Dr Sandra Đuranović, klinički toksikolog
Institut za javno zdravlje Crne Gore
Akutno trovanje gljivama izaziva različite kliničke slike i veliku smrtnost. U Evropi je zastupljeno oko 2.500 vrsta gljiva, od čega oko 30% nije jestivo. 60 vrsta je izuzetno otrovno, a za samo 14 se zna da su uzrokovale smrt kod ljudi. U našoj državi ima oko 30 vrsta gljiva opasnih po život, pri čemu je 7 onih koje su smrtonosne. Za nas su najinteresantnije gljive kao što je Amanita phalloides koja sadrži amatoksin i gljive roda Gyromitra koje luče toksin giromitrin.
Amanita phalloides je gljiva koja se, inače, kada je mlada, a i kasnije, nalazi u prirodi i veoma je slična vrganju, koje mi beremo u šumama. Iskusni gljivari je razlikuju od jestivog vrganja tako što zasjecanjem ili drobljenjem kape mlade gljive luči se plavičasta tečnost,što nije prisutno kod vrganja. Gljive roda Gyromitra koje sadrže giromitrin svojim izgledom se često mogu pomiješati sa smrčkom.
Podjela gljiva koje su toksične za ljudski organizam svodi se na one koje imaju kratak inkubacioni period i one s dugotrajnim inkubacionim periodom. Kratak inkubacioni period traje od 30 min do 3 sata i to izazivaju gljive koje daju kliničke simptome koji se manifestuju gastrointestinalnim, muskarinskim, mikotropinskim, psilocibinskim i koprinskim sindromom.
Najzastupljenije gljive koje u našoj državi izazivaju efekte kratkog dejstva jesu one koje izazivaju gastrointestinalni sindrom, manje-više muskarinski, a najčešće izazivaju koprinski sindrom, odnosno alergijski. Ovo se odnosi na vrste koje možemo kupiti i na pijaci.
Dug inkubacioni period podrazumijeva gljive čije se toksično dejstvo ispoljava nakon 3 sata, do nekoliko dana. Ovakav efekat ponekad može da se javi i nakon 3 mjeseca. To je jako opasno, jer u opisanom slučaju ne možemo na pravi način prepoznati da je došlo do trovanja gljivama i uglavnom se takav ishod završava transplantacijom jetre, eventualno smrću pacijenta. To su vrste iz familije Amanita phalloides, tj. gljive koje izazivaju amanitinski (faloidinski) sindrom, orelaninski i monometilhidrazinski (giromitrinski) sindrom.
Mnoge otrovne gljive koje najčešće možete naći na livadama i u šumi su uslovno otrovne. U narodu je zastupljen naziv mlečnjače,kod kojih kada zasječete gljivu i očistite hife sa donje strane kape dolazi do lučenja bjeličaste,guste tečnosti slične mlijeku koja se nalazi u smokvama kada se otkine peteljka. Ova vrsta gljiva je jestiva nakon posebne termičke obrade.Mnoge gljive nisu ni identifikovane i uglavnom izazivaju gastrointestinalnu reakciju.
Pri trovanju gljivama prvi simptomi uglavnom počinju jakim bolovima u trbuhu i praćeni su profuznim tečnim prolivima i povraćanjem. Kod trovanja gljivama sa kratkim inkubacionim periodom nikada nema oštećenja parenhimatoznih organa. Međutim, kliničari moraju biti upoznati sa terapijskim mjerama u slučaju da se pojavi pacijent sa simptomima trovanja gljivama,pogotovo ukoliko daje anamnestičke podatke o vremenu konzumacije i pojavi prvih simptoma.
Prva terapijska mjera kod pacijenta koji se javi ljekaru kao slučaj trovanja gljivama je pokušaj izazivanja povraćanja kod svjesnog pacijenta. Ukoliko to nije moguće ili je pacijent u nesvjesnom stanju, potrebno je uraditi lavažu želuca kroz nazogastričnu sondu, sve do bistrog sadržaja. Nakon toga se kroz nazogastričnu sondu daje 1-2 grama aktivnog uglja, po kilogramu tjelesne težine.
Amanita muscaria
Muskarinski efekt gljiva najčešći je i kod nas. Amanita muscaria mnogo liče na one gljive koje mi u prirodi zovemo jajare. Ove gljive kada su mlade liče u jajastog oblika i žute boje, što često dovodi gljivare u nedoumicu. Kad odrastu dobijaju karakterističan lijep crveni klobuk sa bjeličastim “tufnama”. Ove gljive stimulišu parasimpatičke neurone i izazivaju holienergičke efekte. Holinergički efekti se mogu podijeliti na muskarinske i nikotinske efekte što je slično trovanju organofosfatima. Muskarinski sindrom se manifestuje kroz salivaciju, miozu, gastrointestinalni sindrom.
