Nauka i regulativa u službi zdravlja

Post-kovid Simpozijum

Na Post-kovid simpozijumu održanom u Budvi 25-27. marta 2022.g. u organizaciji časopisa Medikal, sa Instituta za ljekove i medicinska sredstva (CInMED) predavanja su održale: doc. dr med. spec. Snežana Mugoša, M.Sc. Mira Kontić i mr pharm. spec. Lidija Čizmović.

Na sesiji CInMED-a govorila je i prof. dr Milica Bajčetić, sa Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu.

Institut za ljekove i medicinska sredstva – nauka i regulativa u službi zdravlja

Doc. dr med. spec. Snežana Mugoša, direktorica Instituta za ljekove i medicinska sredstva (CInMED), govorila je na temu „Institut za ljekove i medicinska sredstva – nauka i regulativa u službi zdravlja“.

U uvodnom dijelu predavanja dr Mugoša je istakla ključne nadležnosti CInMED-a, pri čemu je napomenula da je Institut registrovan i kao naučno-istraživačka i inovativna organizacija, a takođe je i nastavna baza fakulteta zdravstvenog usmjerenja.

„CInMED sprovodi regulatornu kontrolu tokom cijelog perioda prisustva lijeka na tržištu, odnosno prati lijek tokom njegovog životnog ciklusa. Ljekovi za humanu i veterinarsku upotrebu stavljaju se u promet tek kada eksperti CInMED-a izvrše stručnu procjenu svih faza u razvoju lijeka i, u skladu sa najvišim evropskim standardima, zauzmu stav da su kvalitetni, bezbjedni i efikasni. Nakon što je lijek stavljen u promet, kroz sistem farmakovigilance kontinuirano se prati bezbjednost ljekova i procjenjuje odnos koristi i rizika u primjeni svih ljekova u prometu. CInMED izdaje i dozvole za sprovođenje kliničkih ispitivanja ljekova, bavi se analizama potrošnje ljekova, kao i informisanjem zdravstvenih radnika i pacijenata o ljekovima. Pored toga, CInMED u skladu sa najvišim evropskim standardima procjenjuje i pravna lica koja se bave proizvodnjom i prometom ljekova i medicinskih sredstava, odnosno provjerava da li ispunjavaju uslove za obavljanje ovih djelatnosti. Imajući u vidu navedene nadležnosti, jasno je da je CInMED jedan od ključnih činilaca za stvaranje uslova koji pogoduju razvoju tržišta ljekova i medicinskih sredstava, a stabilno tržište garantuje ispunjavanje obaveze zaštite javnog zdravlja.“, naglasila je dr Mugoša.

U okviru svog obraćanja dr Mugoša se osvrnula na značaj rada CInMED-a za vrijeme pandemije COVID-19.  Posebno je istakla da je CInMED od početka pandemije COVID-19 radio u punom kapacitetu i blagovremeno izdavao sve neophodne dozvole kako bi se nesmetano obezbijedilo snabdijevanje zdravstvenog sistema ljekovima i medicinskim sredstvima koji zadovoljavaju najviše standarde kvaliteta, bezbjednosti i efikasnosti.

„Registracija vakcina, kao i izdavanje uvoznih dozvola obavljano je u najkraćem roku. Isto se odnosi i na medicinska sredstva – respiratore, testove na koronavirus, maske i sl. U saradnji sa Ministarstvom zdravlja i Institutom za javno zdravlje, CInMED je učestvovao u izradi Nacionalne strategije za uvođenje, distribuciju i primjenu COVID-19 vakcina, čiji je cilj bio da se omogući pravovremeno, jasno i transparentno uvođenje COVID-19 vakcina u nacionalni program imunizacije. CInMED je imao svoje predstavnike i u drugim savjetodavnim tijelima i multisektorskim radnim grupama za imunizaciju. Doprinos CInMED-a se takođe ogledao u praćenju najnovijih informacija o svim dešavanjima u vezi sa pandemijom COVID-19, odnosno o postupcima i toku registracije i procjene ljekova, preporukama u vezi sa ljekovima, kao i o neželjenim dejstvima i rizicima u vezi sa primjenom ljekova, o čemu je stručna i opšta javnost blagovremeno obavještavana putem portala CInMED-a i sredstava javnog informisanja. Čim su novi rizici od primjene vakcina bili prepoznati od strane regulatornih tijela Evrope na čelu sa Evropskom agencijom za ljekove, CInMED je u najkraćem roku informisao zdravstvene radnike i pacijente o svim najnovijim saznanjima o efikasnosti i bezbjednosti, putem pisama zdravstvenim radnicima koja su distribuirana u saradnji sa nosiocem dozvole za lijek, a zatim putem informacionog sistema zdravstvene zaštite, kao i portala CInMED-a na kome su dostupni Sažetak karakteristika lijeka i Uputstvo za lijek sa ažuriranim informacijama.“, konstatovala je dr Mugoša.

