Novi koncepti sistemske terapije kancera

0
416

U svijetu postoji značajan porast oboljevanja od kancera različitih lokalizacija. Može se konstatovati da je to signifikantnije u zemljama u razvoju kakva je Crna Gora. Nekada je hirurgija bila jedina opcija liječenja kancera. Otkrivanjem da rendgen zraci uništavaju tumorske ćelije, ovaj vid liječenja je postao sve zastupljeniji u okviru nove soisticirane opreme za zračenje. Hemioterapija predstavlja najmlađu granu terapijskih modaliteta koji su specifični za liječenje karcinoma. Pacijentima su poznati neželjeni efekti ovih terapija, pa oni ponekad odbijaju da je prihvate čak i ako im se objasne svi pozitivni efekti liječenja. U prvoj deceniji 21. vijeka otkrivene su i počele su da se primjenjuju tzv. ciljane terapije koje imaju izuzetnu eikasnost, sa minimal­nim neželjenim efektima.

Jedan od ciljeva zdravstvene politike svakog društva današnjice jeste smanjenje kancerskog mortaliteta. Smanjenjem nekih loših navika koje su veoma štetne, možemo uticati na kancerski mortalitet. Prije svega, u dokumentu objavljenom od Nacionalnog kancer instituta u SAD-u misli se na pušenje. Ono može da utiče na redukciju smrtnosti od 8 do 16%. Promjenama u ishrani možemo da utičemo za oko 8 % ( redukcijom unosa životinjskih masnoća 25% i povećanjem unosa biljnih vlakana za 50%). Ranom detekcijom putem skrining programa može da se doprinese za oko 3%. Najveći doprinos ipak može da ima adekvatna primjena medicinskih znanja i to od 10 do 26 %.

Koji su to budući trendovi u zdravstvenoj zaštiti u svijetu ? R. N. Batler iz Nacionalnog instituta u Betezdi smatra da će u budućnosti postojati sve dostupnija i sveobuhvatnija zdravstvena zaštita. On smatra da će se penzionisanje pomjerati u sve starije doba života, i poslije sedamdesete godine života. Svijet će zbog preuzimanja sve više obaveza i posla biti svijet žena, odnosno manje svijet muškaraca, te će žene biti više izložene faktorima rizika. Smatra se da će porasti kvalitet života u cijelom svetu. Moleku­larna genetika i znanje iz oblasti onkologije počeće da dominiraju i biće veoma značajni u samom odlučivanju tretmana i prognozi pacijenata sa malignim oboljenjima.

Postoje različiti ciljevi liječenja pacijenata sa kancerom. S jedne strane, cilj je potpuno izlječenje kod nekih bolesnika, a kod drugih, produžavanje života. Potrebno je liječenjem produžiti vrijeme do progresije bolesti, pa time smanjiti simptome izazvane kancerom. Veoma značajan cilj kod svakog bolesnika jeste održavanje kvaliteta života. Danas više ne liječimo sve bolesnike jednim protokolom, kao nekada, već je liječenje individualno, za svakog bolesnika različito i posebno prilagođeno. Sve je manje zastupljen metod da se protokoli primjenjuju kod svih bolesnika, praktično svaki pacijent ima svoj tumor i tako se i tretira.

Postoje mnogi faktori koji utiču na odlučivanje: potrebno je veliko znanje da bi se primi­jenili određeni lijekovi i protokoli, a povjerenje između pacijenta i ljekara krucijalni je momenat u procesu terapije.

Pri odlučivanju za lijek ili protokol vodimo se unutrašnjim i spoljašnjim faktorima. Na neke ne možemo da utičemo, kao što su starost, visina, pol, struktura tijela, i od njih zavisi koju ćemo terapiju da primijenimo, dok su spoljašnji faktori: navike u ishrani, pušenje, ekonomski status itd. Da bi određena supstanca postala lijek protiv kancera potrebno je da prođe faze kliničkog ispitivanja koje su dugotrajne. U prvoj fazi određuje se doza i toksičnost same supstance, ali je mali broj centara u Evropi koji se bave ovom fazom ispitivanja. U njoj učestvuju dobrovoljci ili pacijenti koji nemaju više terapijskih opcija ili su ih već iskoristili. Druga faza u kliničkom ispitivanju veoma je značajna jer se njome procjenjuje odgovor tumora na određenu supstancu i efekte uz dodatak drugih lijekova. U fazi 3 upoređuje se eikasnost u odnosu na standardnu terapiju koja se do tada primjenjivala. Faza 4 je faza u kojoj pratimo efekte lijekova i prije svega dodatne neželjene efekte koji nastaju nakon dugotrajne primjene na velikom broju pacijenata.

