(Nastavak teksta objavljenog u prethodnom izdanju časopisa)
Savremena neurologija, može se reći i više nego ijedna grana medicine, doživljava proboj u posljednjih dvadesetak godina. Ovo je posebno vidljivo u domenu moždanog udara gdje se od nihilizma došlo do kauzalnog liječenja, posebno kada je u pitanju ishemijski moždani udar. Ovome je doprinijelo i bolje poznavanje etiopatogeze, patofiziologije, ali i ogromni pomaci u dijagnostici moždanog udara. Međutim, i pored svega, kliničko prosuđivanje je i dalje od centralnog značaja kako u pogledu dalje dijagnostičke obrade tako i terapijskih postupaka koji odlučujuće utiču na ishod oboljenja i reairmišu činjenicu da je vrijeme mozak.
Konkretno, postavlja se pitanje koji su to klinički pokazatelji od najvećeg značaja za brzo djelovanje u dijagnostičkom i terapijskom algo ritmu moždanog udara.
To su prije svega:
a. Stanje svijesti,
b. Distribucija žarišnih i/ili lateralizacionih irittivnih ili destruktivnih fenomena,
c. Poremećaj govora,
d. Bulbarni znaci,
e. Egzoftalmus (tromboza kavernoznog sinusa, kavernozno-karotidna fistula itd.),
f. Obostrano pozitivan refleks, po Babinskom (hemoragijski moždani udar).
Zajednička odrednica ovim i drugim znacima, simptomima i fenomenima mogla bi se odrediti i uslovnom deinicijom da treba imati u vidu da je moždani udar iznenadan početak fokalnog nekonvulzivnog neurološkog deicita. (Ovo je uslovno tačno, iako se kod moždanog udara embolijskog mehanizma nastanka kardiogenog porijekla sama fenomenologija može ispoljiti pravim konvulzivnim epileptičkim napadom).
Kada sve ovo znamo, slijedeći logiku potrebe brzog odlučivanja i djelovanja u neurološkoj ambulanti, postavljaju se ključna pitanja i nameću i odgovori:
Neurološka ambulanta – pitanja i odgovori
Pitanja:
1. Da li pacijent ima moždani udar?
2. Da li ima udružena, potencijalno životno ugrožavajuća oboljenja?
3. Kakvu ulogu moždani udar može imati u razvoju i pogoršanju tih oboljenja, i obrnuto?
4. Gdje je moguća lezija moždanog parenhima?
Ako je odgovor na prvo pitanje potvrdan, nameću se sljedeća pitanja:
a. Koje je etiologije moždani udar (aterotrombotički, kardioembolijski, hemodinamskohemoragijski, bolest malih krvnih sudova i sl.)?
b. Kakva je opasnost progresije i vitalne ugroženosti?
c. Koliko je vremena proteklo od početka kliničke fenomenologije do momenta izvršenja procjene u neurološkoj ambulanti?
d. Da li udružena oboljenja i poremećaji mogu uticati na potencijalni modalitet terapijskog programa?
Odgovori:
Odgovori na ova pitanja podrazumijevaju poznavanje etiopatogeneze i patoiziologije cerebrovaskularnih poremećaja, prije svega ishemijskog moždanog udara i sindroma intrakranijalne hemoragije. Međutim, odgovori su takođe rezultat poznavanja dijagnostičkih postulata savremene neurologije i medicine uopšte. Ono što odgovori neizostavno moraju da sadrže jesu respektovanje i pravilna primjena određenih standardizovanih postupaka i procedura.
Dijagnostički postupak – urgentne procedure
Urgentne procedure treba da omoguće brzo razlikovanje moždanog udara (ishemijskog ili hemoragijskog) od drugih neuroloških ali i neneuroloških stanja, oboljenja i poremećaja koji imitiraju fenomenologiju moždanog udara. Takođe, treba napraviti jasnu distinkciju ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara. Na kraju, predviđene procedure treba da diferenciraju različite tipove moždanog udara i prepoznaju ekstracere-bralne komplikacije.