Uloga CInMED-a u praćenju bezbjednosti ljekova i vakcina takođe ima nemjerljiv značaj, kako u vanrednim, tako i u redovnim okolnostima. S tim u vezi, dr Mugoša je pružila uvid u statistiku i vrste neželjenih događaja vakcina koje su dostupne građanima u Crnoj Gori. U septembru 2020. godine CInMED je, u saradnji sa Uppsala Monitoring Centrom i Evropskom agencijom za ljekove, realizovao kampanju putem koje su zdravstveni radnici pozvani da prate i prijavljuju neželjena dejstva ljekova koji se koriste u terapiji COVID-19, van indikacija za koje su odobreni.

Dr Mugoša je takođe naglasila značaj novoformirane Laboratorije i govorila o njenim brojnim mogućnostima i primjeni. U tom kontekstu je naznačeno da u politici razvoja CInMED-a posebno mjesto zauzima borba protiv falsifikovanih i substandardnih ljekova, kao i unapređenje naučno-istraživačkog rada.

“U Laboratoriji se primjenjuju tehnike difrakcije i fluorescencije X zraka koje, uz najnoviju opremu dostupnu tržištu, pružaju velike mogućnosti. Pomoću ovih tehnika mogu se sprovoditi analize po prirodi vrlo različitih uzoraka, poput ljekova, suplemenata i kozmetike, hrane, bioloških uzoraka, uzoraka životne sredine, kao što su uzorci vazduha, zemlje, voda i geoloških uzoraka. Posebno bih napomenula da navedena oprema nije uobičajena za druga nacionalna regulatorna tijela, tj. druge agencije za ljekove, što predstavlja veliki iskorak u jačanju kapaciteta CInMED-a. Već postoji veliko interesovanje za usluge Laboratorije, a u trenutnoj fazi rada saradnja se ostvaruje sa institucijama poput Univerziteta Crne Gore, Centra za ekotoksikološka ispitivanja, Kliničkog centra Crne Gore, i dr. Usluge Laboratorije komercijalno su dostupne svim fizičkim i pravnim lica kojima su potrebne, a za potrebe zdravstvenih ustanova, kao i studenata i naučnih radnika cijene analiza će biti umanjene za 50%.”.

Dr Mugoša je zaključila izlaganje ukazivanjem na ključne ciljeve i planove CInMED-a u narednom periodu, koji podrazumijevaju regulatornu harmonizaciju, digitalizaciju i optimizaciju procesa, kao i uspostavljanje partnerskih odnosa sa svim učesnicima u zdravstvenom sistemu. Kao najznačajniji cilj istakla je usmjerenost ka stvaranju adekvatnih uslova kako bi farmaceutska industrija bila zainteresovana da plasira svoje proizvode na tržište Crne Gore, što bi pacijentima omogućilo veću dostupnost ljekova i medicinskih sredstava.

Uloga Instituta za ljekove i medicinska sredstva u borbi protiv falsifikovanih ljekova

M.Sc. Mira Kontić, zamjenica direktora u Institutu za ljekove i medicinska sredstva, u svom predavanju ukazala je na ozbiljnost problema falsifikovanih ljekova. Osvrnula se na značaj propisa i pratećih mehanizama zaštite, pri čemu je navela i primjere iz prakse i predočila korake koje treba preduzeti u cilju zaštite javnog zdravlja.

,,Na samom početku istakla bih poziciju Crne Gore u okviru pregovaračkog proces sa Evropskom unijom. Naime, kao što vam je poznato Crna Gora je stekla status kandidata za članstvo u EU i započela proces zatvaranja pregovaračkih poglavlja. To znači da smo u obavez da već u ovom momentu u potpunosti harmonizujemo naš pravni okvir sa propisima EU, te da obezbijedimo potrebne administrativne i tehničke kapacitete kako bi se ti standardi zaista i primjenjivali u praksi. Naša oblast ljekova i medicinskih sredstava obarđuje se u okviru Pregovaračkog poglavlja 1 – Sloboda kretanja roba, koje je prevashodno tršišno orjentisano, međutim obzirom na veliki rizik koji ovi proizvodi nose, isti se sve više posmatraju u fokusu javnog zdravlja i zaštite potrošača.“