Izuzetno je veliko ulaganje u kliničko ispiti­vanje lijekova, dok je mali broj antikancerskih supstanci koje na kraju dajemo kao lijek protiv raka. Od deset ispitivanih supstanci, sedam ne napravi nikakav benefit, to jest, ne vrati ni uložena sredstava u razvoj i istraživanje. Od desetak supstanci obično samo jedna napravi značajan efekat na tržištu. U svaku supstancu koja prolazi kroz klinička ispiti­vanja uloži se oko milijardu dolara i deset godina istraživanja.

U kliničko istraživanje u onkologiji ubraja se i pretklinička faza, obrada podataka i zakonska regulativa. Do nedavno su ove faze trajale i duže od deset godina. Neke faze možemo danas skratiti, kao što je pretklinička faza, tako da je sada potrebno manje vremena da jedan lijek prođe kroz kompletne testove. Trend je da će uskoro taj proces trajati manje od šest godina i da će se praktično smanjiti troškovi, a da će se, istovremeno, efikasni lijekovi što prije upotrebljavati.

Primjenom klasične hemioterapije mi unaprijed ne možemo da znamo da li je ona odgovarajuća za konkretnog pacijenta i da li on odgovara na terapiju. Zbog toga može da dođe do nepotrebne toksičnosti određenog bolesnika, čime odlažemo efektivnu terapiju. Prije nego što primi­jenimo lijekove moramo da znamo da li su oni efikasni i, ako jesu, na koji način. Mi poslije tolikih godina davanja hemioterapije još uvijek do kraja ne poznajemo parametre predikcije i efikasnosti. Pitanje rezistencije na antikancerske lijekove takođe je pitanje budućih ispitivanja.

Sadašnji trendovi u onkologiji su da se pređe sa aktivnog (hemioterapija) na preventivno djelo­vanje (skrining). Veoma su značajna ispitivanja genoma koja nam mogu ukazati na prognozu i agresivnost bolesti ali i na adekvatnu terapiju za svakog posebnog bolesnika. Trend je da se neselek­tivni tretmani zamijene ciljanim terapijama. Ove terapije imaju veoma značajnu efikasnost, dok su neželjeni efekti predvidivi i mogu se liječiti. Kancer više neće biti akutna bolest, kao što je nekada bio, već će da pređe u hroničnu bolest. Sada se sve veći broj terapija prevodi sa intravenskog načina primjene u tabletarni oblik. To je povoljnije za pacijente jer mogu da uzimaju lijekove kod kuće a dolaze na kontrole kod onkologa. Ovakav trend će da smanji potrebu za intravenskim hemioterapijama zbog kojih bolesnici čekaju u dnevnim bolnicama koje su uska grla svih onkoloških ustanova. Sa terapijama koje su imale mnogo neželjenih efekata idemo ka onima koje imaju sve manje neželjenih efekata. Hemioterapija dovodi do imunosupresije koja je veoma opasna za bolesnika, pa se sada ustanovljavaju protokoli koji vode računa i o ovom efektu.

Kontinuirana edukacija kadrova jedna je od značajnijih potreba u savremenoj onkologiji. Sve veći broj supstanci i lijekova koji se koriste u tretmanu bolesnika, te kombinacija sa drugim specifčnim terapijama zahtijevaju stalno inoviranje znanja. Jedan od vidova edukacije su i naučni skupovi, kao što je bio međunarodni sastanak Onkologija – od duge tradicije do revolucije terapi­jskih modaliteta, održan 12.7.2010, na dan otvaranja nove Klinike za onkologiju i radioterapiju. Značajni strani i domaći stručnjaci iz oblasti predstavili su onkologiju, nove trendove, kako u sistemskim, tako i u radioterapijskim modalitetima liječenja.

 

Piše: prof. dr Vladimir Todorović,

Direktor Klinike za onkologiju i radioterapiju Kliničkog centra Crne Gore