Dr Slobodanka Marojević
Dom zdravlja, Podgorica
Antibiotici imaju izuzetan značaj za tretman i suzbijanje infekcija. Oni predstavljaju preokret u medicini zahvaljujući svom uticaju na morbiditet i mortalitet. Međutim, njihova neracionalna upotreba dovodi do ozbiljnih posljedica. Suzbijanjem neadekvatne primjene antibiotika doprinosimo njihovom očuvanju i izbjegavanju rezistencije.
Analiza podataka Agencije za lijekove i medicinska sredstva Crne Gore za period od 2009. do 2022. godine pokazuje da je udio vanbolničke potrošnje antibiotika u ukupnoj potrošnji kod nas izuzetno visok, čak iznad 90%. Ovo ukazuje na veliku odgovornost i značaj rada ljekara na primarnom nivou zdravstvene zaštite, koja predstavlja ulaznu tačku zdravstvenog sistema, gdje bi se, po pravilu, trebalo pružati 70-80% zdravstvenih usluga.
Visok procenat vanbolničke potrošnje nalaže potrebu za intervencijom u cilju njenog smanjenja. Crna Gora u tome nije usamljen slučaj, s obzirom na činjenicu da podaci iz Sjedinjenih Američkih Država pokazuju slično visoku vanbolničku potrošnju: između 80% i 90% ukupne potrošnje. Iako SAD procjenjuju i procenat nepotrebno propisanih antibiotika u vanbolničkoj potrošnji (oko 30% za sva medicinska stanja), taj podatak za Crnu Goru trenutno nije dostupan.
Analiza infektivnih stanja u SAD-u, sa nepotrebnim propisivanjem antibiotika pokazuje da je, na primjer, 50% infekcija faringitisa liječeno nepotrebnim antibioticima. Za astmu je u 100% slučajeva antibiotik bio propisan neadekvatno. Slično je i za bronhitis, bronhiolitis, nonsupurativni otitis media, influencu, virusne infekcije i pneumonije izazvane virusima. Poznato je da su respiratorne infekcije najčešće među infekcijama, a statistički podaci ukazuju da su u više od 80% slučajeva uzrokovane virusima. To otvara dilemu o nepotrebnom propisivanju antibiotika u ovim situacijama.
Naša istraživanja bazirala su se na analizi podataka o broju recepata za antibiotike, propisanih na hiljadu posjeta izabranim doktorima u domovima zdravlja. Ona obuhvataju izabrane doktore za djecu (pedijatre), ginekologe i ljekare za odrasle. Međutim, podatke informatičkog sistema Ministarstva zdravlja i Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore treba uzeti s rezervom, jer oni ne mogu razgraničiti da li su antibiotici propisani od strane izabranog doktora na osnovu specijalističkog izvještaja, ili od strane specijalista porodične medicine na nivou doma zdravlja, ili pak specijalista porodične medicine na osnovu specijalističkog izvještaja sa sekundarnog ili tercijarnog nivoa. Neophodna je dorada informatičkog sistema kako bi se razgraničili podaci i identifikovale slabe tačke sistema – da li se najviše antibiotika propisuje na primarnom, sekundarnom ili tercijarnom nivou, s obzirom da se svi pacijenti na kraju vraćaju na primarni nivo.
Šta pokazuju naša istraživanja?
Domovi zdravlja u Baru i Tivtu, kao primorski domovi zdravlja, pokazuju najbolju praksu propisivanja antibiotika. Ostali domovi zdravlja pokazuju rastući trend učestalosti propisivanja.
Odnos recepata propisanih od strane specijalista u odnosu na ukupan broj propisanih antibiotika ukazuje da je oko 50-60% najveći broj specijalističkih izvještaja u odnosu na izabrane doktore. Neki domovi zdravlja imaju umjerenu praksu propisivanja, pri čemu se Herceg Novi ističe kao dom zdravlja sa najboljom praksom. Dupliranje podataka i procenata u propisivanju antibiotika ukazuje na značajan prostor za rad i unapređenje.
U pedijatrijskoj populaciji primorski domovi zdravlja i dalje zauzimaju prvo mjesto po najboljoj praksi propisivanja. Međutim, u odnosu na odraslu populaciju, primjećuju se značajniji skokovi u domovima zdravlja koji propisuju najviše antibiotika u poređenju sa onima koji su umjereni. Posebnu pažnju treba posvetiti pedijatrijskom uzrastu i tu najviše djelovati na ograničavanje propisivanja antibiotika, kako se u kasnijem toku života ne bi došlo u situaciju da nastane infekcija koja se ne može liječiti zbog razvijene rezistencije.
Prema nekim svjetskim podacima, najveća opšta potrošnja antibiotika zabilježena je u populaciji do pet godina života.
Kada je riječ o propisivanju antibiotika od strane izabranih doktora za žene, podaci su ponegdje nedorečeni. Određeni domovi zdravlja nemaju svoje ginekologe, ili postoje izvještaji gdje nije bilo moguće utvrditi da li je antibiotik za neku infekciju propisao ginekolog (koji ima mogućnost direktnog propisivanja u domu zdravlja bez vraćanja pacijenta izabranom doktoru) ili specijalista porodične medicine, ili je to ostala nadležnost izabranog doktora.
Analizom podataka uočeno je i poklapanje propisivanja antibiotika sa nacionalnim smjernicama u domovima zdravlja za urinarne infekcije, upale ždrijela i pneumonije, na osnovu najčešće propisivanih antibiotika. Ukoliko ljekari u domu zdravlja propisuju adekvatan antibiotik prvog, drugog ili trećeg izbora za datu infekciju, smatra se da je to poklapanje sa nacionalnom smjernicom; u suprotnom, to je nepoklapanje.
Najbolje poklapanje je zabilježeno u Domu zdravlja — Danilovgrad i Domu zdravlja — Mojkovac za urinarne infekcije, sa gotovo stopostotnim poklapanjem sa smjernicama, te visokim stepenom poklapanja za liječenje pneumonija i bronhitisa. Ostali domovi zdravlja su na nivou ispod 50% usklađenosti sa nacionalnim smjernicama.
Analizirana je i usklađenost sa smjernicama za liječenje pneumonije, upale ždrijela i urinarnih infekcija kod djece. Domovi zdravlja u Rožajama i Mojkovcu pokazali su najbolje rezultate u liječenju pneumonije i respiratornih infekcija (gotovo stoprocentno), dok su ostali domovi zdravlja za urinarne infekcije i upale ždrijela na nivou do 70%, a ostali ispod 50%.
Nacionalne smjernice dostupne su na internetu, a planira se unapređenje informatičkog sistema radi njihove implementacije. Ideja je da izabrani doktor, prilikom dodjeljivanja dijagnoze pacijentu, ima mogućnost izbora antibiotika prema smjernicama, uz opciju propisivanja drugog lijeka u okviru opcije “Ostalo” ukoliko smatra da ponuđena terapija nije adekvatna za pacijenta. Očekuje se da će ovaj plan značajno olakšati rad ljekara, suzbiti rezistenciju i smanjiti neadekvatno propisivanje antibiotika. Ovakva praksa propisivanja antibiotika će se lakše pratiti, specijalistički recepti će se moći razlikovati od recepata izabranih doktora, te će i analitički podaci biti precizniji, a kontrola informatički efikasnija.