Tema falsifikovanih ljekova je u fokusu Evropske unije (EU) u posljednih 10 godina i veliki broj izmjena direktiva, kao i nove smjernice odražavaju aktivno sprovođenje cilja borbe protiv falsifikovanih ljekova. Falsifikovani ljekovi predstavljaju ozbiljnu opasnost po javno zdravlje imajući u vidu da dovode korisnika u zabludu kako u pogledu identiteta, sledljivosti ili porijekla, tako mogu imati i nedostatke u pogledu kvaliteta. U tom kontekstu od izuzetnog značaja je Direktiva EU iz 2011. godine, koja je po prvi put uvela obavezu postojanja sigurnosnih oznaka na pakovanju lijeka, kao garancije očuvanja integriteta pakovanja lijeka i uvela identifikaciju lijeka koja potvrđuje da nije falsifikovan. Iskorak u regulisanju ove oblasti naročito predstavljaju Smjernice dobre prakse u distribuciji ljekova za humanu upotrebu, čija je svrha da upotpune cilj Smjernica dobre proizvođačke prakse u smislu očuvanja kvaliteta i integriteta lijeka od proizvođača, do apoteke, odnosno do pacijenta, krajnjeg korisnika. ,,Smjernice utvrđuju odgovarajuće alate koji pomažu veledrogerijama u obavljanju djelatnosti i sprečavanju ulaska falsifikovanih ljekova u legalni lanac snabdijevanja i obezbeđuju da su ljekovi spremni za puštanje u promet i distribuciju odgovarajućeg kvaliteta. Od velikog broje novina koje smjernice donose, naročito bih istakla izmjene koje se odnose na transport ljekova. Naime za transport se često koristi izraz ,,warehouse on wheels“ – skladište na točkovima, što jasno opisuje nivo standarda koji se primjenjuju i na transport kako bi se obezbijedilo održavanje kvaliteta i integriteta lijeka od proizvođača do apoteke“, objasnila je zamjenica direktora CInMED.

„Ilegalna prodaja ljekova predstavlja veliku prijetnju javnom zdravlju, a poseban problem predstavlja slučaj kada se falsifikovani ljekovi i medicinska sredstva nađu u legalnom lancu snabdijevanja. Stoga je neophodno da države, koristeći prednosti informacionih tehnologija, odrede uslove kako za promet na veliko, tako i za maloprodaju ljekova, a naročito kada je u pitanju tzv. ,,prodaja na daljinu“, odnosno kupovina ljekova putem interneta“, istakla Kontić.

Imajući u vidu činjenicu da je Crna Gora relativno malo i zatvoreno tržište, mala je i vjerovatnoća da se falsifikovani lijek nađe u legalnom lancu snabdijevanja. Međutim, prema riječima M.Sc. Mire Kontić, to ne umanjuje potrebu za razvijanjem i primjenjivanjem mehanizama za sprečavanje pojave falsifikovanih ljekova, koji će ovaj problem prevenirati. „Mehanizmi koji se koriste u EU, a koje će nakon pristupanja i naša zemlja biti u obavezi da primjenjuje, prije svega predstavljaju obavezu za sve distributere da obezbijede da sve aktivne supstance za proizvodnju ljekova koje se uvoze budu zaista i proizvedene u skladu sa Smjernicama dobre proizvođačke prakse za aktivne supstance. Dodatno, propisane su sigurnosne oznake kojima se obilježava svaka kutija lijeka, a koje se sastoje od jedinstvenog identifikatora (unique identifier – UI) koji se sastoji od 2-D barkoda i omogućava skeniranje podataka o lijeku, jednostavno, putem mobilnog uređaja, kako bi korisnik dobio sve informacije od značaja za upotrebu lijeka, ali i kako bi bio siguran se ne radi o falsifikovanom lijeku. Pored toga pakovanje lijeka se obilježava i dodatnom vrstom zaštite od neovlašćenog pristupa (anti-tampering device – ATD), postoji naljepnica kojom je pakovanje zapečaćeno, a čime se garantuje integritet pakovanja budući da bi, u slučaju pokušaja da se odlijepi ili uništi na bilo koji drugi način, korisnik lako uvidio da sa samim pakovanjem nešto nije u redu, odnosno da lijekom nije rukovano na propisan način.