Neophodne dijagnostičke procedure:
a. Pregled mozga kompjuterizovanom tomografrjom,
b. EKG,
c. Glikemija,
d. Serumski elektroliti,
e. Testovi renalne funkcije,
f. Kompletna krvna slika, uključujući nalaz broja trombocita,
g. Protrombinsko vrijeme, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme,
h. RTG srca i pluća (o ovome nijesu u potpunosti usaglašeni stavovi).
Dijagnostičke procedure koje treba uraditi selekcioniranoj grupi pacijenata su:
a. Testovi jetrine funkcije,
b. Toksikološki skrining,
c. Alkoholemija,
d. Test na trudnoću,
e. Saturacija kiseonika i pulsna oksimetrija,
f. Lumbalna punkcija,
g. EEG,
h. Transtorakalni i transezofagealni ehokar-diografski pregled (TTE, TEE),
i. MR sa angiografjom, j.Specifčni hematološki testovi.
Odluka o hospitalizaciji
Na kraju preduzimanja svih navedenih mjera, postupaka i promišljanja njihovog uticaja na tok moždanog udara, slijedi odluka o hospitalizaciji.
Odluka o hospitalizaciji treba da bude zasnovana i na sljedećim činjenicama: 25% bolesnika sa akutnim moždanim udarom tokom prvih 48 časova od pojave ove reakcije doživi pogoršanje kliničke fenomenologije. Nažalost, rijetko postoje naznake o tome koji pacijenti predstavljaju kandidate za ovakav razvoj događaja. Baš na tragu ovih podataka temelje se predlozi da sve bolesnike sa moždanim udarom treba opservirati u navedenom periodu.
Prednosti opservacije su:
a. Lako se primijete promjene u kliničkoj neurološkoj fenomenologiji,
b. Olakšava se rano adekvatno liječenje, bilo konzervativno, bilo hirurško,
c. Može se odmah započeti tretman mogućih subakutnih komplikacija,
d. Može se konstruisati plan dugotrajnog preventivnog programa,
e. Odmah se startuje sa mjerama rehabilitacije.
Donošenje odluke o hospitalizaciji bolesnika sa kliničkom fenomenologijom moždanog udara veoma je složen proces. Najprije, jer se radi o širokoj kategoriji bolesnika sa različitom težinom kliničke fenomenologije. Na nivou neurološke ambulante mora se misliti o širokom spektru mogućih scenarija toka oboljenja sa neizvjesnom prognozom. Ova odluka, odnosno odluka o daljem postupku, jeste raskrsnica sa mnogobrojnim stranputicama i nerijetko slijepim ulicama i mogućim putem bez povratka. Pogrešna odluka u ovom segmentu može da diskredituje sve ranije dobro urađene postupke i procedure i ima odlučujući uticaj na nepovoljan ishod moždanog udara.
Baš na ovom mjestu treba uvijek misliti na neprevaziđenu istinu: ne postoje bolesti već bolesnici.
Zaključak
Naprijed iznesene činjenice, predlog mjera i postupaka optimalan je, ali nažalost nerijetko i neralean program u mnogim zdravstvenim ustanovama.
Moždani udar je urgentno oboljenje koje treba liječiti u jedinicama za moždani udar ili specijalizovanim odjeljenjima intenzivne terapije. Stvaranje uslova za ovakav tretman predstavlja stalni zadatak ukupne neurološke javnosti ali i šire društvene zajednice.
Najveću nadu bolesnicima daje adekvatna procjena kliničkog statusa i brza dijagnostika tipa i težine moždanog udara, uz prevenciju ozbiljnih ekstracerebralnih komplikacija već na nivou neurološke ambulante i prije donošenja odluke o hospitalizaciji.
Piše: prof. dr Ranko Raičević, Klinika za neurologiju, VMA, Beograd
Add comment