Hronična bubrežna bolest, anemija i liječenje

0
468

[heading size=”5”]Na septembarskom saboru Ijekara u Bijelom Polju koje je impliciralo brojne raznovrsne teme Ijekarske nauke i prakse bilo je riječi i o hroničnoj bubrežnoj bolesti. Anemija kao jedan od nezaobilaznih simptoma, njeno liječenje i postupci mogućeg ljekarskog djelovanja bili su predmet predavanja dr Marine Mugoše-Ratković, nefrologa Kliničkog centra u Podgorici i jedne od organizatora akcije vezane za promociju transplantacije kao najefektivnijeg terapijskog postupka u nefrologiji.[/heading]

Podsjećajući stručnu publiku na postojanje 5 kliničkih faza hronične bubrežne bolesti čije postojanje se dijagnostikuje na osnovu vrijednosti glomerulonske filtracije koja je manja od 90 ml/min, dr Marina Mugoša-Ratković naglasila je važnost dijagnostikovanja bolesti već u prvoj fazi razvoja. Hronična bubrežna bolest, kako je više puta navela, predstavlja začarani krug iz kog pacijentu nema izlaza, ali postoje načini da se poboljša kvalitet života i izvrši njegovo produženje. – Završni stadijum bolesti označava liječenje nekom od metoda za zamjenu funkcije bubrega: bilo da se radi o dijaliznom modalitetu, bilo o hemodijalizi, peritonealnoj dijalizi, bilo o transplantaciji – objasnila je dr Mugoša-Ratković. Taj peti stadijum bolesti, kako je ovom prilikom naglašeno, prema | preporukama Evropskog udruženja nefrologa (engl. European Renal Association, ERA) odlikuje se vrijednošću glomerulonske filtracije manjom od 15 ml/min. Jedan milion pacijenata oboljelih od hronične bubrežne insuicijencije, prema nekim podacima i 1.5 milion, godišnje se nađe na programu hemodijalize, a broj novodijagnostikovanih pacijenata godišnje premaši cifru od 250.000. – Očekivano je da se poveća broj pacijenata sa hroničnom bubrežnom slabošću, ne zato što smo postali posebno bolesni, što mnogo duže živimo ili imamo dijabetesnu bolest, nego što je savremena medicina učinila da bolest mnogo prije, lakše i kvalitetnije otkrivamo – kazala je obrazlažući statistiku ove bolesti dr Mugoša-Ratković.

Govoreći o finansijskom aspektu liječenja, ona je navela podatak iz istraživanja američkog medicinskog tržišta po kom se za liječenje 5-og stadijuma hronične bubrežne bolesti u SAD-u godišnje izdvaja 18 biliona dolara, što čini 6.6% ukupnog zdravstvenog prihoda ove zemlje. U Evropi se za ovu namjenu izdvaja oko 2% ukupnog zdravstvenog budžeta. Transplantacija, prema riječima dr Mugoša-Ratković, pored toga što je najsvrsishodniji način zamjene bubrežnih funkcija, predstavlja inansijski isplativiju 14 varijantu u liječenju ove grupe pacijenata. Posebnu pažnju, kada je u pitanju simptomatologija bubrežne bolesti, dr Marina Mugoša-Ratković posvetila je fenomenu anemije. Ovo je, kako je navela, jedan od stalnih, prvih i posljednjih faktora po kom možemo prepoznati hroničnu bubrežnu slabost. – Pacijent sa hroničnom insuicijencijom, 1-og ili 5-og stepena, ima anemiju koja nastaje zbog nedostatka zdravog parenhima i nedostatka hormona eritropoetina – objasnila je ona dalje. Iako se kod pacijenata sa početnom fazom bolesti pojavljuje u nevelikom procentu od 1-8% te populacije, učestalost anemije se radikalizuje u kasnijim stadijumima oboljenja tako da se u 41% pacijenata javlja u veoma teškom obliku.