,,Naročito bih istakla da je najveći izvor falsifikovanih ljekova prodaja putem interneta. Iz tog razloga, još jedan mehanizam zaštite javnog zdravlja jeste prodaja putem interneta isključivo od strane ovlašćenih apoteka. Naime, praksa suda EU govori da iako prodaja ljekova putem interneta ne smije biti zabranjena, države članice mogu ograničiti maloprodaju ljekova samo na ovlašćene apoteke. Stoga, u EU sve internet stranice koje se bave prodajom ljekova moraju imati jedinstveni logo, koji denim klikom upućuje korisnika na spisak apoteka ovlašćenih za bavljenje ovom vrstom djelatnosti, pa prema tome korisnik na brz i jednostavan način može da bude siguran da je u pitanju ovlašćena apoteka, odnosno da se ne radi o ilegalnom portalu“, objašnjava Kontić.

U pogledu regulative, M.Sc. Mira Kontić je takođe skrenula pažnju na važnost precizno propisane definicije falsifikovanog lijeka koja je data Direktivom EU iz 2011. godine, a koja je implementirana u pravni okvir Crne Gore. „Falsifikovani lijek​​ je lijek koji je u cilju prevare lažno prikazan s obzirom na: identitet, uključujući pakovanje i obilježavanje lijeka,​​ naziv ili sastav lijeka u pogledu bilo kojeg sastojka lijeka, uključujući pomoćne supstance i jačinu; porijeklo, uključujući proizvođača, državu proizvodnje i državu porijekla lijeka ili nosioca dozvole za lijek; sljedljivost, uključujući zapise i dokumente koji se odnose na promet lijeka. Definicija se ne odnosi na lijek sa nenamjernim nedostacima u kvalitetu (odstupanja od standarda kvaliteta lijeka) i ne dovodi u pitanje prava industrijske svojine.”

U nastavku predavanja, Kontić je kroz statistiku pržila uvid u razmjere problema falsifikovanih ljekova. „Na prvom mjestu su slučajevi falsifikovanih ljekova bez aktivne supstance (43%), zatim slučajevi lošeg kvaliteta aktivne supstance (24%), nizak sadržaj aktivne supstance (21%), pogrešna supstanca (7%) i pogrešno pakovanje (5%)“, ističe Kontić i dodaje: „Kada se radi o ljekovima koji se na globalnom nivou najčešče falsifikuju, prema posljednjim podacima međunarodne organizacije za ekonomsku saradnju i razvoj – OECD, iz 2020. godine, na prvom mjestu se nalaze antibiotici, što je i očekivano zbog velike potrošnje ove grupe ljekova. Međutim, falsifikuju se svi ljekovi, i generički i originalni. U razvijenim zemljama najviše se falsifikuju ljekovi za poboljšanje stila života, kao što su hormoni, steroidi, antihistaminici, dok su u zemljama u razvoju u prvom planu ljekovi protiv ozbiljnih bolesti, kao što su malarija, HIV i tuberkuloza. Zastupljenost falsifikovanih ljekova na globalnom tržištu u razvijenim zemljama je oko 1%, upravo zahvaljujući implementiranim mehanizmima zaštite, a naročito mogućnosti digitalizacije i elektronskog praćenja, skeniranja, jedinstvenih baza podataka i sl. Procjenjuje se da je zastupljenost falsifikovanih ljekova u našem regionu oko 10%, na globalnom tržištu zastupljenost se kreće čak do 30%, dok je u zemljama u razvoju situacija zaista zabrinjavajuća imajući u vidu podatak da zastupljenost faslifikovanih ljekova u nekim zemljama, kao što su npr. Indija i Kina, prelazi čak i 50%. To znači da je 1 od 10 ljekova u zemljama sa niskim do srednjim prihodima ili nekvalitetan ili falsifikovan.Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), više od 50% ljekova koji se prodaju preko interneta je falsifikovano, a prema podacima američke agencije za hranu i ljekove – FDA, čak preko 90%.

Mislim da nam o eskalaciji i ozbiljnosti ovog problema naročito govore podaci da je na iznos od 1.000 dolara, zarada na falsifikovanom novcu 3.300 dolara, na preprodaji heroina 20.000 dolara, na švercu cigareta oko 43.000 dolara, na pirateriji softvera do 100.000 dolara, a na falsifikovanim lekovima čak 500.000 dolara. “

Posebnu dimenziju ozbiljnosti problema daju podaci o smrtnim slučajevima. Istaknuto je da u Kini na primjer, na godišnjem nivou, od 200 do 300 hiljada ljudi izgubi život zbog falsifikovanih ljekova. Samo zbog korišćenja falsifikovanih anti-malarika, godišnje dođe do 200 hiljada smrtnih ishoda. Prema podacima Interpola, preko 200 hiljada smrtnih slučajeva u jednoj godini povezano je samo sa falsifikovanim antihistaminicima. Pored toga, naročito zabrinjavaju podaci Interpola koji nam govore da je preko 30 posto ljekova prodatih širom svijeta falsifikovano. Svjestka zdravstvena organizacia, takođe procjenjuje da oko milion ljudi svake godine izgubi život zbog falsifikovanih ljekova, a da je više od 96% internet portala ilegalno, zaključila je Kontić.

