Postoji veliki broj podjela bazilioma. Jedna od starijih podjela na 4 kliničke grupe: Nodularni oblik, Površinski bazaliom, Ulcus rodens, Ulcus terebrans. Podjela po Leveru:
Nodulo-ulcerozni bazocelularni karcinom,
Pigmentni bazocelularni karcinom,
Fibrozirajući ili morfeji sličan bazocelularni karcinom,
Superficijalni bazocelulalrni,
Sindrom nevoidnog bazocelulalrnog epitelioma,
Linearni bazocelularni nevus.
Podjela po Smitu (podjela makroskopske tipove)
Nodulo-ulcerozni oblik
Površni bazocelularni karcinom
Sklerozna forma
Pigmentni bazocelulalrni karcinom
Bazocelulalrni nevus sindrom (Gorlin sindrom)
Trabekularni karcinom
Adneksalni bazocelularni karcinom
Liječenje bazocelularnog karcinoma
Zračna terapija (ove metode nisu prihvatljive za većinu hirurga jer se ne može uraditi mikroskopska kontrola eradikacije bazilioma)
Na vrstu terapije utiču određeni faktori:
Starost pacijenta,
Broj tumora,
Veličina tumora,
Jasnoća ivica tumora,
Primarni bazocelulalrni karcinom ili recidiv,
Lokalizacija tumora,
Planocelularni karcinom,
Često oboljenje,
Češći kod starijih starosnih grupa,
Rijetko nastaje na nepromijenjenoj koži.
Prekancerske lezije su: cornu cutaneum, xeroderma pigmentosum, solarna keratoza, M. Bowen i dr.
Ostali faktori rizika su: razne hemikalije, ožiljci od traume, ulcere i dr.
Posjeduje prave maligne osobine:
Lokalno-infitrativni rast, česta pojava lokalnih recidiva i sposobnost metastaziranja,
Karcinomi nastali na oštećenoj koži suncem rijetko metastaziraju (oko 0,5%),
Primarni PLC češće metastazira (oko 2-15 % slučajeva),
Karcinomi na ožiljku od opekotine i na osteomiljetičnoj fistuli često metastaziraju (oko 35%),
Perineuralno širenje u 5-36% slučajeva.
Kliničke forme:
Ulcerozna forma počinje kao erozija pokrivena krustom, a kasnije nastaje ulceracija,
Egzofitična forma počinje kao nodus, a kasnije na njemu nastaje ulceracija.
Histološki gradusi:
Gradus I: dobro diferentovan keratinizirajući karcinom,
Gradus II: veliki broj atipičnih ćelija i manje izražena keratinizacija,
Gradus III: jako izražena atipija ćelija s minimalnom keratizacijom,
Gradus IV: sve tumorske ćelije atipične, a keratinizacije nema.
Planocelularni karcinomi posebne lokalizacije:
1. Šaka – često u kliničkoj praksi sa visokim malignim potencijalom, posebno ako je recidivirao. Obično se pojavljuje na dorzumu šake, daje recidive i metastaze u limfne čvorove aksile (disekcija limfnih čvorova se preporučuje i kod klinički negativnih limfnih čvorova).
2. Matriks nokta ili regija oko nokta – ampuacija u distalnom IPH zglobu , sporo raste, rijetke metastaze.
3. Trup i ekstremiteti. Veliki tumori ovih regija imaju visok maligni potencijal, mogu da zahvate dublje strukture, mišiće, kost, hrskavicu. Često metastaziraju i na zračnu terapiju uglavnom su rezistentni.
4. Nos zahvtaju hrskavicu i kosti kod zapuštenih i neadekvatno tretiranih pacijenata. Kod plc vestibuluma nosa ima nepredvidiv tok, invazivan prema lokalnim strukturama, često metastazira u limfne čvorove.
5. Usne: može se razviti iz kože ili sluzokože, karcinom sluzokože je maligniji u toku. Karcinom veći od 4 cm i karcinomi komisure usana česo metastaziraju, te kod takvih pacijenta treba uraditi elektivnu suprahioidnu disekciju.
6. Kapci. Rijetki u kliničkoj praksi. Maligna lokalizacija je predio medijalnog kantusa.
Kod zahvaćenosti lakrimalnog aparata isti se žrtvuje i ne rekonstruiše se. Mogu dati metastaze u parotidnu regiju i predeo vrata.
7. Ušna školjka. Češći od bazocelularnih karcinoma i teško ih je klinički razlikovati. Oni koji su lokalizovani na zadnjoj strani i u centralnom dijelu a posebno u spoljem ušnom kanalu, imaju izražen agresivan tok, praćen lokalnom invazijom i metastaziranjem. Ostale lokalizacije ušne školjke benignije su u toku.
8. Skalp. Čest je u kliničkoj praksi. Ima dugu evoluciju a raste u širinu i u dubinu. Karcinom na ožiljku od opekotine, u literaturi se sreće i pod nazivom Marjolin-s ulcer. Obično se javlja 20 do 50 godina nakon opekotine i to nakon duboke opekotine koja je dugo zarašćivala granuliranjem i stvaranjem ožiljnih formacija. Patohistološki najčešće je planocelularni a rjeđe bazocelularni karcinom. Uspješno liječenje moguće je samo u ranoj fazi bolesti.Ima visok stepen progresije i metastaziranja do 35%. Ekscizija ožiljka od opekotine i transplantacije kože najbolji je način prevencije ovog karcinoma.