Taj procenat, kako je navela dr Mugoša-Ratković, ima izraženu tendenciju rasta. Uzročnik ozbiljnih komorbiditeta vezanih za pogoršanje stanja pacijenata sa hroničnom bubrežnom bolešću, anemija se prije svega povezuje sa nastankom različitih kardiovaskularnih komplikacija od kojih, kako se moglo čuti na ovom predavanju, 95% čine razni poremećaji ritma koji nastupaju zbog hipertenzije, koronarne bolesti ili kao poremećaji koji dovode do kardiomiopatije. Paratir-eoidizam je samo još jedna od mogućih komplikacija koje se pojavljuju u ovom kontekstu. Posebno pitanje predstavlja standardizacija vrijednosti hemoglobina u krvi ovih pacijenata. Pozivajući se na preporuke iz vodiča Američke i Evropske asocijacije nefrologa, dr Mugoša-Ratković objasnila je da ciljna vrijednost hemoglobina treba da bude u granicama 11-12 g/dl, ali, naglasila je, nikako ne treba da pređe koncentraciju od 13 g/dl. Pored toga, navela je i da klinička praksa ukazuje na potrebu za posebnim pozicioniranjem dijabetičara. Vrijednost hemoglobina kod njih treba da bude svedena na 10.7¬11 g/dl. Ako se ima u vidu činjenica da je u vrijeme započinjanja liječenja anemije u zdravstvenim centrima izdvajan ogroman broj transfuzionih jedinica u cilju izvršenja transfuzije krvi, što je između ostalog imalo za posljedicu ogroman rizik od dobijanja hepatitisa i nekomfornost terapije, te da se danas ide na anuliranje takvih pristupa u liječenju, može se reći da je ostvaren značajan pomak kada je u pitanju komfornost terapije, poboljšanje kvaliteta života pacijenta i njegovo produženje koje je danas ostvarivo i u periodu od 30 godina.

Danas se, kako je objašnjeno, ide za smanjenjem primjene transfuzije i povećanjem primjene sintetskih hormonskih preparata dobijenih od rekombinovanog eritropoetina. Eritropoetin rekormon jedan je od ljekova koji se od 1997. uspješno primjenjuju u terapiji hronične bubrežne bolesti kod pacije­nata na našim prostorima. Jedan od ljekova koji se preporučuju svojom posebnošću, a o čijim dejstvima je posebno govoreno na ovom predavanju, jeste Mircera (Roche). Riječ je o kontinuiranom aktivatoru eritropoet-inskih receptora koji je od prije tri godine uključen u kliničku primjenu a odnedavno je, od strane Agencije za ljekove, registrovan i na našem farmaceutskom tržištu.

Mircera, hem. metoksi-polietilen-glikol-suksin-amidil-butanska kisjelina, proizvod jedin­stven na svjetskom farmakološkom tržištu, obezbjeđuje kvalitetnu i kontinuiranu aktivaciju eritropoetinskih receptora. Bez obzira na to što je primjenom ovog preparata obezbijeđeno davanje jedanput na mjesec dana, ovo je, kako je istakla dr Mugoša-Ratković, jednako kvalitetan, ali mnogo dugotrajniji proces regulacije stanja hemoglobina. Ovaj proces je nešto sporiji u odnosu na ranije sprovođene, ali su njegovi rezultati mnogo efektivniji. Bez obzira na to da li se u organizam unosi intravenski ili subkutano, Mircera pokazuje identične rezultate. – Zaključak svih studija rađenih po pitanju Mircere jeste da dovodi do postepenog ali stabilnog nivoa hemoglobina, bilo koje faze ispitivanja insuficijencije. Ujedno, lijek je pokazao izuzetnu fleksibilnost kada je u pitanju postupak prevođenja pacijenata sa ranije korišćenih eritropoetinskih terapija na ovaj tretman. – Posebno je važno da pacijentima koji se nalaze u predijaliznom periodu obezbjeđuje da što duže ostanu u tom stanju i da što kasnije dođu na neminovnost liječenja dijalizom ili transplantaci­jom – navela je dr Mugoša-Ratković.