,,Sa pojavom COVID-19, očekivano došlo je do velikog broja falsifikovanih ljekova i medicinskih sredstava na tržištima širom svijeta. Naime u poslednjim operacijama Pangea zaplijenjene su falsifikovane zaštitne maske, sredstva za dezinfekciju ruku i neodobreni antivirusni ljekovi. Prva operacij sprovedena je u 90 zemalja, u vrijednost 14 miliona dolara, otkriveno je 2500 ilegalnih portala, 710 hiljada falisifikovanih ljekova, 37 hiljada medicinskih sredstava, 500 hiljada zaštitnih maski. U operaciji sprovedenoj na teritoriji Afrike zaplijenjeno je 2 milliona ljekova, 1,600 brzih COVID testova, više od 208,000 zaštitnih maski. I jedna i druga operacija trajale su samo jednu nedelju“.

,,I dok je evidentno da je obim ovog problema nemoguće precizno utvrditi, primjeri nedvosmisleno ilusrtuju da je problem falsifikovanih ljekova previliki da bi bio ignorisan. Svaka država, pojedinac i društvo u cjelosti dužni su da daju svoj doprinos i problemu falsifikovanih ljekova i medicinskih sredstava posvete maksimalnu pažnju“ – na kraju izlaganja zaključila je M.Sc. Mira Kontić.

Potrošnja ljekova u Crnoj Gori u prvoj godini pandemije

Mr pharm. spec. Lidija Čizmović, rukovoditeljka Centra za promet i bezbjednu primjenu ljekova u Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED), govorila je o pandemiji COVID-19 u Crnoj Gori sa aspekta potrošnje ljekova. Istakla je da je prikupljanje i obrada podataka o prometu i potrošnji ljekova za humanu upotrebu jedna od zakonski određenih nadležnosti CInMED, i posebno je naglasila da ova institucija već trinaest godina objavljuje izvještaje o potrošnji ljekova. U svom izlaganju je u kratkim crtama pojasnila postupak obrade podataka, a zatim predstavila izvještaj o potrošnji ljekova za 2020. godinu, kao i poređenje sa potrošnjom ljekova u godini koja je prethodila pandemiji.

,,Naši izvještaji su izraženi u definisanoj dnevnoj dozi na 1000 stanovnika na dan, kao i finansijski, te se mogu podijeliti i posebno na vanbolničku i bolničku potrošnju ljekova. Za izradu izvještaja su korišćeni podaci o prometu registrovanih veledrogerija koje su obavljale promet ljekova u Crnoj Gori u 2020. godini, kao i u 2019. godini. Metodologija koju koristimo je metodologija Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) – tzv. ATC/DDD sistem. U okviru ovog sistema svi ljekovi su svrstani po anatomsko-terapijskoj klasifikaciji lijeka. ATC sistem je sistem klasifikacije koji ljekove dijeli u grupe na osnovu organa ili sistema na koje djeluju u skladu sa svojim hemijskim, farmakološkim i terapijskim svojstvima, dok je definisana dnevna doza (DDD) tehnička, statistička jedinica mjere upotrebe lijeka, čija vrijednost predstavlja prosječnu dnevnu dozu za glavnu indikaciju primjene lijeka kod odraslih osoba. Definisanu dnevnu dozu određuje SZO i ona se ažurira jednom godišnje, obično krajem kalendarske godine s obzirom na to da određena jedinica za praćenje potrošnje ljekova predstavlja prosječnu dnevnu dozu određenog lijeka za pojedinu indikaciju, te predstavljaju promjenljive jedinice“, objasnila je Čizmović.