Verukozni planocelularni karcinom
Može biti lokalizovan na različitim mjestima: usna duplja, larinks, ezofagus i dr.
Pojavljuje se na koži genito-glutealne regije, plantarnom dijelu stopala, rjeđe na drugim dijelovima tijela. Patohistološki je dobro diferentovan karcinom. Klinički tok bolesti je povoljan i rijetko daje metastaze. Moguće su limfogene metastaze.
Karcinom Merkelovih ćelija
Nastaje od Merkel ćelija koje se nalaze u bazalnom sloju epiderma, a najviše ih ima na vrhovima prstiju i na nosu. Javlja se kod starijih starosnih grupa. Vrlo je agresivan sa ranim metastazama u regionalnim limfnim čvorovima i visceralnim organima. Zbog agresivnosti indicirana je široka ekscizija promjene do 2 cm u zdravo tkivo i elektivna disekcija regionalnih limfnih čvorova.
Hirurška terapija- dominantna terapija
Pri hirurškom liječenju karcinoma kože treba riješiti nekoliko dilema:
1. Biopsija DA ili NE? Ekscizija cijelog tumora je osnov za dijagnozu!!! Kod velikih tumora klinasta biopsija do 3 mm može se uzeti bez suturiranja a u cilju planiranja operacije.
2. Kada koristiti ex tempore biopsiju? Ex tempora biopsija ima smisla kod recidivnih karcinoma i karcinoma posebnih lokalizacija gdje treba štediti normalno tkivo.
3. Kolike su margine potrebne ? Kada je tumor egzofitičan i manje infiltriše okolno tkivo, potrebne su manje margine. Kod ulceroznih formi margine moraju biti veće.
4. Šta raditi kad su ivice preparat zahvaćene tumorom ili kada tumor doseže ivicu preparata? Kod planocelualrnog karcinoma – dileme nema – uraditi reeksciziju.
5. Rekonstruisati defekt da ili ne? Zavisi od starosti bolesnika, PH nalaza, prisustva drugih bolesti, lokalizacije, tehničkih uslova za rekonstrukciju…
Hirurška ekscizija mora biti definisana tačnom, jasnom dijagnozom lezije i statusom margina. Ekscizija ima prednost u liječenju bazalioma zbog histološke kontrole prirode tumora i granice resekcije, brzog zarastanja rane i dobrih kozmetskih efekata. Mohs-ova tehnika u sluačaju nemogućnosti ekscizije (veliki tumori, nejasne ivice…). Postoperativni defekt može biti rekonstruisan primarno, odloženo primarno ili sekundarno. Prva operacija kancera mora biti dovoljno radikalna !!! (da obuhvati i ekstirpira, odnosno “steriliše” sva ognjišta malignog oboljenja. Svaka sljedeća operacija teško može da postigne ono što se moglo postići prvom operacijom. Nedostatak hirurške ekscizije je jedino u tome što je histološka kontrola radikaliteta slabija od Mohs-ove tehnike.
Ekscizija (bazocelularnog karcinoma)
Ekscizija po površini,
Zdrava margina 2-4 mm za nodularne bazocelulalrne karcinome veličine do 2 cm),
Zdrava margina od 1 cm za bazocelulalrne karcinome veće od 2 cm,
Ekscizija u dubinu,
Ekscizija sa potkožnim tkivom.
Ekscizija (planocelularnog karcinoma), Margina mora biti MOHS- ova tehnika,
Tehnika obezbjeđuje hiruršku eksciziju sa određenim modifikacijama a sa ciljem trodimenzionalne kontrole radikaliteta operacije.
Indikovana:
1. Kod recidiva (jer ožiljak od prethodne operacije “zarobljava” maligne ćelije i predstavlja barijeru za njihov očekivani rast).
2. Kod primarnih tumora sklonih recidiviranju.
3. Svi tumori veći od 2 cm imaju šansu za pojavu recidiva ako je kontrola radikaliteta urađena na klasični način.
4. Tumori na lokacijama koji iziskuju maksimalno čuvanje zdravog tkiva ( prsti, očni kapci, vrh nosa…).
5. Tumori sa klinički nejasnim granicama i najmanje 1 cm a povećava se ako je tumor većih dimenzija ili ako je recidivni tumor. Serija ekscizija kojima se utvrđuju širina i dubina invazije kancera.
Prvo: biopsija tumora sa parafinskim preparatom ili kiretaža tumora zbog slanja na PH.
Prvi preparat se uzima u obliku tanjirića sa ivicom 2-3 mm daleko od ivice kiretaže. Dobijeni preparat treba da bude debljine 2-3 mm bez rupa. Za orjentaciju na preparatu pravi se skica i preparat se bojom podijeli na nekoliko kvadratića. Svaki kvadratić ima tačno obilježeno mjesto sa netopivim bojama na reznoj površini. Sve se to šematizuje. Preparat se stavlja u posudu tako da dno lezije bude okrenuto nagore. Poslije smrzavanja preparata, siječe se po šemi na kvadratiće i prave preparati. Patolog i hirurg notiraju na šemi gdje je nađeno tumorsko tkivo. Samo na tim mjestima se radi reekscizija. Sa dobijenim preparatom ponavlja se postupak. Poslednji preparat ne smije imati tragove tumorskog tkiva.
Dr Dragutin Višnjić, spec. hirurgije
Opšta bolnica Nikšić
Add comment