Podgorica, Sajam medicine: Migrena kao izazov u liječenju
Prema podacima objavljenim u Lancetu[1], migrena pogađa više od milijardu ljudi širom svijeta i odgovorna je za otprilike 41,1 miliona godina života sa invaliditetom. U okviru sesije Unaprijedimo način liječenja migrenskih glavobolja održane na posljednjem Sajmu medicine prezentovana je migrena kao lični i kolektivni izazov, a predočen je i terapijski pristup ovom problemu. Predavači su bili dr Sandra Vujović i dr Mladen Debeljević, ljekari Kliničkog centra Crne Gore.
Migrena i glavobolja nijesu isto
Migrena i glavobolja smatraju se različitim entitetima u medicini, pa je i pristup njihovom liječenju različit.
Dr Sandra Vujović
Dr Sandra Vujović navodi da se procjenjuje da će glavobolju u toku života imati oko 98% osoba, dok je procenat zastupljenosti migrene znatno manji: 18% među ženama ili 6-10% među muškarcima. Ona je drugi najveći uzrok globalnog invaliditeta. Većina oboljelih prvi napad doživi prije 50. godine. Prvi napad migrene nakon 50. godine predstavlja red flag za dijagnostiku, a najčešća učestalost glavobolje je između 20. i 60. godine.
Glavobolje mogu biti primarne i sekundarne, a među primarnim je najčešća migrena. Dr Vujović objašnjava da migrena nije samo hemikranija, već je to glavobolja koja traje 4-72 h ali ima najmanje dvije od 4 sljedeće karakteristike. Ona može biti unilateralna, sa pulsirajućim bolom, jakim bolom i bolom koji se pojačava u vezi sa fizičkom aktivnošću. Mučnina, povraćanje, foto-, fonofobija, kašalj i sl. simptomi takođe mogu ukazivati na ovu dijagnozu. Ipak, dr Vujović upozorava da glavobolje u vezi s hroničnim sinusitisom treba obazrivije pratiti jer one obično nemaju veze s migrenama.
Otežavajuću okolnost u liječenju predstavlja činjenica da jako mali procenat pacijenata dolazi pravovremeno ljekaru. Liječenje akutnog napada glavobolje mora biti blagovremeno obavljeno. Ukoliko se kod pacijenta u vidu simptoma javi povraćanje pri napadu migrene, postoji rizik da dođe i do gastropareze, pa je, kako savjetuje dr Vujović, jako bitno koristiti prokinetike i pacijentu dati adekvatnu dozu lijeka.
Pacijentu treba skrenuti pažnju na to da blagovremeno uzme propisanu dozu lijeka, ali i da bi se napad migrene mogao desiti 3-4 puta mjesečno. Svako uzimanje analgetika češće od 3-4 dana mjesečno vodi pacijenta u rizik za neku drugu patologiju.
Dr Vujović naročito ističe činjenicu da treba biti odmjeren u vezi sa upotrebom analgetika. Ukoliko pacijent ima potrebu da više od 10 dana mjesečno konsekutivno uzima analgetike razvija se navika prekomjerne upotrebe analgetika, što može uticati na gastrotoksičnost, hepatotoksičnost, povišenost krvnog pritiska i dr. U Crnoj Gori su tradicionalno „omiljeni” i stoga predstavljaju opasnost za prekomjernu upotrebu — preparati kafetina. Ukoliko se pacijentu dešava da ima 2 migrenozna ataka mjesečno, treba mu savjetovati promjenu stila života: nadoknadu magnezijuma, tečnosti i sl.
U terapiji migrene koriste se beta-blokatori, kalcijumski antagonisti, botulinski toksin, ali i ljekovi novije generacije CGRP[2] antitijela. Nesteroidni antiinflamatorni ljekovi i triptani odavno su poznati kao dvije velike grupe ljekova koje čine osnovu ovog tretmana. Ljekovi koji su do sada konvencionalno korišteni u profilaktici imaju odloženu efikasnost, što znači da počinju da djeluju nakon 2-3 sedmice primjene. To može predstavljati problem u liječenju jer ogroman procenat pacijenata izgubi povjerenje zbog toga. Kod primjene antidepresiva dolazi do pojave usporenosti i umora, pa je to razlog više za odustajanje od liječenja. Ljekovi novije generacije, CGRP antagonisti, bitni su zbog prisustva neuropeptida koji se oslobađaju i ciljaju direktno na CGRP receptor. To u terapiji migrene ciljano smanjuje proširenje krvnih sudova, a istovremeno i transmisiju bola.
Dr Mladen Debeljević skreće pažnju na to da se upravo kod pacijenata koji pate od epizodične migrene javlja polifarmacija. Inovaciju u terapijskom pristupu predstavlja mogućnost liječenja napada kao i mogućnost preventivnog djelovanja, što je aktuelizovano uvođenjem molekule rimegepanta. Opisujući način primjene i mehanizma dejstva ovog lijeka, dr Debeljević je objasnio da njegovo dejstvo nije povezano sa glavoboljom nastalom zbog prekomjerne upotrebe analgetika koja predstavlja značajan problem u svakodnevnoj praksi. Tri velike kliničke studije ukazuju na prednost primjene ovog vida terapije u odnosu na placebo, a značajno veći broj pacijenata koji su uzimali terapiju bili su bez bolova nakon 2h od uzimanja doze (oko 10%). Značajan dio pacijenata ostao je bez bola u prva 24h od uzimanja lijeka pa se pokazalo da nema ni potrebe za uzimanjem dodatnog lijeka. Nešto češći neželjeni efekt predstavlja mučnina. Lijek pokazuje visoku efikasnost i kod pacijenata koji nijesu imali dobar odgovor na liječenje triptanom. Tokom 9-12 sedmica liječenja pacijenata ostvareno je smanjenje mjesečnog broja dana za 4,3% u odnosu na prethodni period. 49% pacijenata imalo je smanjenje broja umjerene ili teške migrene mjesečno za 50% više. Tokom perioda liječenja od 16 mjeseci broj migrenskih dana smanjen je za 6,2% u odnosu na vrijednost prije uključivanja u studiju. Nije postojao nijedan ozbiljan neželjen efekat koji bi bio povezan sa liječenjem, a od blažih su se javljali nazofaringitis i mučnina.
Dr Mladen Debeljević
Zaključak studije dugoročne bezbjednosti ukazivao je na to da je lijek dobro podnošljiv, da je bilo nekih novih bezbjednosnih izazova mjesečno, a nije došlo ni do poremećaja laboratorijskih parametara tokom perioda praćenja. Već nakon 1,5 h dostiže se maksimalna koncentracija lijeka u plazmi, a poluvrijeme reakcije je 11h. Ipak, pacijenti sa teškim oštećenjima funkcije jetre, sa terminalnom insuficijencijom, sa primjenom jakih inhibitora enzimskog sistema ne bi smjeli uzimati ovaj vid terapije. Kod indikovanih, efikasnost terapije se, po rezultatima studije, održava i u narednih 16 mjeseci. Lijek bi, zbog praćenja, za sada trebalo da se distribuira po ljekarskom receptu.
Anita Đurović
[1] Ashina M, et al. Lancet 2021;397:1485–1495; 2. Institute for Health Metrics and Evaluation (2020). Available at: http://www.healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/headache-disorders-level-3-cause. (last accessed April 2024).
[2] CGRP, calcitonin gene-related peptide