,,Kako se podaci o potrošnji ljekova prikupljaju po isteku prethodne kalendarske godine, podaci o potrošnji ljekova za 2021. godinu će biti dostupni tokom juna mjeseca, tako da ćemo tada zaista imati zaokruženu sliku o potrošnji ljekova u vrijeme pandemije COVID-19. Za sada raspolažemo podacima za 2020. godinu, koji se mogu smatrati relevantnim u poređenju sa prethodnom, 2019. godinom, kada nijesmo imali uslove pandemije. U 2020. godini, kao i u prethodnim godinama, najveća potrošnja je evidentirana u grupi ljekova za liječenje kardiovaskularnih oboljenja, zatim nakon njih slijedi grupa ljekova za liječenje bolesti krvi i krvotvornih organa, ljekova za liječenje alimentarnog trakta i metabolizma, ljekova za liječenje nervnog sistema i tako dalje. Kada uporedimo potrošnju ljekova u 2020. godini, godini pandemije, sa prethodnom godinom (2019), možemo zaključiti da je najveći porast zabilježen kod antiparazitnih proizvoda, insekticida i sredstava za zaštitu od insekata, čak preko 60%, a takođe je porasla potrošnja ljekova iz grupe citostatika, zatim ljekova za liječenje alimentarnog trakta i metabolizma, a onda i ljekova za liječenje krvi i krvotvornih organa“, navodi dalje Čizmović.

Mr Čizmović je pojasnila da je među antiparazitnim proizvodima i insekticidima i proizvodima za zaštitu od insekata najveća potrošnja zabilježena upravo za lijek koji je u početku bio u preporukama za liječenje COVID-19, a to je hidroksiklorokin i hlorokin. Sljedeća grupa koja bilježi porast potrošnje u toku pandemije su hormonski preparati za sistemsku primjenu, isključujući polne hormone i insuline, 9,24%. Među njima, porasla je potrošnja podgrupe kortikosteroida za sistemsku primjenu, za 15%, a tu pripadaju prednizon, hidrokortizon, deksametazon i betametazon. Takođe, bilježi se porast potrošnje grupe ljekova za liječenje krvi i krvotvornih organa, 2,38%, a tri lijeka unutar ove grupe koja su se najčešće koristila za liječenje COVID-19 su enoksaparin natrijum, acetilsalicilna kiselina i rivaroksaban. Treća grupa koja je uvijek u fokusu u posljednjih 10 godina su antiinfektivni ljekovi za sistemsku primjenu. Iako procenat porasta od 1,85 djeluje zanemarljiv, zapravo je veoma značajan i zabrinjavajuć s obzirom na to da je u 2011. godini Crna Gora bila na drugom mjestu po potrošnji antibiotika u Evropi (zemlje Evropske unije (EU) i zemlje koje nijesu članice EU). U periodu od 2012. godine preduzimane su mjere za racionalnu upotrebu antibitika i zabilježen je trend smanjenja do 2017. godine; međutim, u 2017. godini je došlo do značajnog porasta potrošnje antibiotika, da bi se taj trend rasta nastavio i u 2020. godini. Najveća potrošnja antibiotika zabilježena je u martu, novembru i decembru mjesecu, što se upravo poklapa sa najvećim pikom epidemiološke situacije, odnosno periodima sa najvećim brojem oboljelih od COVID-19 u Crnoj Gori. Ono što je zabrinjavajuće u poređenju sa drugim evropskim i zemljama iz okruženja je da je u 2020. godini došlo do smanjenja potrošnje antibiotika, dok je samo u Crnoj Gori potrošnja porasla. Antibiotik kod koga je zabilježena rekordna potrošnja je upravo azitromicin čija je potrošnja u Crnoj Gori trostruko uvećana“, navodi Čizmović.

Mr Čizmović je pružila uvid i u finansijski aspekt potrošnje ljekova: ,,Ovi podaci se odražavaju i na finansijsku potrošnju ljekova u Crnoj Gori, tako da su ljekovi čiji je porast zabilježen u definisanoj dnevnoj dozi na 1000 stanovnika na dan, a koji pripadaju antiparazitnim preparatima, zabilježili enormni porast u 2020. godini i nalaze se među prvih 10 ljekova po finansijskoj potrošnji. Zbog trenda porasta onkoloških pacijenata, kao i činjenice da su ljekovi iz grupe citostatika izuzetno visokih cijena, u prethodnim godinama uvijek su prva dva mjesta zauzimali citostatici. Međutim, u 2020. godini, u finansijskom izvještaju na drugom i na trećem mjestu su ljekovi za liječenje krvi i krvotvornih organa, i to rivaroksaban i enoksiparin natrijum. Kada govorimo o finansijskoj potrošnji ljekova, u 2020. godini je potrošnja porasla za 9% i došla do 110.081.205,00 EUR, od čega je oko 80% izdvojeno za ljekove koji su nabavljeni na teret sredstava Fonda za zdravstveno osiguranje (FZO), tako da je u 2020. godini za potrebe javnih zdravstvenih ustanova u Crnoj Gori, na osnovu podataka FZO, potrošeno 90 miliona eura, što je za 11,3% više nego u 2019. godini“, zaključila je Čizmović.