Amanita pantherina
Bradikardija je izuzetno rijetka pojava. Ove gljive ne izazivaju centralne efekte zato što ne djeluju na nikotinske receptore. U liječenju se daje simptomatska terapija. Primjenjuje se lavaža, nakon toga velika količina rastvora kristaloida i kao antidot se daje atropine. Bitno je naglasiti da doze atropina u toksikologiji su mnogo veće nego doze koje ljekari koriste u anesteziji ili svi drugi kada se radi u kardiovaskularnoj reanimaciji . Doze atropina pri trovanju gljivama ponekad mogu da idu i do 50 mg, kao što se to daje i u trovanju pesticidima.
Ibotenska kiselina, muscimol, je toksični sastojak gljiva iz grupe Amanita muscaria. Ovih gljiva ima manje na našem području i njihovo dejstvo se ispoljava preko gaba-receptora, antagonisti su parasimpatičke neurone i izazivaju poremećaje na CNS-u. Gljiva Amanita muscaria najčešće se viđa u Beranama, Andrijevici i Plavu. Amanita pantherina je prisutna u Kolašinu i Bijelom Polju.
Muscimolno ili mikoatropinsko dejstvo daje antiholinergički sindrom, praćen konfuzijom i delirijumom,tj.daju mikoatropinski sindrom I liječenje se sprovodi simptomatskom terapijom. U okviru terapije daje se fizostigmin. Pri tom treba biti jako oprezan, jer kada se daje fizostigmin može doći do sindroma nemirnih crijeva i paralitičkog ileusa.
Psilocibin i psilocin su toksini halucinogenih gljiva koje su zastupljene u Srednjoj Americi i Južnoj Americi. To su gljive koje koriste konzumenti psihoaktivnih supstanci i efekt im je najsličniji dejstvu LSD-a. Toga manje-više ima i kod nas i u ovom slučaju u terapiji se koriste fizostigmin, diazepam i simptomatska terapija. Simptomatsku terapiju čine samo rastvori.
Oprez u kombinaciji s alkoholom!
Koprinski sindrom mogu izazvati sve gljive, čak i one koje možemo kupiti na pijaci. Sve gljive ukoliko duže stoje, nisu pravilno skladištene i konzumiraju se nakon 2-3 časa nakon spremanja daju ovaj sindrom. Takve gljive, u kombinaciji s alkoholnim pićima sa većim procentom alkohola, to jest vinom, izazivaju koprinski sindrom, odnosno antabusnu reakciju.
Antabusna reakcija se javlja kod svih pacijenata koji se odvikavaju od alkohola i dobijaju disulfiramsku terapiju kao vid liječenja alkoholizma. Ukoliko pacijent koji je na disulfiramskoj terapiji unese u organizam i najmanju količinu alkohola, dolazi do pojave simptoma po tipu svraba kože, jako zažarene kože, tahikardije, vrtoglavice, pacijent praktično teško može uopšte da ustane sa kreveta, a samo kretanje je praćeno zanošenjem i pozitivnim Rombergovim znakom. Čak je javlja i rotatorni nistagmus.
Terapija je simptomatska i takvi pacijenti najčešće poboljšanje svog stanja imaju poslije 2-3 dana.
Najtoksičnije su gljive koje izazivaju duge inkubacione periode. Ove vrste gljiva su jako otrovne i dovode do smrti pacijenta u 50% slučajeva. Dejstvo amatoksina je praćeno inhibicijom RNK polimeraze II što remeti sintezu proteina. Ovaj toksin dovodi do ozbiljnog oštećenja jetre, bubrega i mozga.
Svega oko 0,25 mikrograma amatoksina čini količinu otrova koja može da usmrti čak sto osoba. To znači da je potrebno otprilike jedan stoti dio Amanite phalloides da bi se otrovalo stotinu ljudi.
Trovanje gljivama Amanite phalloides ili Amanite verne počinje kao gastrointestinalni sindrom koji se nakon 48 sati smiruje. To je faza kada većina ljekara misli da je pacijentu bolje. Međutim, u toj fazi kod pacijenta polako dolazi do pogoršanja stanja parametara jetre i u sledećih 48 sati do 72 sata dolazi do naglog skoka transaminaza, ureje i kreatinina. Razvija se hepatorenalni sindrom i pacijent upada u hepatorenalnu komu. Ukoliko se kod pacijenta na vrijeme ne prepozna da se tadi o trovanju gljivama ovog roda pacijentu što podrazumjeva jako dobro utzetu anamnezu, dolazi do smrtnog ishoda u 50% slučajeva.
Osnovni antidot za liječenje trovanja gljivanja roda Amanita je silibilin. U našoj državi i u regionu nije dostupan silibilin u ampuliranom obliku što znatno otežava liječenje. Na našem tržištu se mogu kupiti kapsule i tablete silimarina. Kao antidot se daje i kristalni penicilin koji nije više dostupan, teško se može naći. Kao antidotska terapija se koristi i enacetilcistein (NAC), koji se koristi kao antidot kod trovanja paracetamolom, i alfa-lipoična kiselina.
