- Matthew E Cove, Denis W Spelman, Graeme MacLaren, et al. Infectious Complications of Cardiac Surgery: A Clinical Review. Volume 26, Issue 6p1094-1100; December 2012
- G Bearman and D Morgan et al. Nosocomial Extracardiac Infections After Cardiac Surgery Healthcare Associated Infections. 2022; Volume 24, pages 159–171, (2022)
