Dr Maja Taušan Lješnjak, spec. oftalmolog
Klinika za očne bolesti, KCCG
DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA
Uveitis po definiciji predstavlja inflamaciju uvealnog trakta. Uvea ili uvealni trakt predstavlja srednji, pigmentovani, dobro vaskularizovani omotač oka koji se nalazi između unutrašnjeg tj. retine i spoljašnjeg fibroznog sloja očne jabučice, sklere.
Klasifikacija uveitisa ima nekoliko nivoa, stoga uveitis može da se klasifikuje na osnovu: anatomskih, kliničkih, etioloških i histoloških kriterijuma, kao i na osnovu aktivnosti zapaljenja.
- Anatomska klasifikacija (*SUN Working group)
Prednji uveitis, najčešći tip, može da se dalje podijeli na: Iritis, kod koga je predominatno inflamirana dužica, iridociklitis, kod koga su i dužica i prednji dio cilijarnog tijela (pars plicata) podjednako zahvaćeni i prednji ciklitits kod koga je zahvaćen prednji dio cilijarnog tijela. Intermedijalni uveitis kod koga je primarno mjesto inflamacije vitreus. Zadnji uveitis predstavlja inflamaciju horoidee i retine iza baze vitreusa. Panuveitis podrazumijeva zahvaćenost cjelokupnog uvealnog trakta.
- Klinička klasifikacija
Na osnovu načina nastanka uveitis može da bude iznenadni i podmukli; na osnovu trajanja limitirani (<3mjeseca) i perzistentni (>3mjeseca) a na osnovu toka akutni, hronični i rekurentni.
Etiološka klasifikacija je na egzogeni uveitis je uzrokovan spoljašnjom povredom uvee ili invazijom mikroorganizama (ili drugih agenasa spolja). Endogeni uveitis uzrokuju mikroorganizmi (ili drugi agensi) koji se nalaze u organizmu bolesnika. Antigeni mogu biti vanjski (infekcijski i neinfekcijski), te unutarnji (vlastiti antigeni, tumorski antigeni, degenerativno tkivo i dr.).
Histološka klasifikacija je na granulomatozni i negranulomatozni.
U oku postoji prirodna imunološka barijera, čiji je zadatak zaštita visokodiferenciranog intraokularnog tkiva od inflamacijske destrukcije i koja održava inaktivnom i urođenu i stečenu imunost. Uveitis se javlja kada postojeća zaštita bude kompromitovana i kad se poremeti ravnoteža između imunosupresivnih i proinflamatornih faktora, bilo da je uzrok infektivne prirode ili prekid toleranciie na sopstvene antigene. Za razliku od infektivnih uveitisa gdje mikrobiološki uzročnik direktnom destrukcijom ili pojačanim inflamatornim odgovorom uvee oštećuje intraokularno tkivo, kod neinfektivnih uveitisa patogenetski mehanizam još uvijek nije u potpunosti razjašnjen.
KLINIČKA SLIKA
PREDNJI UVEITIS
Prednji uveitis (iridociklitis) je najčešća forma uveitisa sa incidencom 1:4500, koja pogađa radno aktivnu populaciju od 20-60 godina, čineći više od 90% svih slučajeva uveitisa. Prednji uveitis se može javiti sekundarno kao posljedica zapaljenja rožnjače ili sklere pa se primarni skleritis ili keratitis moraju isključiti.
Klasična klinička slika akutnog prednjeg uveitisa obuhvata bol, crvenilo i fotofobiju i može biti udružena sa smanjenjem vidne oštrine. Zapaljenje traje obično danima i nedeljama, obično do 3 mjeseca. Postoje dva šablona javljanja. Kod prvog, napad je akutan i unilateralan sa sljedećim epizodama koje alterniraju između oba oka; ovaj šablon je tipičan za prednji uveitis povezan sa HLA-B27. Kod drugog načina javljanja, imamo akutan i bilateralan uveitis.
HLA-B27 je MHC klase I (glavni kompleks histokompatibilnosti) koji nose približno 50% svih pacijenata sa akutnim prednjim uveitisom. Ipak, iako bi pacijente sa rekurentnim prednjim negranulomatoznim uveitisom trebalo testirati na HLA-B27, pozitivan nalaz ne znači automatski i potvrdu dijagnoze.