Da bi prepoznali kako izgleda Amanita phalloides i razlikovali je od vrganja gljiva se mora okrenuti naopako, a potom treba nožem zasjeći njene hife. Svaka Amanita phalloides, odnosno zelena pupavka, produkuje toksin fluorescentno plave boje. Na taj način se jedino može utvrditi razlika između zelene pupavke ili vrganja.
U jako otrovne gljive spada i Amanita verna. Ona ponekad često liči na vrganj. Jako je bitno shvatiti da postoje problemi u dijagnostici jer se trovanje kasno prepoznaje, a s tim su u vezi i nedostatak standarda za toksikološke hemijske analize i nedostatak antidota. Zbog toga često kod pacijenata može doći do smrtnog ishoda. Pored toga ne postoje definisani stručni stavovi o novim antidotima zbog čega se I dalje što se koriste stare smjernice.
Cortinarius orellanus je gljiva koja jako liči na lisičarku kada je mlada. U ovom slučaju su najčešće greškeprilikom branja gljiva, jer izgledaju apsolutno identično. Ovo su gljive luče dvije vrste toksina čije dejstvo je slično bojnom otrovu parakvatu i dikvatu. Toksin inhibira bubrežnu alkalnu fosfatazu i dovodi do oštećenja tubulointersticijalnih struktura bubrega.
Trovanje se prvenstveno manifestuje sindromom glavobolje, jeze, drhtavice, muke i bolova u trbuhu. Pacijent se javi u hitnu pomoć ili u bolnicu i tu se prezentuje sa simptomima koji traju oko dva dana. Ljekar hitne pomoći ili ljekar u urgentnom centru pacijentu da probiotike, terapiju, klometol, inhibitore protonske pumpe, i pacijent se obično otpusti iz bolnice nakon dva dana.
Međutim, poslije otprilike sedam dana, do čak tri sedmice, polako dolazi do znakova oštećenja jetre. Prvi simptom poslije odloženog dejstva toksina jeste akutna bubrežna insuficijencija kod pacijenata sa oligoanurijom. Ukoliko ljekar dobije anamnestički podatak, a to je rijetkost, da je koristio u ishrani gljive, on može pomoći pacijentu da se sve ne bi završilo transplantacijom bubrega. Većina terapija se, kao što je prethodno rečeno, koristi simptomatski. Obavezna je hemodijaliza ako se na vrijeme prepozna trovanje i hemoperfuzija.
Gyromitra esculenta je vrlo otrovna gljiva koja liči na smrčak. Izgleda identično smrčku i luči hidrolizirani monometilhidrazin. Nalazi se na livadama, oko Cetinja, primorja, sjevera Crne Gore, i uopšte, ona je rasprostranjena svuda. Mehanizam djelovanja je takav da inhibira piridoksin i piridoksal-fosfatazu. Zbog toga i dolazi do oštećenja CNS-a i nastanka hemolize i methemoglobinemije.
Trovanje se manifestuje povraćanjem i prolivom, i obavezno, nakon desetak dana dolazi do toksičnog oštećenja jetre i bubrega, hemolyze,a zbog dejstva na centralni nervni sistem preko gaba-receptora javljaju se konvulzije, koma i smrtnost do 40%. Smatra se da nepoznate smrti u Crnoj Gori kod ljudi u šumama nastaju kao posljedica konzumacije ove vrste gljiva. Terapija je simptomatska i podrazumijeva visoke doze piridoksina.
Trovanje gljivama je veliki klinički problem zato što se i u razvijenim zemljama takvi pacijenti teško prepoznaju, nije ih lako liječiti i nema pravih antidota. Najbitnije je znati da se nikada pacijenti koji su se otrovali gljivama i konzumirali gljive, i kod kojih se sumnja na moguću konzumaciju otrovnih gljiva, ne mogu liječiti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili kod kuće. Ovakva vrsta pacijenata zahtjeva liječenje u sekundarnim i tercijarnim zdravstvenim ustanovama.
Učiti od prirode
Klinička toksikologija predstavlja resurs iz kog bi trebalo crpiti preporuke koje su veoma korisne u svakodnevnoj praksi. Tako je npr. interesantno znati da je antidot pri trovanju toksinom strihninom običan crni čaj. Takođe, toksikolozima je vrlo dobro poznato da je efekat jake alkoholisnosti (oko 4 promila) moguće odložiti dejstvom određene grupe ljekova, pa se kod takve osobe čak može postići i trezven izgled.
Sve u prirodi je dato nama na korist. Čak i mala koncentracija otrova neke otrovne biljke u određenim slučajevima čovjeku može da pomogne pod određenim okolnostima. Na Istoku se ovome posvećuje posebna pažnja. U Japanu se, npr., natokinaza koristi kao lijek za smanjenje holesterola, triglicerida, ima trombolitičko dejstvo i čisti krvne sudove. Kod nas je ovo samo suplement.