Voditi računa o klasama propisanih antibiotika

U odnosu na stanje iz 2000. godine, 2015. Potrošnja antibiotika porasla je za 15%, a smatra se da će do 2030. porasti i za 300%.

Prof. dr Milica Bajčetić, klinički farmakolog sa Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu i nacionalni korespodent SZO za potrošnju antibiotika i rezistenciju, učešćem na Postkovid simpozijumu prezentovala je sistem racionalizacije upotrebe antibiotika u postkovid eri. — Antibiotici su najčešće propisivani ljekovi svuda u svijetu, a 80% antibiotika  se propiše u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te su oni i najveći promoteri rezistencije  — kazala je ona. Crna Gora se, po podacima mreže za praćenje potrošnje antibiotika (AMC mreža) SZO, nalazi među vodećim zemljama kada je u pitanju neracionalna upotreba antibiotika, a Srbija je zahvaljujući Kampanji za racionalnu upotrebu antibiotika  u  2018. uspjela da smanji potrošnju za 37,8% u odnosu na 2015. godinu.

Značajan negativni uticaj na regulaciju potrošnje antibiotika nastao je u kovid eri. Komplikacije u vezi s terapijom kovida prevaziđene su početkom te jeseni, kada se pokazalo da antibiotici nemaju nikakvo značajnije dejstvo ni na preživljavanje, ni na liječenje oboljelih od kovida. Pozivajući se na rezultate meta analiza objavljenih studija u svetu,  autora Langfort BJ i saradnika objavljene 2021. u časopisu Clinical microbiology and infection, dr Bajčetić je navela da je prevalenca propisanih  antibiotika kod pacijenata  sa potvrđenim kovid-19 u svijetu iznosila 74,6%. Najniža prevalenca propisanih antibiotika bila je u  Evropi i iznosila je 63,1, u Sjevernoj Americi 64,8, Kini 76,2, a najviša u Aziji (bez Kine) 87,5. Najviše antibiotika dobijali su pacijenti na respiratorima. Prevalenca bakterijskih infekcija u ovoj populaciji iznosila je svega 8%, a prevalence propisanih antibiotika u prosjeku čak 75%, što ukazuje na nepotrebnu upotrebu antibiotika kod pacijenata sa kovid19.

Istraživanje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u  Srbiji je pokazalo je da je na samom početku pandemije zbog lokdauna došlo do pada upotrebe antibiotika za 8%, da bi u 2021. došlo do povećanja za 28%. — Povećanje potrošnje nije toliko zabrinjavajuće s obzirom da je ona i dalje značajno niža u odnosu na 2015. Medjutim, zabrinjava činjenica da antibiotici koji čine 75% potrošnje su ljekovi koji ne pripadaju grupi prvoj izbora — kaže dr Bajčetić. Glavni dio problema nastao je kada su tradicionalne polusintetske peniciline i prirodne peniciline zamijenili ljekovi drugog izbora kao što su azitromicin, levofloksacin, a najviše zabrinjava upotreba cefiksima, koji je lijek iz treće generacije cefalosporinskih antibiotika.

Azitromicin je, kako navodi dr Bajčetić, bio lijek koji je imao posebno čestu upotrebu tokom pandemije. To je bio slučaj sa većinom evropskih zemalja, osim u Rusiji i Kazahstanu. Potrošnja azitromicina porasla je početkom kovid perioda čak za 5 puta. Tokom 2021. cefiksim je  došao na prvo mjesto, čak 70% se povećala potrošnja. Upotreba levofloksacina porasla je za oko 66%, a azitromicina za preko 60%. Upotreba ovih antibiotika,  koji su pod nadzorom po klasifikaciji SZO značajno će uticati na razvoj rezistencije.

Prema preporukama SZO, 60% antibiotika treba da bude propisano iz prve linije ljekova, 35% iz grupe ljekova pod nadzorom i 5% rezervnih antibiotika. U Srbiji i Crnoj Gori taj odnos iznosi otprilike 50:50. Međutim, sa dolaskom  pandemije on je značajno narušen u većini evropskih država pa i u u Srbiji, i sad iznosi 70:30, pri čemu je 70% ljekova pod nadzorom.