Osnovni cilj u liječenju anemije, ujedno i izazov za pronalaženje stabilnog rješenja, predstavlja obezbjeđivanje stabilne krvne slike kod pacijenta, odnosno održive poželjne vrijednosti hemoglobina. Postoje različite mogućnosti pristupa. Pored poželjnog individualnog pristupa liječenju, izdvaja se i upotreba medikamenata koji se pacijentu daju u maloj dozi i ne u prečestim intervalima. Stanje u terapeutici, kako navodi dr Marina Mugoša-Ratković, trenutno je takvo da svega 1/3 ukupnog broja pacijenata ima ostvarenu stabilnu ciljnu vrijednost hemo­globina. Pacijenti koji dobijaju male količine eritropoetina, objasnila je, imaju kratkotrajne pikove vrijednosti hemo­globina iznad 11 g/dl. Više od 90% pacijenata doživljava fluktuaciju u toku 6 mjeseci. – Čitav svijet ima problem sa visinom hemoglobina, tako da se upravo iz ovog razloga, poslije dugog, skoro petnaestogodišnjeg davanja eritropoetinske terapije došlo na to da se nešto u organizmu pacije­nata sa hroničnom bubrežnom bolešću promijenilo i stoga se krenulo u stvaranje novog preparata, novog vještački rekombinovanog eritropoetina koji ima daleko bolje farmakološke karakteristike i odatle bolje funkcionisanje i dejstvo na popravku anemijskog statusa – objasnila je dr Mugoša-Ratković. Označavanje promjene u liječenju eritropoetinskom terapijom, liječenje gvožđa, adekvatna i kvalitetna dijaliza, vrijeme trajanja tretmana, prečišćenost vode i ograničavanje troškova liječenja, predstavljaju faktore koji su ovom prilikom označeni kao faktori na koje se može uticati u cilju poboljšanja uslova terapijskog djelo­vanja i stanja pacijenta. – Potreba da se poboljša briga o pacijentu bez angažovanja većeg broja osoblja i smanjen broj intervala davanja eritropoetinskog lijeka: jednom u petnaest ili mjesec dana, omogućava da pacijenti osim poboljšanja kvaliteta života manje angažuju osoblje na dijalizi ili u domovima zdravlja – navela je dr Marina Mugoša-Ratković.

Jedna od loših navika koje se uočavaju kada je u pitanju liječenje, jeste što se pacijenti, u prvom redu dijabetičari, prekasno pojave na pregledu kod nefrologa. Čak 80% pacijenata sa dijabetesom, kako se ovom prilikom moglo saznati, prinuđeni su da se liječe nekom od metoda za zamjenu funkcije bubrega. Za svega 7 godina, od 2000. godine, saopšteno je, krupnim koracima se prešlo sa dvoprocentne zastupljenosti pacijenata sa dijabetesom koji se liječe hemodijalizom na njihovu osamnaestoprocentnu zastupljenost u toj populaciji. – Nefrolog pacijenta mora otkriti, dati mu određene ljekove, prevenirati liječenjem anemije, malo ili mnogo usporiti kardiovaskularne i ostale komorbiditete, smanjiti brzinu i usporiti put ka nemi­novnom – istakla je dr Mugoša-Ratković.

Izražavajući nadu da će se u daljem farmaceutskom inženjeringu ubuduće ići i dalje od efektivnosti Mircere, ona je još jednom podsjetila na značaj metoda transplant­acije i apelovala na osvješćivanje populacije u tom smislu pozivajući sve prisutne na učešće u akciji KCCG-a i Udruženja studenata Crne Gore koja je realizovana u TC „Delta” u Podgorici, 15. oktobra 2010.