Nekoliko autoimunskih oboljenja, poznatih kao grupa seronegativnih spondiloartropatija su čvrsto povezani i sa HLA-B27 i i sa prednjim uveitisom. Seronegativne spondiloartropatije uključuju: ankilozirajući spondilitis, reaktivni artritis, inflamatorne bolesti crijeva i psorijatički artritis. Pacijenti sa ovim oboljenjima, po definiciji, su negativni na RF. Češće se javljaju kod žena. Ova oboljenja je ponekad klinički teško razlikovati, i sva mogu biti udružena sa spondilitisom i sakroiliitisom.
Hronični prednji uveitis može da bude asimptomatski ili da daje blago crvenilo i viđenje lebdećih zamućenja. Zamućen vid kod hroničnog prednjeg uveitisa može biti posljedica kalcifikovane band keratopatije, katarakte ili CME. Prednji uveitis koji traje duže od tri mjeseca ili ima recidive nakon prekida terapije u periodu kraćem od 3 mjeseca se naziva hroničnim uveitisom. Može trajati godinama. Često počinje podmuklo, simptomima kao što su crvenilo, nelagodnost i fotofobija. Neki pacijenti nemaju simptome. Oboljenje može biti unilateralno ili bilateralno. Uobičajen je CME.
Kod mnogih pacijenata sa hroničnim prednjim uveitisom nije moguće utvrditi tačnu etiologiju. Tada govorimo o idiopatskom prednjem uveitisu.
II INTERMEDIJALNI UVEITIS
Simptomi su u početku lebdeća zamućenja, a kasnije pad oštrine vida usljed cistoidnog edema makule.
III ZADNJI UVEITIS
Simptomi su bezbolna lebdeća zamućenja i pad vida. Pacijent sa perifernim inflamatornim lezijama će se žaliti na lebdeća zamućenja i može da ima samo minimalno smanjenje vida. Pored lebdećih zamućenja i smanjenja vidne oštrine, javljaju se i fotopsije-svjetlaci, metamorfopsije-krivljenje slike, skotomi- ispadi u vidnom polju, niktalopija- oslabljen noćni vid ili kombinacija ovih simptoma.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA UVEITISA
Diferencijalna dijagnoza uveitisa je široka i uključuje infektivne agense (viruse, bakterije, gljivice, protozoe i helminte), neinfektivne entitete imunološke prirode (sarkoidozu, sistemski lupus eritematozus, polyarteritis nodozu, multiplu sklerozu, vaskulitise kao što je Behčetova bolest i druge), masquerade sindrome kao što je endoftalmitis sa neoplastičnom bolešću i nepoznate ili idiopatske uzroke. Takođe dolaze u obzir različita oftalmološka oboljenja (ablacija retine, okularna ishemija, uveitisi uzrokovani prirodnim i vještačkim intraokularnim sočivom)
Uveitis može biti indukovan sistemskom i lokalnom terapijom, bisfosfonatima, sulfonamidima, antituberkuloznim ljekovima (rifabutinom), pembrolizumabom.
DIJAGNOSTIČKA ISPITIVANJA
Ne postoji standardizovana baterija testova za sve pacijente sa uveitisom.
Na Klinici za očne bolesti KCCG pacijenti se prate u Kabinetu za uveitise, te ukoliko se hospitalizuju na odjeljenju Klinike za očne bolesti prolaze detaljnu dijagnostičku obradu po protokolu Klinike za očne bolesti KCCG-a.
Dijagnostički protokol obuhvata osnovnu laboratorijsku dijagnostiku, rendgen pluća i srca, angiotenzin konvertujući enzim, serološke pretrage na protozou Toxoplasmu gondii, herpes viruse, bakterije kao što su Treponema pallidum, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, virus HIV-a, HCV, zatim Quantiferonski test ( IGRA), HLA tipizaciju, imunološku obradu, pregled reumatologa, eventualno pregled stomatologa i ORL specijaliste.
Kod pacijenata sa intermedijarnim uveitisom neophodan je pregled neurologa, MRI endokranijuma i vratne kičme zbog isključenja demijelinizacionih lezija i multiple skleroze. U slučaju da se uveitis prvi put javlja atipično kod pacijenata starije životne dobi moramo isključiti malignitet, limfom, leukemije, melanom i paraneoplastični sindrom.
Zaključak: uveitis može početi naglo, akutnim simptomima koji će pacijenta uputiti na hitan pregled oftalmologu, međutim manji broj pacijenata neće imati značajne tegobe, što nam indikuje redovno praćenje i edukaciju pacijenata koji su imali makar jednu epizodu uveitisa. S obzirom da je uveitis – treći vodeći uzrok preventabilnog sljepila – jako je važno da se na vrijeme prepozna i adekvatno liječi.