Zahvaljujući kovidu u Srbiji je u 2021. indeks upotrebe amoksicilina pao za čak 53%, što je marker neracionalne upotrebe antibiotika. Najviše antibioka propisano je za akutne respiratorne i urinarne infekcije a svega 0.3% za dojagnozu kovid19.  Čak 62%, po podacima dr Bajčetić, bio je udio doksiciklina u liječenju kovid19, zatim baktrima 10%, amoksicilina 9%, levofloksacina svega 3%, azitromicina 4% od ukupno propisanih ljekova . U postkovid dijagnozi doksiciklin je na prvom mjestu. — Problem je što je tokom  kovida zabilježena opet neracionalna upotreba antibiotika u terpiji akutnih respiratornih infekcija čiji su uzročnici u 90% slučajeva virusi i gdje se ne preporučuje upotreba antibiotika. Ovo se može  objasniti samo strahom jer racionalnog drugog objašnjenja nema   — upozorava dr Bajčetić. U Srbiji je 20% antibiotika propisano za liječenje akutnog faringitisa, 16% za akutni sinusitis ili akutni cistitis. Ovakav trend je zabilježen u svim zemljama AMC mreže SZO tokom pandemije. U bolničkoj praksi drastično je porasla primjena fluorohinolona, a upotreba levofloksacina porasla je čak za 300% tokom pandemije.

Sve više pacijenata javlja se, kako svjedoči dr Bajčetić, sa neželjenim dejstvima upotrebe fluorohinolona, prije svega oštećenjima tetiva i hrskavica, kardiovasularnim komplikacijama, a u posljednje vrijeme sve je više slučajeva manične psihoze koja se javlja kao neželjena posljedica  upotrebe ciprofloksacina. Osim mogućnosti narušavanja mikrobioma, trebalo bi, kako je navedeno, naglasiti da svaka neracionalna upotreba antibiotika može biti okidač za  autoimuna oboljenja. Američki koledž za reumatologiju upozorava da svaki antibiotik koji se propiše djetetu do 1. godine života predstavlja  ogroman rizik za razvoj juvenilnog artritisa. Pojava dijabetesa tipa 1 kod djece dovodi se, takođe, u vezu sa prekomjernom upotrebom amoksicilina. — Najviše nas zabrinjavaju sekundarne infekcije koje su posljedica prekomjerne upotrebe antibiotika. U cijelom regionu postoji ozbiljan problem sa liječenjem pseudomembranoznog kolitisa uzrokovanog bakterijom klostridija, koji je čest uzrok smrti kod starijih i imunokompromitivanih pacijenata  — kaže dr Bajčetić. Može se reći, tvrdi ona, da je tokom kovida više ljudi umrlo od infekcija uzrokovanih multirezistentnim bakterijskim uzročnicima nego od samog kovida, a jedan od razloga je neracionalna upotreba antibiotika i prekomjerna upotreba imunosupresivnih ljekova.

Dr Bajčetić je navela podatke iz  studije objaveljene u časopisu  Lancet 2019. da je   procijenjeno da je tokom samo te godine od infekcija izazvanih  uzročnicima  otpornih na  anatibiotike tj. antimikrobne rezistencije (AMR) u svijetu direktno umrlo  1,2 miliona ljudi, a da se oko 5 miliona smrtnih ishoda dovodi u vezu sa AMR-om. To je ukupno oko 6 miliona preminulih od AMRa a što je u nivou broja preminulih od covid19 za 2 godine pandemije.   Ovdje se u stvari radi o jednoj “tihoj pandemiji” na koju stručnjaci ukazuju od samog početka kovida i zaista bi, kako ona dalje kaže, trebalo pod hitno preduzeti mjere da se u potpunosti racionalizuje potrošnja antibiotika. Ali ne samo potrošnja, nego i poštovanje smjernica za upotrebu prvog izbora ljekova prema klasifikaciji SZO, koja mora da se poveća na 60% a smanji upotreba ljekova pod nadzoroma na 35%. U cijelom regionu je, po mišljenju dr Bajčetić, neophodno sprovesti preporučeni opseg za upotrebu antibiotika  od strane Evropskog nadzora za praćenje potrošnje antibiotika i rezistenciju: za liječenje akutnih respiratornih infekcija i  akutnog cistitisa na 30% u  populaciji ukupno oboljelih, i udeo fluorohinolona na  5% . Ovakve mjere bi značajno smanjile rezistenciju na postojeće antibiotike i letalne ishode koji su posljednjih godina u trendu rasta.

Verica Pantelić